蔡童欣 周逸鈞 孟殿懷

偏癱肩痛(hemiplegic shoulder pain, HSP)也稱腦卒中后肩痛(post-stroke shoulder pain),是一種在腦卒中病人中常見的、非局部損傷引起的肩部疼痛,在休息或活動時出現(xiàn),是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一,常常會影響病人康復(fù)治療計劃的實施、生活質(zhì)量和預(yù)后[1]。HSP通常發(fā)生在腦卒中后2～3個月,發(fā)病率和患病率分別為10%～20%和22%～47%[2]。

腦卒中后常見的情緒狀態(tài)包括焦慮和抑郁,患有焦慮或抑郁的病人更易出現(xiàn)日常生活活動能力、認(rèn)知功能受損,社會參與減少[3]。卒中后焦慮的發(fā)病率在20%～30%左右,卒中后2年內(nèi)抑郁的發(fā)病率在11%～17%[4]。臨床上關(guān)于焦慮和抑郁的機制有多種說法,其中神經(jīng)遞質(zhì)水平異常是重要的生物學(xué)因素,如單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)參與精神心理與情感的調(diào)節(jié),5-HT再攝取抑制劑也是臨床上改善焦慮、抑郁的常用藥物[3]。

HSP和焦慮、抑郁是腦卒中后常見的并發(fā)癥,都會影響腦卒中病人的生活質(zhì)量和功能恢復(fù)。疼痛本身也會引起不愉快的感覺和情緒情感體驗[5],因此,明確HSP病人的情緒狀態(tài)對制定康復(fù)治療方案、改善功能預(yù)后具有重要的參考意義。本研究對比了HSP病人和卒中后無肩痛病人的臨床評估和血清學(xué)檢驗結(jié)果,旨在探索HSP病人的情緒狀態(tài),為臨床進(jìn)一步康復(fù)診療提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究病人招募自南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、南京棲霞區(qū)醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院住院的老年腦卒中病人。共納入47例受試者,其中HSP病人(肩痛組)27例,無肩痛腦卒中病人(對照組)20例。

肩痛組納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》,經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實;(2)腦卒中發(fā)病后出現(xiàn)自發(fā)肩痛或主動被動活動時肩部疼痛,且VAS評分≥3分;(3)年齡≥60歲;(4)認(rèn)知正常,MMSE評分≥25分。

肩痛組排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非腦卒中因素所致肩關(guān)節(jié)疼痛;(2)存在其他部位疼痛;(3)既往有肩關(guān)節(jié)損傷、疼痛病史;(4)嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病;(5)其他對炎癥介質(zhì)產(chǎn)生顯著影響的疾病,如炎癥性疾病、風(fēng)濕免疫疾病;(6)入組前2周內(nèi)口服止痛藥物。

參照以上標(biāo)準(zhǔn),無肩痛腦卒中病人(VAS評分為0分)納入對照組。

所有入組病人已簽署知情同意書。本項研究已獲南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(倫理審批號:2022-SR-015),且在中國臨床試驗注冊中心完成臨床試驗注冊(注冊號:ChiCTR2100054075)。

1.2 臨床資料收集 對2組病人進(jìn)行臨床資料收集,包括病人的年齡、性別、BMI、卒中時程、卒中類型以及相關(guān)臨床檢查,包括NIHSS評分、肩關(guān)節(jié)無痛外展/外旋活動度、日常生活活動能力(Barthel index,BI)、靜息狀態(tài)下肩關(guān)節(jié)疼痛程度(VAS評分)。同時,分別使用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)評估病人的焦慮、抑郁情緒。

1.3 血清學(xué)檢驗 所有入組病人抽取約5 mL偏癱側(cè)肘前靜脈血,凝固后離心,收集上清液。采用ELISA法測定上清液中5-HT水平,每個標(biāo)本測3次,取平均值。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床資料比較 肩痛組卒中時程顯著長于對照組(P<0.05),肩痛組外展和外旋無痛被動關(guān)節(jié)活動范圍(passive range of motion,PROM)顯著低于對照組外展和外旋角度(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床資料比較

2.2 2組疼痛與情緒狀態(tài)比較 肩痛組的VAS評分為5.00(4.00,6.30)分。肩痛組SAS、SDS標(biāo)準(zhǔn)分較對照組顯著升高(P<0.05)。本研究中SAS和SDS評分≥50分病人占比較低,因此取臨界值40分比較2組高低分值病人占比情況。發(fā)現(xiàn)肩痛組SDS≥40和SAS分≥40的病人比例顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組病人疼痛程度與情緒狀態(tài)比較[M(Q1,Q3),分]

2.3 2組血清5-HT水平比較 2組病人卒中時程不匹配,為了解這是否會對2組5-HT水平產(chǎn)生影響,將對照組病人按不同卒中病程分為3組進(jìn)行比較分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同卒中病程的病人間5-HT水平差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。說明對照組中5-HT水平不隨病程變化,推測卒中時程不匹配對肩痛組和對照組血清5-HT水平比較影響不大。肩痛組血清5-HT水平為423.50(320.95,510.24)ng/mL,顯著低于對照組的581.04(482.83,778.40)ng/mL(P<0.01)。

表3 對照組不同病程血清5-HT水平比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示,與對照組相比,肩痛組病人肩關(guān)節(jié)無痛PROM顯著下降。這表明HSP可能會影響病人的肩關(guān)節(jié)無痛活動度。HSP影響肩關(guān)節(jié)活動度的原因可能是肩關(guān)節(jié)主動和被動活動不足、局部組織粘連、纖維化等。因此,建議臨床上治療HSP病人,在關(guān)注整體功能康復(fù)的同時,要早期關(guān)注肩關(guān)節(jié)活動度,如關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、關(guān)節(jié)腔或局部藥物注射等,以達(dá)到減輕疼痛、增加活動度的目的[6-7]。

本研究結(jié)果顯示,與對照組相比,肩痛組病人的SAS和SDS總分和高分段占比均顯著增高,這表明HSP病人更容易出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒。《中國抑郁障礙防治指南》中指出,SDS是抑郁癥的測量工具之一,分?jǐn)?shù)越低越好;因此,雖然肩痛組病人SDS和SAS得分中位數(shù)未超過所建議的診斷分?jǐn)?shù)臨界值50分[8],但也可以說明HSP病人較對照組更容易出現(xiàn)焦慮和(或)抑郁傾向。

目前,臨床上在非卒中病人肩痛和情緒狀態(tài)的相關(guān)性方面的研究較多,Pozzi等[9]發(fā)現(xiàn),因肩部重復(fù)動作引起岡上肌腱增厚導(dǎo)致疼痛后,病人焦慮癥狀隨之增多,考慮可能與疼痛導(dǎo)致的大腦適應(yīng)不良相關(guān);Cho等[10]觀察了肩痛持續(xù)3個月以上的病人和健康對照者,發(fā)現(xiàn)肩痛病人更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁和睡眠障礙;另外一項系統(tǒng)綜述顯示[11],焦慮和抑郁癥狀會增加病人對疼痛的感知,并且降低病人生活質(zhì)量,對疼痛的恐懼以及軀體災(zāi)難化會進(jìn)一步影響患側(cè)上肢的功能。

而既往國內(nèi)外有關(guān)HSP病人情緒狀態(tài)的研究較少。Chang等[6]研究發(fā)現(xiàn),向HSP病人關(guān)節(jié)腔中注射類固醇,受試者不僅明顯改善疼痛,焦慮、抑郁癥狀也有很大好轉(zhuǎn)。這從另一個角度驗證了HSP和焦慮、抑郁狀態(tài)之間的關(guān)聯(lián)性。

研究顯示,5-HT與中樞性疼痛和周圍性疼痛均相關(guān),局部應(yīng)用5-HT受體拮抗劑可緩解疼痛[12-13],5-HT水平升高會改善焦慮、抑郁癥狀,降低會導(dǎo)致焦慮、抑郁的產(chǎn)生[14-16]。本研究結(jié)果表明,與對照組相比,肩痛組病人血清中5-HT的含量顯著降低,提示這可能與肩痛組病人更易出現(xiàn)焦慮、抑郁相關(guān)。

本研究不足之處在于2組病人之間卒中時程存在差異,可能是因為HSP通常在卒中后2～3個月發(fā)生[2]。另一個不足之處在于,2組病人中SAS和SDS評分≥50分人數(shù)較少,故以40分為臨界比較高分段病人占比情況。其他影響情緒狀態(tài)的因素,如腦部損傷部位與程度、家庭狀況和家庭成員支持、藥物干預(yù)等,可作為進(jìn)一步研究的方向。