王琦 徐慧萍 時慕華 張敏 朱金雨 柏赟

髖部骨折是臨床常見的嚴重骨傷疾病。肌少癥是一種與增齡相關的肌肉力量與質量進行性、全面性下降的綜合征[1]。既往研究顯示,老年男性髖部骨折病人合并肌少癥的患病率為21%～74%,女性為12%～68%[2-4]。老年人常因跌倒發(fā)生髖部骨折,骨折后的老年人是再發(fā)跌倒損害的超高危人群,合并肌少癥又進一步加重了跌倒風險及損害程度,造成老年人致傷、致死及人力物力的嚴重負擔[5]。運動被認為是預防跌倒及改善肌力的有效措施[6]。奧塔戈運動計劃(Otago Exercise Programme,OEP)是一項通過循序漸進的個體化肌力與平衡力鍛煉,改善肌力,提高機體平衡能力,預防跌倒發(fā)生的運動計劃[7]。但OEP中部分運動項目并不適合老年髖部骨折合并肌少癥病人術后康復期使用,特別是術后早期,如“8”字行走、腳尖-腳跟行走、腳尖行走等。目前國內外為不同的老年人“量身定制”的OEP似乎更有前景[8-10]。本研究構建修訂版OEP,使之與抗阻運動結合并適用于老年髖部骨折合并肌少癥病人術后康復期。

1 對象與方法

1.1 成立研究小組 研究小組共12名成員,包括骨科博士生導師1名,護理博士生導師1名,康復治療師2名,骨科醫(yī)師2名,骨科?？谱o士2名,護理學骨科方向研究生4名,其中副高級及以上職稱者3名,中級職稱者5名,小組成員均為碩士及以上學歷。研究小組負責檢索及分析文獻、擬訂修訂版OEP、遴選函詢專家,編制、發(fā)放、回收、整理、分析函詢問卷,根據專家意見對條目進行修改、補充或刪除。

1.2 文獻分析法初擬方案

1.2.1 獲取OEP原稿:以“奧塔戈運動計劃”、“Otago Exercise Programme”為檢索詞,檢索中英文數據庫。根據文獻檢索結果整理、歸納并記錄OEP的內容、步驟和過程。

1.2.2 研究文獻檢索:以“髖部骨折”、“康復鍛煉”、“肌少癥”、“抗阻運動”、“hip fracture”、“rehabilitation exercise”、“sarcopenia”、“resistance training”為檢索詞對中國知網(CNKI)、萬方數據知識服務平臺、維普中文科技期刊數據庫、PubMed、Embase、Web of Science等數據庫進行檢索。檢索時間為建庫至2020年2月10日。

1.2.3 文獻篩選及納入排除標準:通過閱讀文獻題目及摘要對文獻進行篩選,采用Cochrane手冊5.1.0版推薦的隨機對照試驗(RCT)偏倚風險評估量表評價文獻質量。納入標準:(1)研究對象為老年髖部骨折病人或肌少癥病人(≥60歲);(2)研究內容為髖部骨折術后康復鍛煉或肌少癥抗阻運動的RCT研究。排除標準:(1)內容相同或無法獲得全文;(2)語言類型非英文或中文。共檢索1535篇,根據文獻的篩選標準,最終共納入了6篇RCT[11-16]。

1.2.4 形成修訂版OEP初稿:基于文獻檢索結果,進行小組討論,結合老年髖部骨折合并肌少癥病人術后功能恢復特點及小組成員的臨床經驗對OEP中條目進行修改,初步形成運動方案初稿,包括熱身運動、肌力訓練和平衡訓練等3個一級項目、27個二級項目。

1.3 采用德爾菲法進行專家咨詢修改干預方案

1.3.1 遴選專家:本課題的專家納入標準:(1)碩士及以上學歷,副高級及以上職稱;(2)研究方向為骨科、臨床護理、老年醫(yī)學、康復醫(yī)學等,且工作10年及以上;(3)具有科研經歷,對本研究具有一定的積極性,能完成2輪函詢工作。排除標準:(1)積極性不高,未能按時返回修改意見者;(2)函詢問卷質量較低者。

1.3.2 專家函詢:于2020年4—6月期間,采用電子郵件或面訪的形式,施行了兩輪專家咨詢。課題組成員對回收的結果、意見進行匯總、分析和修改,保留重要性評分>4.0、變異系數(CV)<0.2的條目。

2 結果

2.1 專家一般資料 根據專家遴選標準,最終本研究共納入15名專家。函詢專家來自多個省市的三級甲等醫(yī)院,年齡35～57歲,均為碩士及以上學歷、副高級及以上職稱,分布于護理學(27%)、外科學(骨科)(20%)、老年醫(yī)學(20%)、康復醫(yī)學(33%)等4個領域,工作年限均>10年,理論及實踐經驗豐富。

2.2 專家積極程度及權威性 第一輪函詢問卷的有效回收率為100%,第二輪函詢問卷回收率為93.3%,專家積極程度較高。專家熟悉程度為0.933,專家判斷依據為0.953,專家權威系數為0.943。

2.3 專家意見協調系數 專家意見的協調程度Kendall’sW取值范圍為0～1,協調系數W值越接近1,表示條目協調程度越好,結果越可靠。本研究兩輪專家函詢Kendall’sW分別為0.244(χ2=95.261,P<0.001)、0.334(χ2=120.295,P<0.001)。

2.4 專家意見集中程度 專家意見的集中程度指咨詢專家對于咨詢內容意見的一致性,用條目的CV表示,條目的重要程度以專家評分均分表示。第一輪函詢問卷包括運動方案的27個條目,專家函詢結果顯示:各項目重要性均分為2.33～4.73分,滿分率為13%～73%,CV為0.085～0.316,根據專家意見,保留重要性評分>4.0、CV<0.2的條目,刪除不符合標準的項目,如:“軀干運動”“彈力帶小腿肌群訓練”等。綜合第一輪問卷函詢結果,經過小組會議討論對干預條目進行修改,并進行第二輪專家函詢,結果顯示:各項目重要性均分為4.13～4.87分,滿分率為37%～93%,CV為0.072～0.116,說明專家意見比較集中。最終形成了包含3個一級項目、23個條目的運動方案,見表1。

表1 修訂版奧塔戈運動干預方案第二輪函詢結果

3 討論

3.1 構建修訂版DEP的必要性 老年髖部骨折是常見的嚴重骨傷疾病,具有保守治療效果差、并發(fā)癥多及病死率高等特點[17]。肌少癥不僅會發(fā)生在病程較長的慢性疾病過程中,也會發(fā)生在疾病急性發(fā)作后,如突發(fā)的髖部骨折后。肌少癥是導致老年人發(fā)生跌倒的獨立危險因素[18]。因而其既可能是老年人髖部骨折的原因,也可能是髖部骨折后的結果[19]。研究顯示,有跌倒史的老年病人再發(fā)跌倒風險升高,害怕跌倒的心理和意識都會增強[20]。對老年髖部骨折合并肌少癥病人更是如此,跌倒后的種種負面情緒為手術后的康復訓練帶來了困難,導致身體平衡和活動功能進一步失調,可能更易跌倒。對于已發(fā)生髖部骨折又合并肌少癥的老年病人,其術后活動能力下降、康復期長、康復進度慢,極易再發(fā)跌倒損傷,亟需一套有針對性、提高肌力、預防跌倒發(fā)生的術后康復運動方案。

3.2 修訂版OEP具有科學性和可靠性 本研究是在OEP的基礎上通過文獻分析法總結相關證據,結合臨床情景及德爾菲專家函詢意見構建修訂版OEP,研究方法具有科學性。參與本研究的兩名護理學研究生均經過系統循證課程培訓。函詢專家來自多個省市的三級甲等醫(yī)院,均為碩士及以上學歷、副高級及以上職稱,分布于護理學、外科學(骨科)、老年醫(yī)學、康復醫(yī)學等4個領域,工作年限均>10年,理論及實踐經驗豐富?；诖?本研究基于OEP結合文獻分析法,構建方案初稿,并通過德爾菲法確定方案,函詢專家的權威性、積極性較高,專家意見協調程度較好,條目均符合納入標準,方案具有可靠性。

3.3 修訂版OEP具有針對性和適用性 OEP是在基于證據的基礎上開發(fā)的漸進式運動計劃,多項研究已證明了OEP在降低老年人跌倒風險、預防跌倒發(fā)生的有效性[21-22]。但OEP中部分運動項目并不適合老年髖部骨折合并肌少癥病人術后康復期使用?？棺柽\動是一種通過肌肉主動收縮克服外來阻力的運動形式,可通過增加肌肉蛋白質合成、提高胰島素敏感性及葡萄糖的利用率,使得肌纖維蛋白合成增加,最終改善肌肉功能。研究提示,適當地抗阻運動可有效增加老年人機體肌肉力量、提高肌肉質量,促進肌纖維由Ⅰ型向Ⅱ型的轉化,并可有效抑制肌少癥的發(fā)生與發(fā)展[23]。本研究構建的修訂版OEP,結合了老年髖部骨折術后功能鍛煉特點及肌少癥疾病特征,將抗阻運動融入OEP,針對老年髖部骨折合并肌少癥病人術后康復,使得運動方案更具針對性和適用性。

4 小結

本研究以《健康中國2030規(guī)劃綱要》為導向,針對老年人群健康狀況,以問題和目標為導向,精準施策,通過文獻分析法及德爾菲法構建的修訂版OEP具有科學性、可靠性、針對性和適用性。但本研究目前僅基于文獻結果初步構建運動方案,后續(xù)的研究將進一步探討修訂版OEP對老年髖部骨折合并肌少癥病人術后預防跌倒的影響,并探討其是否能夠進一步擴大適用人群。