李海芳 羅昌春 董桂銀 郭建春

國際皮膚撕裂傷專家咨詢組(ISTAP)發(fā)布的《老年人皮膚撕裂傷預(yù)防和管理最佳實(shí)踐》(2018年)將皮膚撕裂傷(skin tear,ST)定義為:由機(jī)械性外力導(dǎo)致的創(chuàng)傷傷口,包括黏膠的移除;ST的嚴(yán)重程度根據(jù)傷口的深度不同而有所差異(一般不延伸穿過皮下層)[1]。ST是老年住院病人最常見的皮膚問題之一,其發(fā)生率甚至超過了壓力性損傷[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì),澳大利亞長期護(hù)理機(jī)構(gòu)ST發(fā)病率為41%～59%,北美洲為14%～22%,日本為4%～22%[3]。我國一項(xiàng)多中心橫斷面研究顯示,年齡≥60歲的住院病人ST現(xiàn)患率為0.88%[4],老年住院病人的ST現(xiàn)患率隨著年齡的增長而增加[5]。ST會(huì)導(dǎo)致疼痛、住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加和生活質(zhì)量下降[3]。面對(duì)老齡化趨勢,ST已成為臨床護(hù)理中需要高度關(guān)注的問題。本研究旨在分析老年住院病人ST的臨床特征、危險(xiǎn)因素,以探討相應(yīng)的護(hù)理管理對(duì)策。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法,選取我院2015年5月至2023年4月發(fā)生ST的病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)資料信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)門診、急診、血液凈化中心等非住院ST病人;(2)重要信息缺失且無法補(bǔ)充。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(BJLNYY-倫理-批第2023-027號(hào))。

1.2 研究方法 從醫(yī)院護(hù)理不良事件管理系統(tǒng)中導(dǎo)出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人信息及ST具體情況。通過HIS系統(tǒng)查閱病人病歷相關(guān)資料,包括病人基本信息:年齡、性別、本次住院診斷、住院時(shí)間;ST發(fā)生具體情況:發(fā)生時(shí)間、原因及部位,傷口情況描述,有無ST史;病人健康狀況:用藥情況、既往慢性疾病史、血清白蛋白及血紅蛋白水平、ST發(fā)生時(shí)的自理能力及床椅轉(zhuǎn)移能力,簡易智能精神狀態(tài)、感覺障礙情況、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、BMI、皮膚類型。資料的查找、錄入及核對(duì)均由2名護(hù)士共同完成,確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《老年人皮膚撕裂傷預(yù)防和管理最佳實(shí)踐》中采用的國際皮膚撕裂顧問委員會(huì)(the International Skin Tear Advisory Panel, ISTAP)提出的ST分類系統(tǒng)分為3級(jí):1級(jí)為無皮膚損傷;2級(jí)為部分皮瓣損失;3級(jí)為完全皮瓣損失。日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)估采用Barthel指數(shù),100分為生活自理,61～99分為輕度功能障礙,41～60為中度功能障礙,≤40分為重度功能障礙。移動(dòng)能力依據(jù)Barthel量表中的“床椅轉(zhuǎn)移”項(xiàng)目的評(píng)估結(jié)果,分為可獨(dú)立完成、需部分幫助、需極大幫助和完全依賴他人。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用waterlow’s量表,總分>10且≤15分為危險(xiǎn),>15分且≤20分為高度危險(xiǎn),>20分為非常危險(xiǎn)。皮膚類型依據(jù)waterlow’s量表中“皮膚類型”項(xiàng)目的評(píng)估結(jié)果,包含健康、薄、干燥、水腫、潮濕、顏色差、裂開/紅斑。跌倒風(fēng)險(xiǎn)采用老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(Fall Risk Assessment Tool,FRA),0分為正常,1～2分為跌倒低風(fēng)險(xiǎn),3～9分為跌倒中風(fēng)險(xiǎn),10分以上為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)。感覺障礙依據(jù)FRA量表中的“感覺障礙”項(xiàng)目的評(píng)估結(jié)果,包含聽力受損、視力受損及運(yùn)動(dòng)性失語及其他情況4項(xiàng),存在1項(xiàng)及以上為存在感覺障礙。簡易智能狀態(tài)評(píng)估采用MMSE量表,最高分為30分,27～30分為正常,<27分為認(rèn)知功能障礙。BMI<18.5為偏瘦,18.5～<24為正常,24～<28為超重,≥28為肥胖。

2 結(jié)果

2.1 老年住院ST病人的基本情況 77例老年ST病人中男性51例(66.2%),女性26例(33.8%)。年齡62～98歲,平均(81.82±7.85)歲,其中60～69歲5例(6.5%);70～79歲19例(24.7%),80～89歲40例(51.9%),≥90歲13例(16.9%)。

2.2 老年住院病人ST的嚴(yán)重程度及部位分析 有68.8%的病人ST分級(jí)為1級(jí),ST主要發(fā)生在頭部(51.9%)。導(dǎo)致ST的主要原因?yàn)榈?51.9%),其次為體位移動(dòng)(20.8%)及日常生活活動(dòng)(10.4%)。見表1。

表1 老年住院病人ST的特征(n=77)

2.3 老年住院ST病人的健康狀況特征 77例ST病人中,76.6%存在認(rèn)知功能障礙,75.3%的病人存在感覺障礙,97.4%的病人存在自理能力缺陷,54.6%的病人不能夠獨(dú)立完成床椅轉(zhuǎn)移。跌倒高風(fēng)險(xiǎn)占比71.4%;存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)者占84.4%,皮膚類型處于非健康狀態(tài)者占83.1%;90.9%的病人合并5～30種慢性病,90.9%的病人服用藥物種類≥5種。見表2。

表2 老年住院ST病人健康狀況特征(n=77)

3 討論

3.1 77例老年住院病人ST臨床特征分析

3.1.1 ST分級(jí)及主要發(fā)生部位:本研究顯示,ST 1級(jí)占68.8%,2級(jí)占28.6%,與國內(nèi)一項(xiàng)研究結(jié)果一致[4]。ST發(fā)生的主要部位為頭面部(51.9%),其次為雙上肢(36.4%),與國內(nèi)兩項(xiàng)研究ST發(fā)生部位多位于下肢和上肢的結(jié)果略有不同[4,6]?？赡芘c本研究中因跌倒造成頭面部ST占比高有關(guān)。也有研究顯示,ST可以發(fā)生在身體的任何部位[7]。

3.1.2 導(dǎo)致ST的主要原因:本研究顯示,跌倒(51.9%)和體位移動(dòng)(20.8%)是造成ST的主要原因,這與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致[4,6]。提示我們需定期對(duì)老年病人進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并采取綜合干預(yù)措施防跌倒[8]。體位移動(dòng)時(shí)運(yùn)用自然照護(hù)技術(shù)以降低操作過程中的皮膚損傷[9]。

3.1.3 老年病人發(fā)生ST的風(fēng)險(xiǎn)因素:本研究中年齡≥80歲的病人占68.8%,與Chang等[10]的研究結(jié)果一致,高齡是ST發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。皮膚類型非健康狀態(tài)(干燥、薄、潮濕等)的占83.1%。研究顯示,與年齡相關(guān)的皮膚改變(皮膚松弛、干燥、脆性增加等)易繼發(fā)ST并延遲傷口愈合[11]。因此,應(yīng)注重老年病人的皮膚保濕及保護(hù)。本研究顯示,76.6%的病人存在認(rèn)知功能障礙,75.3%的病人存在不同的感覺障礙。老年病人存在認(rèn)知功能改變、聽力和視覺等感覺障礙均會(huì)增加ST的風(fēng)險(xiǎn)[12]。此類病人在受傷時(shí)不能充分地感覺到疼痛,易增加受傷的程度[11]。因此,認(rèn)知及感覺障礙的老年病人要特別關(guān)注ST的預(yù)防。本研究顯示,74.0%的病人存在中重度ADL功能障礙。45.5%的病人床椅轉(zhuǎn)移需完全依賴或需極大幫助。生活自理能力缺陷及移動(dòng)能力受損等都與病人ST的發(fā)生相關(guān)[1,4,7],故應(yīng)盡量滿足病人的自理需求,及時(shí)給予相應(yīng)的支持措施。本研究中84.4%的ST病人有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)是ST發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)者發(fā)生ST的風(fēng)險(xiǎn)是無壓瘡風(fēng)險(xiǎn)者的4.05倍[4]。77例ST病人跌倒中高風(fēng)險(xiǎn)占比達(dá)100%,27.3%的病人有跌倒史。Rayner等[13]研究顯示,跌倒史是預(yù)測發(fā)生ST的危險(xiǎn)因素之一。因此,有效地預(yù)防壓瘡與跌倒可對(duì)ST的預(yù)防起到積極的作用。本研究中57.1%的病人血紅蛋白低于正常值,44.2%的病人血清白蛋白低于正常值,33.8%的病人BMI為偏瘦。新加坡一項(xiàng)研究顯示,BMI越低,ST發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)就越高[14]。國內(nèi)一項(xiàng)研究顯示,白蛋白和血紅蛋白水平越低,ST發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越高[15]。充足的營養(yǎng)和水分能夠加強(qiáng)皮膚的彈性和韌性,從而降低ST的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中68.8%的病人患病≥11種。共病可以加劇皮膚的衰老,慢性腎功能衰竭可使皮膚脆性增加5倍[16-17]。本研究中90.9%的病人服用藥物種類≥5種,病人衰弱的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著藥物種類的增多而上升,增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)并影響認(rèn)知功能,使ST的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[18-19]。18.2%的病人服用類固醇類藥物,35.1%的病人服用抗凝劑。長期服用皮質(zhì)類固醇是ST的危險(xiǎn)因素,抗凝劑增加皮膚瘀斑的風(fēng)險(xiǎn)[3],對(duì)病人的用藥進(jìn)行監(jiān)控、審核與優(yōu)化,可減少多重用藥對(duì)ST的影響。本研究中48%的病人住院時(shí)間≥21 d,與國內(nèi)研究相似[16],可能與住院時(shí)間較長的老年病人病情更重、身體功能狀況更差有關(guān)。

3.2 預(yù)防老年住院病人ST的管理策略 《老年人皮膚撕裂傷預(yù)防和管理最佳實(shí)踐》指出:ST的管理應(yīng)以預(yù)防為目標(biāo),通過控制可改變的高危因素保持皮膚健康,避免傷害。病人及家屬、醫(yī)療保健人員、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)均要參與到ST的預(yù)防中。

3.2.1 鼓勵(lì)病人及家屬共同參與皮膚的自我管理:向病人及照護(hù)者講解皮膚保護(hù)的知識(shí),每日使用潤膚劑至少2次[7]。清潔皮膚用pH中性清洗液。適當(dāng)減少洗澡次數(shù),洗澡時(shí)使用柔軟的毛巾,避免磨損皮膚。衣服應(yīng)覆蓋四肢,穿過膝的襪子等[8,20]。鼓勵(lì)病人及家屬參與皮膚的自我管理,提升對(duì)ST的防范意識(shí)[1]。

3.2.2 提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)ST的預(yù)防及管理能力:讓醫(yī)務(wù)人員了解ST的風(fēng)險(xiǎn)因素以及如何將風(fēng)險(xiǎn)因素降至最低至關(guān)重要[1]。應(yīng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),內(nèi)容包括:ST的風(fēng)險(xiǎn)因素、皮膚保護(hù)方法、安全移動(dòng)病人、環(huán)境安全與跌倒的預(yù)防、黏膠劑的正確選擇與使用等預(yù)防ST的措施,從而使醫(yī)務(wù)人員能夠有效地識(shí)別風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而預(yù)防ST的發(fā)生。

3.2.3 建立以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì):ST的預(yù)防與管理不僅是護(hù)士的職責(zé),還應(yīng)包括醫(yī)生、藥劑師、營養(yǎng)師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作[1]。特別是老年病人皮膚干燥脆弱,并普遍存在共病、多重用藥、認(rèn)知受損與跌倒史等多種風(fēng)險(xiǎn)因素,需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)給予最大限度的支持,滿足病人的需求。

3.2.4 創(chuàng)建安全的醫(yī)療環(huán)境:創(chuàng)建安全的醫(yī)療環(huán)境離不開機(jī)構(gòu)管理者的重視。環(huán)境設(shè)施方面,如足夠的照明、防滑的地面、移除障礙物等;配備滑板、移位機(jī)等設(shè)備,確保病人移位時(shí)的安全;高危病人床欄四周軟性材料包裹等[8]。建立ST風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與管理流程;對(duì)病人開展跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、譫妄篩查,并進(jìn)行綜合干預(yù);轉(zhuǎn)變約束觀念,有效減少病人身體約束率,保證病人安全[21]。

4 小結(jié)

近幾年護(hù)理人員對(duì)ST的關(guān)注度逐漸提升,但ST相關(guān)知識(shí)掌握依然不足。管理者應(yīng)結(jié)合《老年人皮膚撕裂傷預(yù)防和管理最佳實(shí)踐》開展專業(yè)培訓(xùn),提升其識(shí)別與預(yù)防能力。老年病人因共病、認(rèn)知障礙、跌倒等因素發(fā)生ST的風(fēng)險(xiǎn)高,應(yīng)多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行干預(yù)。本研究僅對(duì)一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年住院病人ST的臨床特征進(jìn)行了回顧性分析,且樣本量較少,其結(jié)果可能存在一定的局限性。今后將進(jìn)行多中心以及與非ST病人進(jìn)行對(duì)照研究等,以獲得更可靠的結(jié)果。