徐裕喬,胡素穎

作者單位: 241000 安徽省蕪湖市,安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院專碩培養(yǎng)基地(徐裕喬) 241000 安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院(胡素穎)

糖尿病是以高血糖為主要特征的代謝紊亂綜合征,可引起器官出現(xiàn)繼發(fā)性病理生理變化。糖尿病患者感染性疾病發(fā)生率較高,且病情較嚴(yán)重。泌尿道感染是糖尿病患者較常見的并發(fā)癥之一。有研究表明,糖尿病患者罹患泌尿道感染發(fā)生率是健康人群的5～10倍,與高血糖相關(guān)細(xì)胞免疫和巨噬細(xì)胞功能異常,及高血糖有利于病原菌定居和生長等有關(guān)[1-2]。此外,糖尿病患者長期、復(fù)雜性泌尿道感染易并發(fā)腎周膿腫或腎乳頭壞死等疾病[3]。針對泌尿道感染,西醫(yī)通常采用敏感抗生素進(jìn)行治療,可有效改善病情,但病情反復(fù)和藥物耐藥可導(dǎo)致糖尿病病情加重[4]。本文就補(bǔ)腎健脾滋陰生津法治療糖尿病并泌尿道感染的典型病例進(jìn)行分析,以期為臨床診療提供參考。

1 案例舉隅

病例1:患者,女,72歲,2022-07-12以“反復(fù)口干多飲12年余,加重1周”為主訴來院就診,自訴口干多飲,食欲尚可,睡眠差,大便正常,小便急迫頻數(shù),色黃,偶有澀痛,舌質(zhì)淡黯,苔薄白,脈弦細(xì)。輔助檢查示:尿白細(xì)胞數(shù)目125個/μl,白細(xì)胞0～4個/HP,葡萄糖(-)。平素德谷胰島素6 U睡前給藥+利拉魯肽注射液0.6 mg早餐前皮下注射+磷酸西格列汀片100 mg口服,每天1次,未規(guī)律監(jiān)測血糖。入院診斷:2型糖尿病,泌尿道感染。中醫(yī)辨病為消渴病,辨證為脾腎兩虛兼陰津不足。開具中藥處方:葛根、麥冬、太子參、酒黃精各10 g,開3劑,泡服,每劑分3 d服用;西藥給予頭孢克肟分散片0.1 g,早、晚各口服1次。2周后復(fù)診時自訴口干多飲、小便頻數(shù),偶有澀痛癥狀較前改善,復(fù)查尿常規(guī)示:白細(xì)胞(±),余未見明顯異常。繼續(xù)予以上述方藥泡服12劑。

病例2:患者,女,60歲,2023-06-15以“反復(fù)口干多飲2年余,腰酸2 d”為主訴來院就診,自訴口干多飲,納可眠可,大便正常,小便急迫頻數(shù),色黃,偶有澀痛,腰部酸軟,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)。輔助檢查示:尿白細(xì)胞(+)、白細(xì)胞數(shù)目70個/μl,白細(xì)胞4～5/HP,尿隱血(-),葡萄糖0 mmol/L。平素以德谷門冬雙胰島素17 U早餐前,4 U晚餐前+利拉魯肽注射液0.6 mg睡前皮下注射,血糖控制尚可。入院診斷:2型糖尿病,泌尿道感染。中醫(yī)辨病為消渴病,辨證為脾腎兩虛兼有陰津不足。開具中藥處方:葛根、麥冬、太子參、酒黃精各10 g,開3劑,泡服,每劑分3 d服用;西藥給予頭孢克肟分散片0.1 g早、晚各口服1次。5 d后復(fù)診時自訴口干多飲、小便頻數(shù),偶有澀痛癥狀較前改善,腰酸較前緩解,復(fù)查尿常規(guī)未見明顯異常。繼續(xù)予以上述方藥泡服12劑。

2 糖尿病并泌尿道感染的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,糖尿病屬“消渴病”范疇,以陰虛為本,燥熱為標(biāo),日久燥熱和陰虛互為因果,可進(jìn)展為陰虛氣耗,導(dǎo)致臟腑失津液濡養(yǎng),使脾臟運(yùn)化功能、腎氣化功能失常,則脾腎兩虛,從而出現(xiàn)排尿不暢、排尿次數(shù)減少、尿失禁和反復(fù)尿路感染等并發(fā)癥。泌尿道感染患者主要癥狀為發(fā)熱、腰痛、尿頻、尿急、尿痛、小腹疼痛等,在中醫(yī)學(xué)中屬“淋證”范疇。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》中提到:“淋之為病,小便如粟狀,小腹弦急,痛引臍中。”《中藏經(jīng)》中將淋證分為冷、熱、氣、勞、虛、實(shí)、膏、砂8種。《金匱要略·五臟風(fēng)塞積聚病脈證并治》將淋證病機(jī)歸為“熱在下焦”。巢元方在《諸病源候論·諸淋病侯》中對淋證病機(jī)進(jìn)行了高度概括:“諸淋者,由腎虛而膀胱熱故也?！北砻髁茏C以腎虛為本,膀胱熱故為標(biāo),是本虛標(biāo)實(shí)之證。仝小林認(rèn)為,泌尿道感染患者多屬本虛標(biāo)實(shí)之證,發(fā)病部位以腎和膀胱為主[5]。糖尿病并泌尿道感染的主要病因病機(jī)如下:

2.1 腎虛 糖尿病是一種慢性消耗性疾病,病久易導(dǎo)致陰陽兩虛,傷及腎之根本。腎為先天之本,五臟陰陽之本,腎藏精,主臟腑氣化,內(nèi)含元陰元陽?！稘?jì)生方》曰:“消渴之疾,皆起于腎”,表明若先天不足,腎虛精液虧損,其濡養(yǎng)臟腑功能失調(diào);或腎陽虛衰,其發(fā)揮溫煦津液功能下降,則可發(fā)病。《傷寒論》曰:“小便不利,有水氣,其人苦渴?！薄夺t(yī)貫(消渴論)》云:“治消之法,無分上中下,先治腎為急,唯六味、八味及加減八味丸,隨證而服,降其心火,滋其腎水,而渴自止矣?！贝送?《素問·靈蘭秘典論》曰:“膀胱州讀之官,津液藏焉,氣化則能出焉。”腎虛失于開闔,則膀胱氣化不利,導(dǎo)致小便不利;腎主水,對臟腑津液代謝有促進(jìn)作用,腎虛則津液輸布失常,津液不得上乘,易口渴;同時糖尿病以陰虛為本,隨病程延長,陰愈虛,腎本內(nèi)含元陰元陽,陰虛則內(nèi)熱,腎虛火旺,機(jī)體免疫功能下降,外邪易從下入侵人體,導(dǎo)致濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)下焦,造成尿頻、尿急、尿痛等癥狀。腰為腎之府,腎虛則腰府失去濡養(yǎng),則易出現(xiàn)腰部酸軟不適。

2.2 脾虛 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,糖尿病主要由于機(jī)體胰島素生成不足或相對不足,或胰島素抵抗造成,因胰腺屬脾范疇,因此臨床治療應(yīng)著重從脾入手[6]?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?！庇醒芯空J(rèn)為,陰火挾濕,下侵溺道,濕熱釀毒是尿路感染的主要病機(jī)[7]。脾胃是水液代謝之樞紐,脾健而能生成及輸布精微物質(zhì)、濡養(yǎng)全身、運(yùn)水飲;若脾胃氣虛,脾胃運(yùn)化功能失調(diào),則臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)和滋潤,水液停滯易導(dǎo)致水濕痰濁,故陰火常兼夾濕邪,共同致病。

2.3 陰津不足 糖尿病的基本病機(jī)是陰虛燥熱,陰虛為本,燥熱為標(biāo)。《三消論》曰:“補(bǔ)腎水陰寒之虛,瀉心火陽熱之實(shí),除腸胃燥熱之甚,濟(jì)身中津液之衰?！北砻魈悄虿〕餆嶂皻馔?自身津液不足也是疾病發(fā)生進(jìn)展的關(guān)鍵。李東垣在《蘭室秘藏(消渴論)》中提到:“津液不足,結(jié)而不潤,皆燥熱為病也?！苯蛞簩訇?燥熱屬陽,陰液可制約陽氣之燥烈之性,減少異常水液蒸騰丟失;反之,陰不勝其燥熱之邪,加之陰虛生內(nèi)熱,則津液蒸騰過耗,無法下輸膀胱,則無足夠的尿液沖刷尿道,易導(dǎo)致細(xì)菌定植,引發(fā)感染。《醫(yī)方考·消渴門》曰:“消渴,無水也”。陰虛為糖尿病發(fā)病之根本,因此,滋陰生津可從根本上治愈疾病。

3 中醫(yī)治則及案例分析

現(xiàn)代西醫(yī)治療糖尿病并泌尿系感染多在降血糖的同時采用抗生素進(jìn)行治療,中醫(yī)學(xué)也提出類似的治責(zé)。明代《景岳全書·淋濁》對于淋證的治療提出“熱者宜清,澀者宜利,下陷者宜升提,虛者宜補(bǔ),陽氣不固者”。泌尿系感染發(fā)病初期以下焦?jié)駸釣橹?多為實(shí)證,治則為清利濕熱;疾病中期則以下焦?jié)駸?、脾腎陽虛為主,治則為溫補(bǔ)脾腎、清熱利濕;后期以脾腎兩虛為主,多為虛證,治則為補(bǔ)益脾腎。李怡梅等[7]認(rèn)為,糖尿病并泌尿系感染患者陰火致病是以脾胃氣虛為內(nèi)在基礎(chǔ),以陰火鴟張為外在表現(xiàn)的本虛標(biāo)實(shí)之證,治療應(yīng)以甘溫益氣升陽治其本虛,兼以清熱祛濕泄?jié)崛テ錁?biāo)實(shí)。糖尿病并泌尿系感染是以脾腎兩虛、陰津不足為本,濕熱為標(biāo),故應(yīng)補(bǔ)腎健脾,同時陰虛日久易導(dǎo)致內(nèi)熱自生,燥熱易耗傷津液,因此滋陰生津是臨床治療關(guān)鍵。筆者采用補(bǔ)腎健脾滋陰生津法的消渴代茶飲從根本上治療本合并證。

經(jīng)過臨床篩選,選取酒黃精、葛根、麥冬、太子參組成消渴代茶飲,方中的太子參可益氣健脾生津,為清補(bǔ)之品;麥冬可養(yǎng)陰生津;黃精可補(bǔ)氣養(yǎng)陰,益腎健脾;葛根性甘辛涼,可生津止渴,4藥合用可治病求本,達(dá)到補(bǔ)腎健脾、滋陰生津的作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,葛根具有抗炎活性,并可減少多種炎性遞質(zhì)釋放,可起到抗糖尿病作用[8]。無論葛根或葛根素單獨(dú)使用,亦或聯(lián)合其他降糖藥物或胰島素降低血糖,葛根可通過抑制腎臟氧化應(yīng)激保護(hù)腎功能,降低糖尿病腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-10];太子參中含有糖類、氨基酸類、微量元素等化學(xué)成分,其中多糖物質(zhì)具有降低血糖的作用,同時太子參可通過調(diào)節(jié)糖尿病患者相關(guān)缺氧誘導(dǎo)基因,促進(jìn)胰島素分泌,調(diào)控血糖,提高胰島素耐受性[11-12]。有研究表明,太子參有機(jī)成分中HB(177)在脂多糖誘導(dǎo)的小鼠細(xì)胞炎癥模型中,通過調(diào)控信號通路,下調(diào)促炎因子,如白介素(IL)-1β、IL-6水平,從而抑制炎性反應(yīng)和細(xì)胞凋亡,與其他藥物共同組成代茶飲可生津解渴[13];麥冬主要化學(xué)成分為甾體皂苷類、多糖類、揮發(fā)油、高異黃酮類等,其中多囊脂質(zhì)體有促進(jìn)葡萄糖氧化代謝和抑制糖原異生的作用[14]。有研究表明,麥冬多糖可改善糖耐量,緩解胰島素抵抗,減輕糖尿病癥狀[15]。酒黃精的有效成分有多糖、皂苷、蒽醌等,具有降低血糖、調(diào)整血脂的作用,同時黃精粗多糖可通過提高巨噬細(xì)胞活力而增強(qiáng)機(jī)體免疫力[16],特別是四蒸黃精對腎陰虛大鼠的治療效果較好[17]。

4 小 結(jié)

泌尿道感染是糖尿病患者常見并發(fā)癥之一,治療應(yīng)以降低血糖為主,同時抗炎抑菌,保護(hù)腎功能,可采用補(bǔ)腎健脾、滋陰生津的藥物,除可有效治療糖尿病并泌尿道感染外,可縮短抗生素使用周期,降低抗生素使用頻次,有利于避免機(jī)體耐藥。

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