駱鑫晨 游 榮 劉梓冰 李光輝 段建輝△

激素性股骨頭壞死(Steroid-induced osteonecrosis of the femoral head,SONFH)是一種因類固醇類等激素藥物廣泛使用導致股骨頭血運破壞,繼而發(fā)生股骨頭塌陷甚至壞死的高致殘性骨病。最新國內(nèi)流行病學研究發(fā)現(xiàn),股骨頭壞死患者人數(shù)每年增加約有20萬例,且呈遞增的趨勢,其中SONFH患者人數(shù)占比超過總數(shù)四分之一,超過創(chuàng)傷、酒精等誘發(fā)因素成為股骨頭壞死的最常見類型[1]。西醫(yī)針對SONFH的治療尚未形成方案共識,往往采用骨髓減壓、截骨術(shù)等手術(shù)方式改善患者髖關(guān)節(jié)活動功能和疼痛的癥狀[2]。但高額的手術(shù)費用和手術(shù)風險是避不開的問題,中青年患者更需要考慮保持良好的髖關(guān)節(jié)活動功能,術(shù)后置入假體也需考慮使用年限和翻修成本[3],因此尋求更加安全有效的保髖治療方法是國際上防治SONFH疾患的研究重點。中醫(yī)藥治療股骨頭壞死因方法簡單、不良作用較少,被患者普遍接受[4]。且中醫(yī)藥治療SONFH療效確切[5,6]。孫寶霞等[7]研究發(fā)現(xiàn),SONFH就診患者多數(shù)伴隨腰膝酸軟、下肢乏力等癥狀,屬肝腎虧虛型,當以“滋補肝腎、強筋骨、活血化瘀止痛”為主?；诖?本研究選取湖南中醫(yī)藥大學附屬常德醫(yī)院2021年12月—2023年6月收治肝腎虧虛型SONFH患者90例,觀察分析獨活寄生湯臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年12月—2023年6月湖南中醫(yī)藥大學附屬常德醫(yī)院收治的肝腎虧虛型SONFH患者90例,研究過程中結(jié)果搜集及分析人員對分組情況不知情,按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組,各45例。其中9例患者中途退出治療(治療組5例,對照組4例)。最終合計81例受試者接受治療后納入統(tǒng)計分析。治療組中,男性24例,女性16例;年齡18～60歲,平均(34.08±2.39)歲;平均病程(3.05±1.32)年。對照組中,男性22例,女性19例;年齡18～60歲,平均(33.22±2.91)歲;平均病程(3±1.38)年。通過對比,2組患者資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷標準依據(jù)《中國成人股骨頭壞死臨床診療指南(2020)》[8]。中醫(yī)診斷標準依據(jù)《股骨頭壞死中醫(yī)辨證標準( 2019 年版)》[9]中肝腎虧虛型。主癥見:髖部疼痛,下肢畏寒、下肢僵硬,行走無力。次癥見:腰膝酸軟、下肢疲軟無力、頭暈或健忘、舌淡苔白、脈沉而無力。具備主癥2項與次癥1項,或主癥1項與次癥2項者均可診斷為肝腎虧虛型。

1.3 納入標準①符合中西醫(yī)診斷標準;②符合《中國成人股骨頭壞死臨床診療指南(2020)》[8]中ARCO的I、II、ⅢA期;③既往有長期應用激素或激素異常病史;④年齡18～60歲;⑤簽署知情同意書;⑥未接受其他藥物治療。

1.4 排除標準①先天性骨發(fā)育不良、股骨頭壞死原因為骨結(jié)核、腫瘤等病理性骨折相關(guān)骨病;②合并有嚴重心、肝、腎、胃、腸等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病;③妊娠或哺乳期婦女;④不能配合研究。脫落標準:隨訪中斷、未規(guī)定用藥、依從性差、中途不適、主動退出者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法治療組:獨活寄生湯治療,藥物組成:獨活9 g,槲寄生10 g,防風10 g,秦艽10 g,肉桂6 g,細辛6 g,熟地黃10 g,白芍10 g,當歸10 g,川芎6 g,鹽杜仲10 g,川牛膝10 g,白參10 g,茯苓10 g,甘草6 g。每天1劑,采用煎藥機代煎,水煎煮至300 ml,分2次早晚口服,上述中藥飲片及制劑均由湖南中醫(yī)藥大學附屬常德醫(yī)院中藥房提供。對照組:口服仙靈骨葆膠囊[國藥集團同濟堂(貴州)制藥有限公司,國藥準字Z20025337,0.5 g]1.5 g/次,2次/d,餐后服用。

2組患者均須遵循醫(yī)囑避免負重、忌煙酒,療程均為3個月。

1.5.2 觀察指標VAS評分及髖關(guān)節(jié)功能量表(Hsrris)評分,Hsrris評分包括患肢疼痛、患肢屈伸度、運動功能、行走功能等評估[10];健康調(diào)查簡表SF-36,包括生理機能和職能、軀體疼痛、總體健康狀況及活力、社會職能、情感職能和精神健康8個維度[11],軀體健康總測量(PCS)評分包括前4個維度,心理健康總測量(MCS)評分包括后4個維度,PCS和MCS的分數(shù)為其中4個維度分數(shù)的均值,2組評分分值越高代表生活質(zhì)量越好。

1.5.3 療效判定標準參照《中國成人股骨頭壞死臨床診療指南(2020)》[8],治愈:髖關(guān)節(jié)無疼痛,關(guān)節(jié)活動度正常,無跛行;顯效:髖關(guān)節(jié)處疼痛較初明顯緩解,關(guān)節(jié)活動尚可;無效:疼痛始終無改善。總有效率=治愈率+顯效率。

2 結(jié)果

2.1 總有效率治療后,治療組總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者療效比較 (例,%)

2.2 VAS及Harris評分治療前,2組患者VAS、Harris評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,治療組VAS評分低于對照組,Harris評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者VAS及Harris評分比較 (分,

2.3 SF-36評分治療前,2組患者SF-36評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,治療組評分明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),同時2組組內(nèi)治療前后對比,SF-36評分的PCS和MCS評分也均增高,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者SF-36評分比較 (分,

3 討論

股骨頭壞死主要是因外傷、激素、酗酒等導致股骨頭局部血運受破壞后出現(xiàn)股骨頭處壞死、骨小梁斷裂乃至塌陷。股骨頭解剖特點導致股骨頭本身供養(yǎng)血管較少,不易形成側(cè)支循環(huán),血流動力學平衡易被打破。

長期激素使用會使骨微血管內(nèi)皮細胞(BMECS)破壞,血液黏稠度增加,血小板聚集,微血栓形成,血管微循環(huán)障礙,成骨細胞缺氧及營養(yǎng)障礙,成骨與破骨平衡打破而導致股骨頭壞死[12]。其病程較緩慢,以間歇性或持續(xù)性的疼痛為主,往往運動后加重,疼痛多在腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)或臀部,有時還會帶有麻木感。髖關(guān)節(jié)活動受限主要表現(xiàn)為屈伸不利,外展外旋受限,下蹲困難、間歇性跛行等[13]。

胡智星等[14]從“病-證-癥”三者結(jié)合角度研究認為“痰、虛”對應SONFH患者病程不同階段的特異性代表證素,“瘀”貫穿始終,肝腎虧虛型被認為是SONFH中、晚期的病程階段。SONFH患者早期往往處于“靜默髖”狀態(tài)而延誤診療,患者因疼痛而就診時往往伴隨著腰膝酸軟、下肢行走乏力等癥狀[15]。中醫(yī)辨證認為其以肝腎虧虛為本,氣血瘀滯為標,當離經(jīng)之血即瘀血瘀滯于經(jīng)脈或是關(guān)節(jié)及組織間隙內(nèi)時,會影響局部血運導致瘀血再生,腎精不足而不能化生氣血,氣虛無力推動血液循環(huán),血行遲滯,同樣氣滯血不行,筋骨失養(yǎng),脈絡瘀阻、不通則痛,故有從肝腎論治、瘀血論治股骨頭壞死的治法[16]。仙靈骨葆膠囊可補腎壯骨,兼活血化瘀,研究將其應用于治療SONFH療效尚可[17,18]。獨活寄生湯以當歸、川芎、白芍和營養(yǎng)血,肉桂、獨活、細辛入腎經(jīng)溫通血脈兼以止痛,熟地黃、川牛膝、鹽杜仲、槲寄生補肝腎、強筋骨,同時牛膝引藥下行于髖關(guān)節(jié),白參、茯苓益氣扶脾,再兼秦艽、防風合用扶正祛邪,甘草調(diào)和諸藥,全方合用共奏補氣活血、益肝腎、壯筋骨之功。其中當歸、川芎均為“血中之氣藥”,二者合用可養(yǎng)血而不致氣血瘀滯,化瘀且不傷氣血[19],現(xiàn)代網(wǎng)絡藥理學認為當歸、川芎配伍使用時,可抗凝血及抗血小板聚集等,預防血栓形成,治療缺血,調(diào)節(jié)血管再生[20]。杜仲、牛膝經(jīng)網(wǎng)絡藥理學分析可參與調(diào)控成骨細胞、血管內(nèi)皮細胞分化與凋亡等反應,對股骨頭壞死的治療起到積極作用[21,22]。

獨活寄生湯其補益肝腎、補氣活血、止痹痛的功效,正好針對SONFH患者因血瘀及肝腎虧虛帶來的髖關(guān)節(jié)疼痛、活動不利等癥狀,具有良好療效[23]。本次研究結(jié)果表明,經(jīng)治療后,2組患者患髖關(guān)節(jié)的疼痛VAS評分均低于治療前;患髖關(guān)節(jié)Harris評分均高于治療前;從患者生活質(zhì)量角度評估,治療后軀體健康總測量(PCS)評分及心理健康總測量(MCS)評分均高于治療前,說明獨活寄生湯和仙靈骨葆膠囊對SONFH患者均具有良好療效。組內(nèi)治療前后效果評估與組間治療比較,差異具有統(tǒng)計學意義,治療組總體有效率高于對照組,治療后VAS、Harris和SF-36評分治療組優(yōu)于對照組,進一步說明中藥經(jīng)典復方獨活寄生湯治療股骨頭壞死的有效性。

綜上所述,運用獨活寄生湯治療肝腎虧虛型SONFH患者效果更加顯著,對于SONFH患者的保髖治療具有極大的推廣意義。