黃鈺雯,韓小云,吳智水,蔣玉芬,馮科曙

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是常見的腰椎退行性疾病,我國(guó)因LDH引起的腰痛、腿痛影響日常生活和工作的人數(shù)多達(dá)3億人[1]?，F(xiàn)臨床基于加速外科康復(fù)理念,術(shù)后早期行功能鍛煉對(duì)LDH病人康復(fù)至關(guān)重要,可有效改善病人的功能狀態(tài)及心理狀態(tài)[2]?？謩?dòng)癥(kinesiophobia)指病人因疼痛等刺激或擔(dān)憂鍛煉對(duì)身體造成傷害,而對(duì)術(shù)后必要的鍛煉產(chǎn)生一種非理性恐懼及回避行為[3]。調(diào)查發(fā)現(xiàn),國(guó)內(nèi)LDH病人術(shù)后恐動(dòng)的發(fā)生率較高[4],嚴(yán)重阻礙病人的康復(fù)進(jìn)程。國(guó)內(nèi)外研究表明LDH術(shù)后高恐動(dòng)水平與疼痛、病人文化程度及焦慮、抑郁等心理狀態(tài)有關(guān)[4-5],但研究大多從量性研究角度進(jìn)行指標(biāo)測(cè)量,缺乏從病人自身角度探討恐動(dòng)行為的成因研究。因此,本研究旨在通過質(zhì)性訪談,深入挖掘LDH術(shù)后病人恐動(dòng)癥的成因,明確存在問題,以期為制訂改善LDH術(shù)后病人恐動(dòng)癥狀的干預(yù)措施提供參考,從而改善病人術(shù)后康復(fù)結(jié)局。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法,選取2022年10月—11月于蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院脊柱外科住院的LDH術(shù)后恐動(dòng)癥病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡18～80歲;2)經(jīng)CT或核磁共振成像(MRI)確診為L(zhǎng)DH,初次行手術(shù)治療,術(shù)后病情穩(wěn)定;3)術(shù)后經(jīng)中文版恐動(dòng)癥評(píng)估量表(Tampa Scale of Kinesiophobia,TSK-17)[6]判定為恐動(dòng)癥的病人(TSK-17≥38分);4)能理解本次訪談內(nèi)容并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):1)同時(shí)存在腰椎骨折、脊柱腫瘤等其他骨科疾病;2)合并腦、肝臟或腎臟等重要器官器質(zhì)性病變導(dǎo)致活動(dòng)能力受限;3)存在溝通、認(rèn)知及精神功能障礙等無法交流者。樣本量以訪談資料無新主題產(chǎn)生為準(zhǔn),達(dá)到飽和后再訪談2人。本研究最終納入14例LDH術(shù)后恐動(dòng)癥病人,其中男3例,女11例,年齡25～76歲。受訪者一般資料見表1。本研究已通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[審批號(hào):(2022)教第041號(hào)]。

表1 受訪者的一般資料(n=14)

1.2 研究方法

1.2.1 制訂訪談提綱

在文獻(xiàn)回顧、臨床專家咨詢及預(yù)訪談2例LDH術(shù)后恐動(dòng)癥病人的基礎(chǔ)上形成訪談提綱。包括:1)可以談?wù)勀鷮?duì)腰椎間盤突出癥術(shù)后的功能鍛煉有哪些了解嗎?2)您對(duì)腰椎間盤突出癥術(shù)后的功能鍛煉有什么擔(dān)憂嗎?您最擔(dān)心的是什么?3)可以談?wù)勀g(shù)后功能鍛煉的情況嗎?遇到過哪些問題?您是如何解決的?4)您覺得促使/阻礙您術(shù)后鍛煉的因素有哪些?5)針對(duì)您術(shù)后功能鍛煉的情況,您需要我們提供什么幫助?

1.2.2 資料收集方法

采用描述現(xiàn)象學(xué)方法,對(duì)14例研究對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談?dòng)贚DH手術(shù)病人出院前3 d開始。訪談前向受訪者說明研究目的、內(nèi)容,以及承諾遵循保密等原則,將其編碼為P1～P14,并簽署知情同意書。訪談地點(diǎn)定于科內(nèi)示教室,并與病人約定訪談時(shí)間。訪談時(shí)確保環(huán)境安靜,避免外界打擾,在征得病人同意后對(duì)訪談全過程進(jìn)行錄音。在整個(gè)訪談過程中,根據(jù)病人回答靈活調(diào)整提問順序,記錄并觀察受訪者的面部表情、肢體動(dòng)作、情緒起伏等非語言行為。每次訪談時(shí)間控制在30 min左右,必要時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)訪談時(shí)間或增加訪談次數(shù)。

1.2.3 資料整理與分析

訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄為文字,將轉(zhuǎn)錄資料導(dǎo)入Nvivo 12.0軟件進(jìn)行編碼,采用Colaizzi 7步分析法[7]對(duì)收集的訪談資料進(jìn)行分析:1)仔細(xì)閱讀訪談資料,努力發(fā)現(xiàn)LDH術(shù)后恐動(dòng)癥病人最重視的問題;2)選取含重大意義的陳述;3)編碼反復(fù)出現(xiàn)且有意義的陳述;4)將編碼后的觀點(diǎn)匯集;5)寫出完整的描述;6)歸納共性觀點(diǎn),升華出主題概念;7)返回參與者處求證。

1.2.4 質(zhì)量控制措施

研究者在訪談前進(jìn)行了系統(tǒng)的質(zhì)性研究學(xué)習(xí),掌握相應(yīng)的訪談技巧;所有訪談均由研究者本人完成,深入研究現(xiàn)場(chǎng)積極獲取研究對(duì)象的信任,減少霍桑效應(yīng);資料轉(zhuǎn)錄和分析同時(shí)進(jìn)行,盡量減少記憶偏差;在資料分析前,將訪談資料反饋給受訪者求證。由2名研究者共同轉(zhuǎn)錄文本并獨(dú)立進(jìn)行編碼、分析,出現(xiàn)分歧時(shí),由研究小組討論達(dá)成共識(shí)。

2 結(jié)果

2.1 主題1:應(yīng)激性疼痛感知

2.1.1 對(duì)疼痛的過度警覺

LDH病人因術(shù)前長(zhǎng)期處在劇烈疼痛狀態(tài)、術(shù)后神經(jīng)水腫、炎性反應(yīng)等因素,可能會(huì)放大對(duì)疼痛嚴(yán)重程度的感知,進(jìn)而形成疼痛災(zāi)難化想法[8]。P2:“我本身就是不耐痛的,(手術(shù)后)從腰到屁股就是不能動(dòng),你一動(dòng)就感覺要炸開了,我擔(dān)心我會(huì)疼死?！盤13:“我一到翻身的時(shí)候腰就痛,痛得受不了,不翻身的時(shí)候還會(huì)舒服一點(diǎn),我現(xiàn)在都不知道該怎么動(dòng)了?！?/p>

2.1.2 視疼痛為潛在傷害

當(dāng)病人對(duì)疼痛的恐懼逐步擴(kuò)展到對(duì)身體運(yùn)動(dòng)的恐懼,將疼痛等同于術(shù)后功能鍛煉,則會(huì)在很大程度上將疼痛看作是潛在的危險(xiǎn)信號(hào)。P4:“我現(xiàn)在每次抬腿(直腿抬高)都很緊張,就怕扯到那個(gè)神經(jīng)會(huì)很痛?！盤12:“我做手術(shù)前都疼怕了,好不容易緩解了一些,最好不要隨便亂動(dòng),萬一又嚴(yán)重了。”

2.2 主題2:消極自我應(yīng)對(duì)

2.2.1 負(fù)性情緒產(chǎn)生

疼痛引起的長(zhǎng)期不適往往導(dǎo)致病人內(nèi)心情緒和態(tài)度轉(zhuǎn)變,出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,使病人無心進(jìn)行康復(fù)治療。P2:“我現(xiàn)在害怕彎腰,也不知道能不能恢復(fù)到以前(的狀態(tài)),唉,肯定是不可能了……”P10:“我就是懷著一種十分恐懼的心情來的,甚至有時(shí)候想輕生……”

2.2.2 自我效能低下

多數(shù)LDH病人術(shù)后常因神經(jīng)牽拉疼痛、自制力較差等原因,未能堅(jiān)持術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練或達(dá)到醫(yī)護(hù)人員要求的強(qiáng)度和頻次。P1:“我就是想起來才會(huì)去做(康復(fù)訓(xùn)練),就是比較難堅(jiān)持,有時(shí)候自己會(huì)偷懶給忘了?！盤5:“護(hù)士說每天讓我活動(dòng)腳踝,一天做200次,我就是想起來動(dòng)一動(dòng),可能就沒有達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。”P9:“我現(xiàn)在走路還是那種輕飄飄的感覺,腿腳側(cè)面這里還很麻,沒什么力氣,這樣子怎么能鍛煉呢?”

2.3 主題3:對(duì)早期鍛煉存在認(rèn)知偏差

2.3.1 害怕對(duì)身體造成傷害

LDH術(shù)后病人因疼痛、生理緊張等因素,易產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)等于疼痛的思維,自覺不活動(dòng)就不會(huì)對(duì)身體造成傷害。P3:“因?yàn)槲业难恳呀?jīng)是不完美的腰部了,我已經(jīng)開了刀,就怕活動(dòng)起來再傷到它,我就是擔(dān)心這個(gè)?！盤7:“醫(yī)生說我的腰上裝了釘子,我就怕活動(dòng)厲害了,腰部的螺絲什么的會(huì)脫落,我怕再開刀啊?！盤13:“做完手術(shù)就感覺我的腰里面放了好多東西,我最擔(dān)心的還是活動(dòng)多了對(duì)腰不好,我的腰肯定和別人(正常人)不一樣了啊?！?/p>

2.3.2 對(duì)術(shù)后鍛煉效果的不確定感

LDH術(shù)后早期功能鍛煉可增強(qiáng)腰椎周圍肌肉力量,減輕腰椎負(fù)荷,重建腰椎穩(wěn)定性[9]。然而腰背肌鍛煉及腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練是一個(gè)長(zhǎng)期過程,在短時(shí)間內(nèi)很難產(chǎn)生明顯效果。因此,不少病人懷疑術(shù)后行康復(fù)鍛煉的效果,甚至擔(dān)憂功能鍛煉會(huì)引起術(shù)后并發(fā)癥。P5:“我就是擔(dān)心(手術(shù)后)會(huì)有后遺癥,腰部神經(jīng)也多,太早去鍛煉的話還是覺得身體達(dá)不到那個(gè)效果,弄不好癱瘓了怎么辦?”P9:“他們說讓我沒事多動(dòng)動(dòng)腳,做那個(gè)踝泵運(yùn)動(dòng),可我做的腰部手術(shù),動(dòng)腳有什么用呢?”P12:“我要等我這個(gè)腰椎長(zhǎng)好了我才會(huì)去動(dòng),畢竟動(dòng)過手術(shù)了,我怕動(dòng)多了再復(fù)發(fā)。”

2.3.3 不良的鍛煉體驗(yàn)

LDH病人因頻繁或持續(xù)的腰腿痛,會(huì)急于尋求緩解疼痛的方法,通過互聯(lián)網(wǎng)或者其他途徑進(jìn)行不恰當(dāng)?shù)腻憻捇蛑委?反而加重病情,這些不良的鍛煉體驗(yàn)會(huì)導(dǎo)致LDH術(shù)后病人對(duì)康復(fù)鍛煉產(chǎn)生恐懼心理。P3:“我之前去某個(gè)診所看病,那個(gè)醫(yī)生教我做一種腰部活動(dòng)的動(dòng)作,那個(gè)動(dòng)作我做了一陣子發(fā)現(xiàn)沒有緩解,越來越嚴(yán)重了?！盤14:“我現(xiàn)在下床走路感覺腿麻,輕飄飄的,不敢走怕再摔到腰。平時(shí)翻身用力的話也會(huì)痛,右腳勾腳的時(shí)候會(huì)不舒服?！?/p>

2.4 主題4:院外康復(fù)支持不足

2.4.1 缺乏家庭支持

LDH恐動(dòng)癥病人長(zhǎng)期遭受疾病帶來的痛苦,同時(shí)也承受較大的心理和經(jīng)濟(jì)壓力。因此,他們往往需要更加充足的家庭理解和支持。P8:“我老伴前一陣子也做了手術(shù),他在這里很辛苦,還要照顧我,回去了就不想給他添麻煩。”P9:“現(xiàn)在家里就我兒子一個(gè)人能來照顧我,監(jiān)督我鍛煉,他有事一走,我也想不起來去鍛煉了?！盤13:“現(xiàn)在年輕人他們也有自己的家,離得太遠(yuǎn)了,我老伴又幫不上什么忙,還得靠我自己想起來做(鍛煉)?！?/p>

2.4.2 康復(fù)信息獲取中斷

LDH術(shù)后病人的康復(fù)鍛煉應(yīng)在不引起疼痛的前提下進(jìn)行,然而LDH術(shù)后病人住院期短,獲取的康復(fù)指導(dǎo)有限,出院后對(duì)功能鍛煉感到無措。P1:“就是我想要鍛煉,但我不知道應(yīng)該怎么鍛煉,鍛煉到什么程度,網(wǎng)上很多建議也不知道對(duì)不對(duì)?！盤4:“最好就是系統(tǒng)性告訴我做哪些康復(fù)動(dòng)作,需要你們給我提供一些指導(dǎo)?！盤10:“我現(xiàn)在年紀(jì)大了,有些東西記不住,上網(wǎng)去查一兩條就忘記了,我就需要你們提供一份資料,可以告訴我怎么去鍛煉。”

3 討論

3.1 重視疼痛感知,幫助恐動(dòng)癥病人理性對(duì)待術(shù)后疼痛

本研究發(fā)現(xiàn),LDH術(shù)后病人因?qū)μ弁催^度警覺而將疼痛傷害災(zāi)難化,進(jìn)而導(dǎo)致病人術(shù)后康復(fù)鍛煉的依從性較差,這與Flanigan等[10]的研究結(jié)果相似。LDH手術(shù)病人經(jīng)歷疼痛急性期后在心理上會(huì)回避身體活動(dòng),而創(chuàng)傷性手術(shù)會(huì)使病人進(jìn)一步放大對(duì)疼痛的感受,難免會(huì)加重恐動(dòng)癥狀[8]。因此,醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)評(píng)估術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛效果?？刹扇≈形麽t(yī)結(jié)合、非藥物與藥物干預(yù)結(jié)合的方式進(jìn)行疼痛管理。針對(duì)疼痛敏感的病人,除了給予藥物鎮(zhèn)痛外,可結(jié)合中藥熏蒸聯(lián)合穴位貼敷、耳穴貼壓、刮痧等[11]幫助病人緩解疼痛。同時(shí)可采用虛擬現(xiàn)實(shí)干預(yù)、正念放松訓(xùn)練、情志調(diào)節(jié)等方法轉(zhuǎn)移病人對(duì)疼痛的注意力,指導(dǎo)病人進(jìn)行疼痛自我評(píng)估和管理。此外,還應(yīng)重視病人的疼痛教育,指導(dǎo)其理性地看待術(shù)后疼痛,可以通過疼痛神經(jīng)科學(xué)教育[12]、疼痛日記[13]等方式幫助病人正確認(rèn)識(shí)疼痛,識(shí)別疼痛的來源、類型,給予個(gè)性化疼痛管理,最大限度減輕病人疼痛,促使其積極嘗試術(shù)后康復(fù)鍛煉。

3.2 緩解負(fù)性情緒,提高恐動(dòng)癥病人術(shù)后康復(fù)自我效能

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),LDH恐動(dòng)癥病人抑郁癥的發(fā)生率高達(dá)64.6%[14]。Antunes等[15]研究表明,恐動(dòng)與抑郁能互相影響,術(shù)后負(fù)性情緒的逐漸疊加會(huì)增加病人對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼。本研究中部分恐動(dòng)癥病人因過度恐懼而對(duì)術(shù)后必需的功能鍛煉持回避態(tài)度。因此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)早期識(shí)別病人的負(fù)性情緒,鼓勵(lì)其訴說對(duì)術(shù)后功能鍛煉的擔(dān)憂及不良情緒產(chǎn)生的原因,提供個(gè)體化心理疏導(dǎo),指導(dǎo)其通過冥想、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力,緩解恐懼情緒。此外,研究顯示自我效能越高,LDH病人發(fā)生術(shù)后恐動(dòng)癥狀的可能性越低,負(fù)性情緒也會(huì)隨之減少[16]。本次訪談中部分LDH術(shù)后恐動(dòng)癥病人缺乏進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉的信心,過度依賴手術(shù)效果。因此,在健康宣教時(shí)建議借鑒Bandura[17]個(gè)體自我效能理論,通過替代經(jīng)驗(yàn)、增加個(gè)體成功體驗(yàn)對(duì)其進(jìn)行言語說服。鍛煉開始時(shí)選擇難度小、易執(zhí)行的運(yùn)動(dòng)方式使恐動(dòng)癥病人在康復(fù)鍛煉中感知其行為益處,鼓勵(lì)其主動(dòng)尋求主客觀支持克服運(yùn)動(dòng)恐懼心理,采取積極的應(yīng)對(duì)方式,增強(qiáng)自我效能。

3.3 強(qiáng)化康復(fù)信念,提高恐動(dòng)癥病人對(duì)康復(fù)鍛煉的認(rèn)知水平

本研究發(fā)現(xiàn),康復(fù)鍛煉認(rèn)知不足是LDH術(shù)后病人恐動(dòng)癥發(fā)生的重要因素,部分LDH術(shù)后病人自行上網(wǎng)查閱,因缺乏分辨能力而盲目鍛煉造成腰椎負(fù)擔(dān)加重?？梢?病人缺乏手術(shù)及術(shù)后康復(fù)知識(shí),直接影響LDH病人術(shù)后康復(fù)鍛煉的參與度,這與Van等[18]研究結(jié)果一致。在臨床工作中,健康宣教的內(nèi)容不詳盡,病人理解不到位也會(huì)影響病人術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。因此,醫(yī)務(wù)人員在LDH手術(shù)病人住院期間應(yīng)重視宣教,可通過認(rèn)知行為干預(yù)介導(dǎo)[19]等方式加強(qiáng)對(duì)LDH病人手術(shù)及術(shù)后康復(fù)知識(shí)的傳播,從術(shù)后功能鍛煉的重要性、感知行為益處、鍛煉方式選擇、效果評(píng)價(jià)等進(jìn)行多維度、全方面的知識(shí)指導(dǎo),采用動(dòng)畫、情景演示等淺顯易懂的形式幫助病人理解,提高其康復(fù)知識(shí)素養(yǎng),指導(dǎo)其進(jìn)行科學(xué)、正確的功能鍛煉。同時(shí),結(jié)合LDH術(shù)后病人自身身體活動(dòng)特點(diǎn),綜合多學(xué)科進(jìn)行生物心理社會(huì)康復(fù)療法,遵循無痛活動(dòng)原則,充分評(píng)估病人腰椎功能、疼痛程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及腰背肌肌力情況,給予LDH術(shù)后恐動(dòng)癥病人個(gè)性化的專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)。

3.4 加強(qiáng)院外康復(fù)支持,構(gòu)建延續(xù)性康復(fù)信息支持系統(tǒng)

完善的康復(fù)支持系統(tǒng)是LDH術(shù)后恐動(dòng)癥病人康復(fù)鍛煉的重要促進(jìn)因素,能有效提高其術(shù)后康復(fù)鍛煉的積極性和有效性[20]。本研究發(fā)現(xiàn),運(yùn)動(dòng)恐懼程度較高的病人更渴望獲得康復(fù)信息支持,其擔(dān)心術(shù)后復(fù)發(fā)會(huì)再次疼痛,這與陳俠等[21]的研究結(jié)果一致。因此,要加強(qiáng)病人居家康復(fù)支持,家人的陪伴和督促有利于鍛煉行為的堅(jiān)持,應(yīng)鼓勵(lì)病人家屬共同參與制訂術(shù)后康復(fù)鍛煉計(jì)劃,滿足病人情感和行為支持,可對(duì)病人起到激勵(lì)作用。病友間的正向引導(dǎo)及榜樣作用會(huì)對(duì)病人的依從性產(chǎn)生積極影響,通過微信等互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享、互相教學(xué),可進(jìn)一步提高病人疾病康復(fù)參與感。此外,要重視病人院外康復(fù)的連續(xù)性和安全性,加強(qiáng)院內(nèi)院外聯(lián)系,以“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康等新服務(wù)形態(tài)政策為引導(dǎo),依據(jù)醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)模式[22]充分發(fā)揮各機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì),可通過多學(xué)科協(xié)作搭建網(wǎng)絡(luò)健康互動(dòng)平臺(tái),通過信息化技術(shù)實(shí)現(xiàn)資源協(xié)作共享,為病人提供可理解、可實(shí)施、可評(píng)價(jià)的居家康復(fù)指導(dǎo),不斷優(yōu)化延續(xù)性康復(fù)支持,提高病人居家康復(fù)參與度,促進(jìn)病人腰椎功能的恢復(fù)。

4 小結(jié)

本研究通過對(duì)14例LDH術(shù)后恐動(dòng)癥病人進(jìn)行質(zhì)性訪談后發(fā)現(xiàn),內(nèi)、外因聯(lián)合作用導(dǎo)致腰椎間盤突出癥病人術(shù)后恐動(dòng)癥的發(fā)生。提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)LDH術(shù)后恐動(dòng)癥的早期識(shí)別,重視病人的康復(fù)體驗(yàn),幫助病人建立積極康復(fù)態(tài)度、提高自我效能,重建對(duì)術(shù)后康復(fù)鍛煉的正確認(rèn)知,加強(qiáng)院外支持,促進(jìn)病人康復(fù),幫助其早日重返工作和生活。