郝世杰 劉柯彤 馬婷 鄒建鵬

PD是一種進(jìn)行性的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,以黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元退行性改變導(dǎo)致紋狀體多巴胺能通路異常、多系統(tǒng)受累為病理特征。PD除了錐體外系受損導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)障礙,還伴隨睡眠、認(rèn)知以及自主神經(jīng)功能障礙(autonomic dysfunction,AutD)[1],其中AutD涉及多個(gè)內(nèi)臟系統(tǒng),與α-突觸核蛋白在多內(nèi)臟系統(tǒng)中的積累有關(guān),常表現(xiàn)為胃腸功能紊亂、心血管AutD、泌尿功能障礙及性功能障礙等[2]。研究顯示,71%的PD病人在運(yùn)動(dòng)初始階段[(H-Y)-1期]至少出現(xiàn)一種AutD,3年內(nèi)發(fā)生率可達(dá)100%,并且病人AutD出現(xiàn)的時(shí)間與疾病進(jìn)展呈正相關(guān)[3-4],對(duì)病人生活質(zhì)量的影響遠(yuǎn)高于運(yùn)動(dòng)癥狀本身。

2018年《帕金森病康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)》[5]指出,呼吸訓(xùn)練可以有效改善PD病人膈肌功能和肺功能。呼吸肌訓(xùn)練(respiratory muscle training,RMT)作為呼吸訓(xùn)練的重要組成部分,被證實(shí)是PD病人功能康復(fù)的重要輔助手段,對(duì)改善其AutD發(fā)揮積極作用[6-7]。因此,本文總結(jié)了PD病人AutD的臨床特點(diǎn)及機(jī)制、RMT對(duì)改善AutD的作用、RMT處方及療效評(píng)價(jià)的最新研究進(jìn)展,以期引起醫(yī)護(hù)人員對(duì)PD病人RMT的認(rèn)識(shí)和關(guān)注。

1 PD病人AutD的臨床特點(diǎn)及機(jī)制

1.1 胃腸道功能紊亂 胃腸道功能紊亂是PD病人最常見的AutD,其發(fā)病率高達(dá)88.9%[8],常早于運(yùn)動(dòng)癥狀而出現(xiàn)。胃腸道功能紊亂影響上消化道和下消化道功能的各個(gè)環(huán)節(jié),上消化道癥狀表現(xiàn)為胃輕癱[9](惡心、嘔吐、早期飽腹感和疼痛感)、流涎、吞咽困難等,其中吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)80%以上,表現(xiàn)為吞咽效率和吞咽頻率的改變。正常吞咽過(guò)程中舌骨上肌使舌骨向上向前運(yùn)動(dòng)促進(jìn)會(huì)厭封閉喉口,食管上括約肌和環(huán)厭肌打開,保證食物順利進(jìn)入食管并保護(hù)氣道[10]。而PD病人會(huì)出現(xiàn)舌骨上肌力量減弱,使舌骨向上向前運(yùn)動(dòng)不充分而吞咽困難,同時(shí)其導(dǎo)致的吸入性肺炎也是增加PD病人死亡率的危險(xiǎn)因素。下消化道癥狀表現(xiàn)為便秘、小腸細(xì)菌過(guò)度增長(zhǎng)綜合征[8]等,其中便秘的發(fā)生率高達(dá)80%～90%,主要由結(jié)腸傳輸延遲和盆底肌功能障礙所致[11],也與抗帕金森藥物的不良反應(yīng)有關(guān)。近幾年,有研究顯示PD病人胃腸道癥狀與腸道微生物菌群和腸神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān),某些腸道菌群可能成為PD的潛在病因,因此有學(xué)者也提出了帕金森腸道起源學(xué)說(shuō)[12]。

1.2 心血管AutD 心血管AutD主要表現(xiàn)為血壓變異性(blood pressure variability,BPV)和心率變異性(heart rate variability,HRV)的改變。BPV代表血壓在一定時(shí)間范圍內(nèi)的波動(dòng)幅度。研究顯示,PD病人BPV水平增加,且以收縮壓波動(dòng)幅度變異為主,表現(xiàn)為24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(24hSBPSD)、日間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(dSBPSD)和夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(nSBPSD)的升高[13],其機(jī)制主要在于PD病人動(dòng)脈壓力反射敏感性減弱、內(nèi)分泌激素紊亂以及夜間睡眠障礙等[14]。此外,PD病人BPV水平增加還會(huì)伴隨直立性低血壓[15],當(dāng)PD病人由平臥轉(zhuǎn)為直立或者直立角度≥60°時(shí),血壓會(huì)明顯下降(收縮壓下降≥20 mmHg,舒張壓下降≥10 mmHg),同時(shí)伴隨眩暈、視覺(jué)模糊、胸悶、呼吸困難、短暫的意識(shí)喪失和認(rèn)知障礙等癥狀,增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[16]。其機(jī)制也在于PD病人腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)受損,腦血流灌注保持能力下降,搏動(dòng)指數(shù)增加[17]。HRV也是反映PD病人心血管自主神經(jīng)功能的重要指標(biāo),它可以分析交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的動(dòng)態(tài)平衡,HRV下降提示自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能異常[18]。Alonso等[19]研究顯示,PD病人HRV降低,并且隨著疾病的進(jìn)展降低更明顯。此外,有研究顯示,心臟外去交感神經(jīng)支配、心臟去交感神經(jīng)支配和動(dòng)脈壓力感受性反射障礙也是心血管AutD的主要機(jī)制[20]。

1.3 泌尿功能障礙 泌尿功能包括排尿功能和儲(chǔ)尿功能。排尿功能是由副交感神經(jīng)發(fā)揮作用,通過(guò)腦橋排尿中樞向骶髓抑制性中間神經(jīng)元發(fā)放神經(jīng)沖動(dòng)來(lái)調(diào)控[2]。Chen等[8]研究顯示,27%～85%的PD病人會(huì)發(fā)生刺激性排尿障礙,常表現(xiàn)為排尿不暢、排尿延遲、尿流細(xì)及尿潴留等排尿期癥狀。儲(chǔ)尿功能主要依靠中樞神經(jīng)儲(chǔ)尿中樞發(fā)放沖動(dòng)抑制骶髓副交感中樞來(lái)實(shí)現(xiàn),下丘腦、額葉皮質(zhì)、小腦和基底神經(jīng)節(jié)均與儲(chǔ)尿功能密切相關(guān)[21],病人常表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿癥及尿失禁等儲(chǔ)尿期癥狀。中腦多巴胺能神經(jīng)元受損與泌尿功能障礙存在顯著相關(guān)性,黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元丟失和Lewy小體形成會(huì)導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)AutD[22]。80%的PD病人泌尿系統(tǒng)癥狀是由神經(jīng)元性逼尿肌活動(dòng)異常(過(guò)度或減少)導(dǎo)致的[23];此外,膀胱括約肌和膀胱容量不受控制也是重要的影響因素?，F(xiàn)階段PD病人泌尿功能障礙的機(jī)制仍不明確,而且容易與其他疾病相混淆,如腦卒中引發(fā)的逼尿活動(dòng)過(guò)度,脊髓損傷引發(fā)的神經(jīng)源性膀胱癥狀等。

1.4 性功能障礙(sexual dysfunction,SD) SD是PD病人AutD的表現(xiàn),也是影響PD病人生活質(zhì)量的重要因素。由于社會(huì)和文化等多方面因素的影響,SD成為PD病人容易被忽視和認(rèn)識(shí)不足的癥狀之一[24]。男性病人主要表現(xiàn)為不同程度的早泄、勃起功能障礙、射精障礙、性欲下降和性高潮困難等,發(fā)病率高達(dá)79%;女性發(fā)病率也相對(duì)較高,以性欲下降、陰道干燥、難以達(dá)到性高潮為主要表現(xiàn)[25]。研究顯示,男性SD與中樞多巴胺能通路改變有關(guān),藥物左旋多巴也可影響射精功能和性高潮的潛伏期[26]。此外,PD病人SD還與睡眠不足、認(rèn)知缺陷、流涎、出汗過(guò)多、情緒不穩(wěn)定、僵直、運(yùn)動(dòng)遲緩等癥狀有關(guān)[27]。

2 RMT改善PD病人AutD的作用

2.1 RMT改善PD病人胃腸道功能障礙 RMT通過(guò)強(qiáng)化呼吸肌力量和耐力改善PD病人胃腸道功能障礙。一方面表現(xiàn)為改善吞咽障礙,由于吞咽與呼吸密切相關(guān),呼吸肌力量的增強(qiáng)可以改善呼吸和吞咽的協(xié)調(diào)配合,糾正PD病人存在的吸氣-吞咽-吸氣的異常呼吸吞咽模式[28],進(jìn)而改善吞咽功能,提高吞咽的安全性。呼氣肌力量訓(xùn)練(expiratory muscle strength training,EMST)可以促進(jìn)舌骨上肌群的激活,改善吞咽運(yùn)動(dòng)遲緩、保護(hù)氣道[29]。Troche等[30]研究顯示,經(jīng)過(guò)4周的EMST,PD病人滲透-誤吸評(píng)分(penetration aspiration score, PAS)明顯降低,PAS作為評(píng)估吞咽困難的重要指標(biāo),該指標(biāo)降低表明PD病人吞咽功能改善,同時(shí)也表明吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)降低[31]。Claus等[32]也證實(shí)了EMST訓(xùn)練后PD病人的咽部殘留物顯著減少,吞咽運(yùn)動(dòng)改善。另一方面,膈肌與PD病人便秘密切相關(guān),膈肌無(wú)力的病人經(jīng)常會(huì)伴隨排便困難。有研究表明,PD病人便秘可能通過(guò)RMT獲益,因?yàn)镽MT可以增強(qiáng)膈肌移動(dòng)度和收縮速度,進(jìn)而募集更多的膈肌運(yùn)動(dòng)單元,促進(jìn)盆底肌及其他相關(guān)肌肉的協(xié)同收縮,增加腹內(nèi)壓,提高腸道蠕動(dòng)速度[33]。

2.2 RMT改善PD病人心血管AutD RMT可以改善PD病人心血管AutD,其中吸氣肌訓(xùn)練(inspiratory muscle training, IMT)療效更顯著。IMT對(duì)靜息時(shí)心臟的自主調(diào)控有益,30%最大吸氣壓(maximum inspiratory pressure,MIP)強(qiáng)度的IMT可以使心力衰竭和糖尿病病人靜息時(shí)心臟交感神經(jīng)調(diào)制低頻(low frequency, LF)降低,副交感神經(jīng)調(diào)制高頻(high frequency, HF)增加[34-35]。此外,IMT對(duì)BPV調(diào)控也有積極影響,可以降低高血壓病人的血壓[36]。Montero Ferro等[6]研究結(jié)果顯示,IMT增強(qiáng)了PD病人吸氣肌力量、呼氣肌力量及心臟自主神經(jīng)功能。此外,Huang等[37]研究結(jié)果也顯示,RMT后PD病人的心率對(duì)深呼吸反應(yīng)(heart rate response to deep breathing, HRDB)有明顯改善,但RMT停止6個(gè)月后HRDB出現(xiàn)了逆轉(zhuǎn)?？梢奟MT對(duì)改善PD病人心血管AutD有積極作用,但療效維持時(shí)間還有待進(jìn)一步研究論證。

2.3 RMT改善PD病人泌尿功能和性功能障礙 膈肌、腹肌和盆底肌通過(guò)許多肌筋膜相連接,因此在功能上相似。當(dāng)膈肌和腹肌得到強(qiáng)化時(shí),可以增加腹內(nèi)壓,促進(jìn)盆底肌的協(xié)同收縮,增加對(duì)膀胱和尿道的刺激[7]。有研究顯示,盆底肌訓(xùn)練聯(lián)合沖動(dòng)抑制和排尿計(jì)劃的制定有效降低了PD病人排尿頻率和膀胱過(guò)度活動(dòng)(overactive bladder, OAB)的嚴(yán)重程度,并改善了病人生活質(zhì)量[38]。Zacovajeviene等[39]通過(guò)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)做了關(guān)于膈肌訓(xùn)練和盆底肌訓(xùn)練對(duì)改善根治性前列腺切除術(shù)病人尿失禁的療效對(duì)比,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種方法效果相當(dāng)。因此,我們可以認(rèn)為呼吸肌功能與泌尿功能障礙的改善密切相關(guān),其機(jī)制在于RMT對(duì)逼尿肌壓力的降低、尿道壓力的增加和排尿反射的抑制。有研究發(fā)現(xiàn),OAB嚴(yán)重程度較輕的PD病人往往表現(xiàn)出更好的膈肌功能,國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score, IPSS)癥狀較重的PD病人則膈肌厚度較薄[40]。因此,對(duì)于PD病人泌尿功能障礙有必要進(jìn)行膈肌訓(xùn)練或呼吸訓(xùn)練。此外,Balkan等[41]首次研究了RMT與性功能障礙導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降之間的關(guān)系,研究結(jié)果顯示,MIP和最大呼氣壓(maximum expiratory pressure,MEP)與多發(fā)性硬化癥(multiple sclerosis,MS)病人生活質(zhì)量量表(MSQoL-54)子參數(shù)性功能之間存在顯著相關(guān)性。Najafidoulatabad等[42]也研究了呼吸瑜伽對(duì)MS病人性功能障礙的影響,結(jié)果顯示病人的呼吸功能改善,性功能障礙緩解,生活質(zhì)量得到提高。因此,我們假設(shè)RMT可能成為改善PD病人性功能障礙的重要輔助手段,但當(dāng)前相關(guān)研究較少,需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 RMT處方

3.1 RMT方法 RMT常用的方法包括閾值壓力負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練、膈肌抗阻訓(xùn)練和強(qiáng)化用力呼氣訓(xùn)練。(1)閾值壓力負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練主要依靠閾值壓力負(fù)荷設(shè)備來(lái)實(shí)現(xiàn),其壓力負(fù)荷的大小可以根據(jù)病人吸氣流量自動(dòng)調(diào)整,流量越大,壓力負(fù)荷越大,使呼吸肌纖維產(chǎn)生對(duì)抗壓力負(fù)荷的適應(yīng)性結(jié)構(gòu)改變[43]。(2)膈肌抗阻訓(xùn)練包括徒手抗阻、物理及器械抗阻等方式,其中徒手膈肌抗阻訓(xùn)練是在腹式呼吸的吸氣相進(jìn)行等長(zhǎng)和等張收縮抗阻訓(xùn)練,增強(qiáng)膈肌的肌肉力量和耐力。此外,也可以選擇沙袋、彈力帶等方式進(jìn)行膈肌抗阻訓(xùn)練,無(wú)論哪種方式,阻力的大小均以不影響膈肌正常運(yùn)動(dòng)幅度為宜。(3)強(qiáng)化用力呼氣訓(xùn)練由緩慢控制的主動(dòng)呼氣訓(xùn)練和快速用力呼氣訓(xùn)練組成,高朝娜等[43]研究證實(shí),短期強(qiáng)化用力呼氣訓(xùn)練可顯著增強(qiáng)呼氣肌力量和排痰能力。

3.2 RMT強(qiáng)度、時(shí)間、周期和頻率 RMT常采用超負(fù)荷原則、特異性原則和可逆性原則,為保證訓(xùn)練的有效性應(yīng)設(shè)置適宜的訓(xùn)練強(qiáng)度、時(shí)間、周期和頻率。最近的薈萃分析顯示[44],以4～12周為訓(xùn)練周期,每周訓(xùn)練6 d,每天訓(xùn)練5次,每次5組,訓(xùn)練強(qiáng)度為75%MEP的EMST對(duì)改善PD病人MEP、PAS效果顯著,與Troche等[30]的研究結(jié)果一致。Montero Ferro等[6]使用Powerbreath?呼吸訓(xùn)練器對(duì)PD病人行IMT,每次訓(xùn)練30 min(共8組,每組2 min,組間休息1 min),每周訓(xùn)練3次,以3個(gè)月為訓(xùn)練周期(共36次),訓(xùn)練強(qiáng)度第1周從15%MIP開始,每周增加5%～10%,直到第1個(gè)月底達(dá)到60%MIP;從第2個(gè)月開始,每2周調(diào)整至新MIP值的60%,MIP值通過(guò)重新評(píng)估獲得,直到3個(gè)月結(jié)束,研究結(jié)果顯示PD病人的呼吸肌力量和心臟自主神經(jīng)功能得到明顯改善。因此,平均干預(yù)周期為8周左右,頻率為每周3～6次,訓(xùn)練強(qiáng)度為60%～75%MIP/MEP的RMT可以有效改善PD病人呼吸肌力量、吞咽功能、心臟自主神經(jīng)功能及泌尿功能,且吸氣肌聯(lián)合呼氣肌訓(xùn)練效果更佳。總之,無(wú)論何種訓(xùn)練方式、時(shí)間、強(qiáng)度和頻率都應(yīng)該以參與者的主觀感受和客觀表現(xiàn)為參考和依據(jù)。

4 PD病人RMT的效果評(píng)價(jià)

目前,對(duì)于PD病人RMT的效果評(píng)價(jià)多從胃腸道功能、心血管自主神經(jīng)功能、泌尿功能和性功能改善等方面進(jìn)行。其中胃腸道功能研究者大多采用PAS、吸入性肺炎發(fā)生率、便秘嚴(yán)重程度來(lái)評(píng)價(jià)[30-33]。在改善心血管AutD的效果評(píng)價(jià)中,觀察指標(biāo)常選用HRV、HRDB和BPV[6,37]。此外,RMT對(duì)泌尿功能和性功能的改善多從排尿頻率、OAB和IPSS嚴(yán)重程度及MSQoL-54子參數(shù)性功能等方面來(lái)體現(xiàn)[38-42],然而該訓(xùn)練方法專門針對(duì)PD病人泌尿功能和性功能障礙的研究較少,因此可以加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)這方面的關(guān)注和重視,以期將來(lái)有更多的研究來(lái)驗(yàn)證。

5 小結(jié)與展望

綜上所述,RMT可以有效改善PD病人AutD,尤其對(duì)胃腸道功能障礙、心血管AutD和泌尿功能障礙效果顯著,對(duì)性功能障礙的療效還有待進(jìn)一步研究論證。但目前RMT在PD病人AutD中的應(yīng)用相對(duì)局限,未引起醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注和重視,相關(guān)研究較少,因此需要更多大樣本、多中心的臨床研究來(lái)進(jìn)一步論證;此外應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)PD病人RMT的宣教,提高其認(rèn)識(shí)。其次,PD病人RMT還沒(méi)有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范,不同的研究選取的RMT的設(shè)備、儀器、訓(xùn)練方案和結(jié)果測(cè)量等不同導(dǎo)致了療效的差異性,因此需要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)PD病人RMT的專業(yè)培訓(xùn),為病人制定出更安全、高效的RMT處方,為PD病人AutD的康復(fù)探索重要的手段。