童 俊 李軍華 熊桂芝

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)在老年群體中具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率的特點(diǎn)[1]。發(fā)達(dá)國(guó)家因CAP住院的患者中近半數(shù)為老年人群[2]。中國(guó)CAP的年齡構(gòu)成中約28.7%為老年人[3]。老年群體機(jī)體反應(yīng)力低下,多具衰弱、高齡、共病的特點(diǎn),呼吸道局部生理功能降低,肺部感染后肺功能減弱,痰液生成增多且清除困難,甚至危及患者全身各個(gè)系統(tǒng)功能,重者遷延反復(fù),延長(zhǎng)住院時(shí)間,威脅患者生命[4]。全球疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示,住院CAP患者病死率隨年齡而穩(wěn)步增長(zhǎng),其不良預(yù)后與患者疾病特征密切相關(guān)[5]?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》記載:“痰不出則傷肺,傷肺則死”。因此,有效的排痰管理對(duì)修復(fù)肺損傷、暢通呼吸道有重要意義。中醫(yī)認(rèn)為,邪實(shí)正虛貫穿于此病程,以肺脾氣虛、氣陰兩虛為本,痰熱、痰濁為標(biāo)[6]。目前,國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用的排痰之法雖有一定成效,但僅針對(duì)咳痰這一癥狀,沒(méi)有關(guān)注肺痰發(fā)生原因,將中醫(yī)理念融入排痰護(hù)理的研究較少見(jiàn)。本研究構(gòu)建并實(shí)施了中西醫(yī)結(jié)合排痰法,取得了明顯的成效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究選取2021年9月—2022年11月入住巴中市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的老年CAP患者84例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,各42例。整個(gè)研究過(guò)程無(wú)脫落病例。試驗(yàn)組:男性24例,女性18例;年齡(73.21±4.73)歲;受教育水平中初中及以下29例,高中或中專9例,大專及以上4例;有肺部基礎(chǔ)疾病者34例,無(wú)肺部基礎(chǔ)疾病者8例;抗生素使用種類中,0～1種25例,2種17例。對(duì)照組:男性28例,女性14例;年齡(73.78±5.15)歲;受教育水平中初中及以下26例,高中或中專11例,大專及以上5例;有肺部基礎(chǔ)疾病者32例,無(wú)肺部基礎(chǔ)疾病者10例;抗生素使用種類中,0～1種23例,2種19例。2組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥65歲;②符合相關(guān)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[6,7],診斷為老年CAP,且為痰濕阻肺兼肺脾氣虛;③咳嗽、咳痰困難,肺部聽(tīng)診聞及濕啰音,能耐受穴位推拿手法操作;④有較好的語(yǔ)言溝通和理解能力;⑤自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重心血管疾病、惡性腫瘤、咯血、未經(jīng)引流的氣胸、支氣管哮喘、近期有胸背部手術(shù)者;②有感覺(jué)障礙、嚴(yán)重神經(jīng)病變以及血液和出血性疾病者;③伴有皮膚病、皮膚菲薄以及推拿部位皮膚破損者;④急性脊柱損傷、肋骨骨折、有病理性骨折病史者;⑤有意識(shí)、精神、認(rèn)知功能等方面的障礙而無(wú)法配合者;⑥近1周內(nèi)有接受其他穴位治療或其他臨床試驗(yàn)者。

1.3 方法

1.3.1 成立研究小組研究小組包括護(hù)理研究生1名、呼吸?？谱o(hù)士4名、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生2名,中醫(yī)科醫(yī)生2名,均具有肺部康復(fù)、中醫(yī)康復(fù)及科研經(jīng)驗(yàn)。

1.3.2 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)背部叩擊排痰護(hù)理,操作方法以《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》[8]為準(zhǔn)。手法要點(diǎn):拇指緊靠食指,手背隆起,手指并攏彎曲,手掌中空,形成叩擊環(huán),借助腕力作用于實(shí)施部位,頻率40～50次/min,每次10 min。

1.3.3 試驗(yàn)組實(shí)施背俞穴彈撥法聯(lián)合背部叩擊排痰護(hù)理?；颊呷∈孢m體位,充分暴露推拿部位。研究者遵循從左往右、由上而下的推拿原則,基于循膀胱經(jīng)彈撥法的操作要領(lǐng)[9],沿患者腰背部?jī)蓚?cè)膀胱經(jīng),自上而下實(shí)施輕柔循經(jīng)彈撥法,頻率80次/min。后于左右兩側(cè)肺俞(背部第三胸椎棘突下,旁開(kāi)1.5寸)、脾俞(背部第十一胸椎棘突下,旁開(kāi)1.5寸)、腎俞(背部第二腰椎棘突旁開(kāi)1.5寸)處實(shí)施穴位彈撥法。彈撥法以拇指為著力點(diǎn),但以拇指端用力,操作時(shí)將拇指指端用較強(qiáng)的壓力縱向抵緊穴位,或者插入肌間隙,再以拇指進(jìn)行主動(dòng)用力,橫行撥動(dòng)穴位或肌纖維,深重彈撥穴位,60次/min,3 min/穴,以局部皮膚紅潤(rùn)發(fā)熱為度。彈撥法每日實(shí)施2次,于15∶00～17∶00、21∶00～23∶00 2個(gè)時(shí)段進(jìn)行,持續(xù)7 d。彈撥法后實(shí)施背部叩擊排痰護(hù)理。操作前均做好患者溝通解釋,過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)皮膚紅腫、疼痛等不適,并加強(qiáng)后續(xù)監(jiān)測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo)①排痰有效率:干預(yù)結(jié)束后評(píng)價(jià)排痰療效(顯效、有效和無(wú)效)[10]。顯效:患者排痰效果顯著,肺部啰音消失,肺部分泌物明顯減少;有效:患者排痰效果好,聽(tīng)診肺部啰音減少,肺部分泌物減少;無(wú)效:排痰效果差,聽(tīng)診肺部啰音增多,肺部分泌物增加?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2):比較干預(yù)前、后2組患者SpO2。研究者在患者靜息狀態(tài)下,連續(xù)監(jiān)測(cè)3次后取數(shù)值平均值。③住院時(shí)長(zhǎng):由研究者記錄患者住院天數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2組干預(yù)前基線比較,計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn);2組干預(yù)后排痰效果用秩和檢驗(yàn),SpO2、出院時(shí)間用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 排痰總有效率干預(yù)結(jié)束后,試驗(yàn)組排痰總有效率優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者排痰總有效率比較 (例,%)

2.2 SpO2干預(yù)前,2組患者SpO2水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)結(jié)束后,試驗(yàn)組SpO2水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者SpO2水平比較

2.3 住院天數(shù)試驗(yàn)組平均住院天數(shù)(10.18±1.09)d,對(duì)照組住院天數(shù)(12.97±1.01)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

隨年齡增長(zhǎng),肺部生理功能逐漸減退,老年患者多會(huì)出現(xiàn)咳嗽無(wú)力,呼吸道局部免疫、清除功能降低,使排痰困難在老年CAP患者中頻發(fā),若不能及時(shí)有效解決,會(huì)致疾病遷延,甚至進(jìn)行性加重,直接影響疾病治療及預(yù)后,嚴(yán)重影響老年CAP患者生命質(zhì)量與安全。老年CAP患者往往多病共存,對(duì)部分排痰手法耐受能力下降,排痰效果不佳。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“衰老正虛、宿疾積損”為此病發(fā)病基礎(chǔ)。年老體虛者,臟腑俱衰,體內(nèi)積生痰濕、瘀血,肺衛(wèi)受邪而致痰濁阻肺。痰瘀屬此病之標(biāo),肺脾腎水液代謝功能失調(diào)為中虛之本,尤以肺脾虛損最為多見(jiàn)[6],故本研究對(duì)象為老年CAP最常見(jiàn)類型之一痰濕阻肺兼肺脾氣虛型,治療當(dāng)以強(qiáng)肺脾之本,去痰瘀之標(biāo),則邪去而病安?！短屏洹份d:“凡人臟腑肢節(jié)積而疾生……宜導(dǎo)而宣之,使外邪不入,內(nèi)疾不留”。

彈撥法屬內(nèi)科推拿手法,對(duì)機(jī)體功能有良性調(diào)節(jié)作用[9,11],該療法首重氣血,操作可力透肌層,作用于氣血層,疏經(jīng)通絡(luò),滋養(yǎng)氣血,以調(diào)和臟腑功能。本次操作部位為兩側(cè)膀胱經(jīng)上背俞穴,“俞在背為陽(yáng)”“陰(臟)病行陽(yáng)”,俞穴是臟腑經(jīng)絡(luò)氣血輸注、溝通體表與臟腑聯(lián)系的點(diǎn)區(qū)部位,主治臟腑病。故彈撥兩側(cè)肺、脾、腎之背俞穴,能促進(jìn)多臟腑間陰陽(yáng)平衡。本研究所取穴位中,肺俞主治咳嗽、氣喘,局部穴位刺激可增強(qiáng)呼吸功能,促進(jìn)氣道炎性物質(zhì)吸收;脾俞具利濕健脾之效,常用于痰濁偏盛、痰濕內(nèi)阻者;腎俞內(nèi)應(yīng)腎臟,屬腎氣傳輸要穴,用于腎氣虧虛,調(diào)節(jié)水液代謝。膀胱經(jīng)經(jīng)脈循行較長(zhǎng),與人體各部分功能具有廣泛聯(lián)系,其旁分布了臟腑及神經(jīng)調(diào)節(jié)區(qū)域,手法刺激可激發(fā)交感神經(jīng)調(diào)節(jié)功能,減少副交感神經(jīng)興奮所介導(dǎo)的呼吸道局部痰液分泌[12],同時(shí)排痰手法的實(shí)施可以產(chǎn)生小頻震動(dòng),促進(jìn)痰液脫落與排出。在手法實(shí)施中,本研究遵循“逢時(shí)循經(jīng)開(kāi)穴”理論,發(fā)揮臟腑經(jīng)絡(luò)氣血循行的時(shí)間特異性,依據(jù)“脾為生痰之源,肺為儲(chǔ)痰之器”,于患者臟腑子午流注衰時(shí)進(jìn)行手法干預(yù),可以活躍肺脾功能,改變生痰和貯痰的致病來(lái)源,提升排痰能力。

因此,本研究是以患者為中心,應(yīng)用中醫(yī)整體觀念,基于中醫(yī)臟腑、經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)而提出的中醫(yī)排痰方法,綜合考量患者生理特點(diǎn)及本虛標(biāo)實(shí)的病理現(xiàn)狀,全面優(yōu)化了排痰實(shí)施的手法、部位、時(shí)間等關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程。在實(shí)施過(guò)程中聯(lián)合背部叩擊,構(gòu)建了科學(xué)的中西醫(yī)結(jié)合排痰護(hù)理方法,可彌補(bǔ)現(xiàn)有排痰方法的不足,改善老年CAP患者排痰困境。因此,本研究干預(yù)結(jié)束后,試驗(yàn)組患者排痰療效優(yōu)于對(duì)照組,且由于患者肺部排痰的情況有效改善,試驗(yàn)組患者SpO2水平較干預(yù)前明顯提升,且優(yōu)于對(duì)照組。此外,本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患者住院時(shí)長(zhǎng)較對(duì)照組明顯縮短。分析其原因?yàn)榉尾扛腥臼荂AP主要臨床病機(jī)特點(diǎn),痰液清除狀況與氣道感染管理密切相關(guān),是肺部康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究依據(jù)老年CAP患者特點(diǎn),創(chuàng)新了排痰方法,轉(zhuǎn)變了以往排痰管理模式,有利于發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合排痰優(yōu)勢(shì),整個(gè)實(shí)施過(guò)程試驗(yàn)組患者排痰有效情況與SpO2改善狀況明顯優(yōu)于對(duì)照組,利于提升患者出院準(zhǔn)備度[13],縮短患者住院時(shí)間。

綜上所述,背俞穴彈撥法聯(lián)合背部叩擊排痰護(hù)理對(duì)于生痰、排痰環(huán)節(jié)均有正向優(yōu)化之功,對(duì)于提升患者排痰效果及血氧飽和度,縮短住院時(shí)間均有重要意義。該方法簡(jiǎn)單方便,經(jīng)濟(jì)安全,可操作性強(qiáng),易于臨床推廣。