陳波 黃際遠 張偉 高海燕

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院核醫(yī)學科,四川 成都 610072)

分化型甲狀腺癌(Diferentiated thyroid cancer,DTC)主要包括甲狀腺乳頭狀癌(Papilary thyroid cancer,PTC)和甲狀腺濾泡狀癌(Follicular thyroid carcinoma,FTC),其發(fā)病率占甲癌的90%[1],盡管大多數(shù)DTC患者預(yù)后良好,死亡率較低,但是約30%DTC患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[2],其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達94%[3]。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅會增加DTC局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的風險[4-6],而且殘留的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)是DTC持續(xù)和復(fù)發(fā)的最常見部位[7]。關(guān)于甲狀腺功能指標中與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系,研究較多的為甲狀腺球蛋白(Tg)和甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)[8]。關(guān)于吸碘率、131I最大計數(shù)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系,以及吸碘率、Tg與131I最大計數(shù)之間的關(guān)系,類似研究鮮少。本研究通過收集我院182例中低危DTC術(shù)后患者,旨在分析甲狀腺吸碘率、功能及殘留甲狀腺SPECT/CT 131I最大計數(shù)在中低危DTC患者術(shù)后刺激狀態(tài)下評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2016年1月—2018年12月就診于我院臨床資料齊全的中低危分化型甲狀腺癌術(shù)后患者182例,均欲行131I治療,包括PTC 108例,FTC 74例,其中男性49例,女性133例,中位年齡(44±12.82)歲。所有患者甲狀腺癌病灶均經(jīng)病理學確診為DTC,已行甲狀腺全切除術(shù)或近全切除術(shù),欲行131I治療前停用優(yōu)甲樂3～4周,均簽署知情同意書。

1.2 方法 131I治療前進行甲狀腺吸碘率、甲狀腺功能(血清TSH、FT3、FT4、Tg、TgAb、Tg)及頸部超聲,治療四天后進行131I全身掃描,對殘留甲狀腺以外區(qū)域有131I異常攝取的患者進行頸部SPECT/CT斷層顯像。結(jié)合術(shù)后病理、頸部超聲、頸部SPECT/CT斷層顯像及臨床隨訪來最終確定頸部淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移患者65例(轉(zhuǎn)移組),非轉(zhuǎn)移患者117例(非轉(zhuǎn)移組)。甲狀腺吸碘率：采用MN-6110甲狀腺功能測定儀,只記錄24 h吸碘率值。甲功檢測：采集3 mL空腹靜脈血清,采用雅培儀器i2000,進口配套雅培試劑,化學發(fā)光免疫法檢測TSH、FT3、FT4、Tg、TgAb,TPOAb。131I掃描：131I由成都欣科醫(yī)藥有限公司提供,采用SIEMENS Symbia T2 SPECT/CT 儀,配置高能準直器。患者于服藥四天后行前后位全身掃描及頸部斷層顯像,全身掃描采集能峰364keV,窗寬15%,矩陣 256×1024,床速10cm/min。利用工作中處理程序?qū)z取131I的殘留甲狀腺進行勾畫感興趣區(qū)(ROI),記錄其最大計數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用 SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析。將年齡、性別、吸碘率、甲狀腺功能及131I最大計數(shù)對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移構(gòu)建二元Logistic回歸模型,分析診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素;并將對轉(zhuǎn)移的危險因素進行ROC曲線處理,獲得AUC值及相關(guān)診斷效能;對患者所有計數(shù)資料包括吸碘率、甲狀腺功能及131I最大計數(shù)進行偏相關(guān)性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺吸碘率、甲狀腺功能及131I最大計數(shù)評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的意義 二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示,中低危分化型甲狀腺癌術(shù)后刺激狀態(tài)下頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與甲狀腺吸碘率(P=0.048)、Tg(P=0.048)、131I最大計數(shù)(P=0.049)有關(guān),而與TSH(P=0.256)、FT3(P=0.516)、FT4(P=0.827)、TgAb(P=0.351)、TPOAb(P=0.389)無關(guān)(表1)。將吸碘率、Tg、131I最大計數(shù)對轉(zhuǎn)移進行ROC處理,三者中吸碘率診斷效能最高,131I最大計數(shù)效能最差,吸碘率、Tg的臨界值分別為1.5、5.28時對評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有統(tǒng)計意義,131I最大計數(shù)臨界值為727,但無統(tǒng)計學意義,見圖1,表2。

圖1 吸碘率、Tg、131I最大計數(shù)對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

表1 中低危分化型甲狀腺癌術(shù)后刺激狀態(tài)下與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有關(guān)因素

表2 吸碘率、Tg、131I最大計數(shù)對評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的診斷效能

2.2 甲狀腺吸碘率、甲狀腺功能與131I最大計數(shù)相關(guān)性 偏相關(guān)分析顯示吸碘率、TSH、FT3、FT4、TgAb均與131I最大計數(shù)有關(guān),其中吸碘率、FT3、FT4與131I最大計數(shù)呈正相關(guān),TSH、TgAb與131I最大計數(shù)呈負相關(guān)(P<0.05),見表3。

表3 吸碘率、甲狀腺功能與131I最大計數(shù)的偏相關(guān)性分析

3 討論

隨著影像學多模態(tài)顯像設(shè)備的出現(xiàn),核醫(yī)學檢查在腫瘤診斷與治療中發(fā)揮著越來越重要的作用,尤其131I SPECT/CT融合顯像能夠?qū)︻i部(包括殘留甲狀腺、唾液腺、頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié))的131I攝取灶進行精確定位[9],以準確地識別和定性DTC患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,提高了診斷的靈敏度和準確率。

在甲狀腺癌術(shù)后研究中,對于吸碘率評估甲狀腺癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的報道鮮少。全身131I掃描以及局部斷層顯像可以判斷轉(zhuǎn)移灶的存在和位置,但關(guān)于殘留甲狀腺攝取131I最大計數(shù)與轉(zhuǎn)移風險之間的關(guān)系亦無先例。本文結(jié)果證實在中低危分化型甲狀腺癌術(shù)后刺激狀態(tài)下,評估頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素有吸碘率、Tg、殘留甲狀腺攝取131I的最大計數(shù),其中吸碘率的預(yù)測效能最大,AUC值最大,提示在刺激作用下吸碘率反應(yīng)程度最大,一定程度反映出在刺激狀態(tài)下,高水平攝碘是評估頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一個重要指標,也可能提示殘留甲狀腺中存在潛在癌性病灶。這與最大計數(shù)與轉(zhuǎn)移灶相關(guān)具有一致性,均體現(xiàn)出納/碘轉(zhuǎn)運體功能增強,且通過偏相關(guān)分析證明吸碘率與最大計數(shù)成正相關(guān)。

除此之外,通過偏相關(guān)分析還得知與最大計數(shù)相關(guān)的因素還有TSH、FT3、FT4及TgAb,其中FT3、FT4與131I最大計數(shù)正相關(guān)可以理解為因攝碘水平高,合成甲狀腺激素會相應(yīng)增加,而后者對TSH形成抑制性反饋,則導(dǎo)致TSH與131I最大計數(shù)成負反饋。也有報道認為鈉/碘轉(zhuǎn)運體蛋白往往是不成熟的或缺乏一系列的翻譯后修飾等原因,導(dǎo)致蛋白僅滯留在細胞質(zhì)內(nèi),不能發(fā)揮正常的膜蛋白的聚碘和轉(zhuǎn)運功能,而TSHR蛋白在一定程度上可能對鈉/碘轉(zhuǎn)運體的表達和運輸起到負調(diào)控作用[10];且甲狀腺長期處于TSH高表達刺激下,部分濾泡會逐漸退化導(dǎo)致甲狀腺細胞攝碘功能降低[11]。

關(guān)于TgAb與碘全身掃描之間關(guān)系的研究未見報道,但有研究證實Tg與碘掃描R值成正比[12-13],Tg反應(yīng)甲狀腺濾泡上皮細胞漿中微粒體合成蛋白質(zhì)的功能,而碘掃所反應(yīng)出的最大計數(shù)是甲狀腺濾泡上皮細胞膜鈉碘同向轉(zhuǎn)移體的功能。既往碘全身掃描研究轉(zhuǎn)移主要通過SPECT/CT斷層融合顯像,從宏觀及解剖方面診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及其定位,該情況下Tg與其診斷的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶有關(guān)。而131I最大計數(shù)從分子細胞微觀層面來分析攝取碘及合成過程,之所以選擇最大計數(shù)是因其不受病灶大小、本底影響,此情況Tg與攝取碘水平無關(guān)。本文中TgAb與131I最大計數(shù)負相關(guān),考慮該組病例為術(shù)后一個月,Tg因合成細胞減少,而因手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致TgAb成為主導(dǎo)角色,且有多項研究證實TgAb是甲狀腺獨立的腫瘤標志物,對甲狀腺癌復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移具有重要的地位[14-18]。TgAb可能在術(shù)后作為對手術(shù)本身的一種明顯的免疫反應(yīng)而短暫升高,也可能在131I治療后升高,且通常在大約3年時消失[19]。TgAb對甲狀腺細胞存在一定破壞力,可降低甲狀腺激素生成,并破壞甲狀腺細胞,促使甲狀腺功能降低[11]。周斯等[20]證明TgAb達到>101.43kU/L時,攝碘率下降,其機制可能與TPOAb對腫瘤的抑制作用有關(guān)[21]。以上均提示在甲狀腺癌術(shù)后未行131I治療的刺激狀態(tài)下,TgAb對轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值較Tg更為突出。

本研究病例中轉(zhuǎn)移患者較少,不能體現(xiàn)更真實的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例,還受殘留甲狀腺影響。我們下一步工作將收集131I清甲后患者殘留灶的攝碘計數(shù),增大樣本量,更準確地反映殘留癌灶及轉(zhuǎn)移灶,包括遠處轉(zhuǎn)移的計數(shù)情況,通過探討最大計數(shù)與轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系,并求出其診斷轉(zhuǎn)移的臨界值,將有助于通過131I計數(shù)來判定轉(zhuǎn)移風險。

4 結(jié)論

吸碘率、Tg、131I最大計數(shù)對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定評估價值;吸碘率、FT3、FT4值越高,131I最大計數(shù)越高;TSH、TgAb值越高,對應(yīng)131I最大計數(shù)水平越低。