張鋒 王倩 張燕 周雅琦 程將 陳京喆 丁中

(蚌埠醫(yī)學院附屬蚌埠第三人民醫(yī)院·蚌埠市中心醫(yī)院 1.超聲科;2.婦產科;3.影像中心,安徽 蚌埠 233000)

子宮肌瘤是一種婦科常見良性腫瘤,近半數患者可能無癥狀,部分患者可出現(xiàn)子宮出血、盆腔疼痛、不孕等癥狀,流行病學數據表明,其患病率在4.5%～68.6%[1]。子宮肌瘤主要的影像學檢查方法包括超聲檢查和MRI檢查,前者的敏感性和特異性較高、經濟負擔更小,且能夠直接觀察血流情況,故在臨床上應用更為廣泛。子宮肌瘤主要血液供應由扭曲擴張的子宮動脈分支完成,肌瘤越大,周圍血管密度越高[2]。血流評估在子宮肌瘤的術前評估和療效、預后評價方面具有參考意義,但目前常用的彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging,CDFI)難以識別微小血管的變化。超微血管成像(Superb microvascular imaging,SMI)是一種新興的多普勒超聲技術,能夠識別更微小的血流信號,改進了CDFI的診斷效能,近年來多用于評估惡性腫瘤的疾病進展情況[3]。高強度聚焦超聲(High intensity focused ultrasound,HIFU)是一種微創(chuàng)治療方法,通過經腹超聲誘導子宮肌瘤凝固性壞死和消退,且與常規(guī)手術方法比較,HIFU治療具有時間更短、恢復更快、并發(fā)癥更少的優(yōu)點[4]。目前關于SMI用于評估子宮肌瘤病情與療效的相關報道較少?；诖?本文探究了SMI對子宮肌瘤血流情況以及在HIFU臨床療效評估中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月—2022年10月來我院就診的子宮肌瘤患者。納入標準：①年齡≥18歲。②經影像學檢查證實,符合子宮肌瘤診斷標準[5]。③單發(fā)子宮肌瘤患者。④患者簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重心腦血管疾病、惡性腫瘤等。②合并子宮內膜異位癥等其他子宮疾病。③既往有子宮肌瘤相關治療史。④臨床資料不全。符合上述納入、排除標準患者共89例,年齡23～51(42.90±4.32)歲,平均BMI(22.39±1.94)kg/m2,肌瘤平均最大直徑(46.24±17.39)mm,肌瘤類型：肌壁間52例,黏膜下37例;肌瘤位置：前壁37例,后壁41例,其他11例。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 檢查方法 所有患者均采用ToshibaAplio500彩色超聲診斷儀進行血流檢測?；颊哐雠P位,暴露腹部,在探頭涂抹耦合劑進行經腹探查,分別采用彩色超微血管成像(color Superb microvascular imaging,cSMI)模式和CDFI模式,觀察血流情況和病灶形態(tài)、部位,測量并記錄肌瘤大小以及血流參數。

1.3 治療方法 對89例患者中符合HIFU適應證且無禁忌證的68例患者進行HIFU治療。適應證：①患者有保留子宮需求。②不耐受或不愿接受手術治療。禁忌證：①無安全或有效聲通道的肌瘤或肌瘤無法被焦域有效覆蓋。②合并盆腔、生殖道感染疾病。③治療區(qū)域皮膚破潰或既往接受過放療患者。④凝血功能障礙患者?；颊哂谥委熐俺溆螂?仰臥位,采用HY2900聚焦超聲治療儀(無錫海鷹電子醫(yī)療有限公司)進行治療,選擇點掃,功率從100 W以每次增加50 W的速度逐漸增加至450 W,治療中密切觀察治療區(qū)內超聲灰度變化,灰度變化覆蓋整個肌瘤后,可終止消融治療。參數：頻率0.50～2.00 MHz;焦點大小1.10×1.10×3.30 mm3;焦域最大聲強20000 W/cm2;運動控制精度0.10 mm;功率340～400 W,平均384 W;輻照時間901～2910 s,平均1610 s;治療總劑量348.62～1221.26 KJ,平均846.55 KJ;治療時間0.98～4.26 h,平均(2.40±0.53)h。

1.4 觀察指標 ①血流分級[6]：采用Adler分級標準對肌瘤內血供進行評價,其中0級為無血流信號,1級為少量血流信號,可見1～2個點狀/短棒狀血管,2級為中量血流信號,可見3～4個點狀血管或一條長度超過肌瘤半徑的較長血管,3級為多量血流信號,可見≥5條血管或2個較長血管。②血流參數：超聲診斷儀檢測舒張末期血流速度、收縮期峰值血流速度和阻力指數。③消融率：根據消融后肌瘤灌注和體積變化,計算肌瘤消融率,消融率=治療后無灌注區(qū)體積/治療前肌瘤體積×100%。④臨床療效[7]：治療后評價臨床療效。評價標準：顯效,肌瘤體積縮小超過50%,癥狀消失;有效,肌瘤體積縮小20%～50%,癥狀好轉;無效,肌瘤體積縮小<20%或增加,癥狀無改善或加重。

2 結果

2.1 兩種方法對子宮肌瘤血流情況評估結果比較 89例子宮肌瘤患者中,cSMI檢出1級22例(24.72%),2級51例(57.31%),3級16例(17.97%);CDFI檢出1級30例(33.71%),2級41例(40.07%),3級18例(20.22%)。兩種方法對子宮肌瘤血流情況評估一致性中等(Kappa=0.490,P<0.05),SMI檢出血流2級患者數量多于CDFI,見表1。

表1 兩種方法對子宮肌瘤血流情況評估結果比較[n(×10-2)]

2.2 cSMI評估子宮肌瘤血流情況與血流參數的相關性分析 cSMI評估不同血流分級患者,舒張末期血流速度、收縮期峰值血流速度、阻力指數的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其中舒張末期血流速度、收縮期峰值血流速度隨血流分級增加而逐漸升高(P<0.05);血流分級3級患者阻力指數高于血流分級1級患者(P<0.05),見表2。Spearman相關分析結果顯示,舒張末期血流速度、收縮期峰值血流速度、阻力指數與cSMI檢出血流分級程度呈正相關(r分別為0.684,0.635,0.324,P<0.05)。

表2 cSMI檢出不同血流分級患者血流參數比較

2.3 HIFU治療前、后血流參數變化 68例患者接受HIFU治療,與治療前比較,治療后舒張末期血流速度、收縮期峰值血流速度、阻力指數均顯著降低(P<0.05),見表3。

表3 HIFU治療前、后血流參數變化

2.4 cSMI評估不同血流分級患者HIFU治療療效比較 治療前子宮肌瘤體積存在差異(P<0.05),血流分級2、3級患者子宮肌瘤體積大于血流分級1級患者(P<0.05);68例患者采用HIFU治療后,顯效49例(72.06%),有效19例(27.94%),總有效率100.00%。不同血流分級患者中,血流分級越高患者治療后子宮肌瘤體積越大,而子宮肌瘤體積縮小率和消融率隨血流分級增加逐漸減低(P<0.05),見表4。

表4 cSMI評估HIFU治療療效

2.5 cSMI評估HIFU治療后血流分級 治療后,68例患者中有36例患者治療后血流分級為0級(52.94%),27例患者血流分級為1級(39.71%),5例患者血流分級為2級(7.35%),見表5。典型病例見圖1～3。

圖1 典型病例1

圖2 典型病例2

圖3 典型病例3

表5 cSMI評估HIFU治療后血流分級[n(×10-2)]

3 討論

子宮肌瘤易造成月經過多、盆腔疼痛、不孕、反復流產和早產等婦科和生殖功能障礙,與多種危險因素相關,包括種族、年齡、絕經、子宮肌瘤家族史、高血壓、肥胖、維生素D缺乏、生殖道微生物組改變等[8]。CDFI檢查可用于評估子宮肌瘤大小變化以及血管形態(tài)、血流情況,能在一定程度上反映血管子宮肌瘤可能的生長模式以及手術治療出血增加的風險,但該技術對于直徑小于0.1 mm的微小血管,尤其是在深部結構中,顯示能力較低[9]。SMI通過新的算法排除運動偽影的干擾,能夠顯示真實的血流情況。血管造影對血流分布的評估效果優(yōu)于CDFI,但該方法為侵入性操作,且成本較高。因此,克服了CDFI局限性的SMI技術誕生,SMI有兩種模式,一種為cSMI,一種為單色SMI,前者能同時顯示具有彩色編碼多普勒信號的常規(guī)灰度級超聲波,單色SMI對血管系統(tǒng)的敏感度較高[10]。SMI在近年來多用于評價動脈斑塊穩(wěn)定性、甲狀腺結節(jié)以及腫瘤等疾病診斷和療效評估[11-13]。本研究中,SMI和CDFI兩種方法對子宮肌瘤血流情況評估一致性中等,SMI檢出血流2級患者數量多于CDFI。金琳等[14]的研究結果中,SMI檢出血流分級3級率略高于CDFI,與本研究結果相似,表明SMI對于子宮肌瘤血流分級評估效果較好。

在保守治療難以治愈且手術治療風險更大的情況下,HIFU治療因其真正無創(chuàng)、療效顯著而成為子宮肌瘤治療的更優(yōu)選擇[15],且逐漸應用于胰腺癌、肝癌、乳腺癌治療中[16-17]。但既往亦有報道表明,HIFU治療可引起盆腔神經病變、局部皮膚燒傷等并發(fā)癥[18],因而不建議既往有廣泛腹部/盆腔手術或腹部瘢痕的女性采用該方法治療。Lee等[19]采用HIFU治療了928例子宮肌瘤患者,發(fā)現(xiàn)在治療后的3、6、12月,子宮肌瘤體積減小、癥狀嚴重程度評分降低、生活質量評分提高,并發(fā)癥率為4.6%且無永久性不良反應。在HIFU治療過程中,若病灶血流豐富,會一定程度上分散消融能量,增加徹底消融肌瘤的難度,從而影響治療效果,因此需在治療前進行血流情況評估。子宮動脈分支為子宮肌瘤供血,其血管大小、血流情況均影響子宮肌瘤病情進展[20]。本研究中子宮動脈舒張末期血流速度、收縮期峰值血流速度以及阻力指數隨血流分級增加而逐漸升高,且均與血流分級程度呈正相關,表明子宮肌瘤血流參數與供血情況相關。

目前常用的子宮肌瘤HIFU治療效果評估手段包括二維灰階超聲、多普勒超聲、超聲造影等,均存在一定的不足之處[21]。對于HIFU療效評估的最佳方法的選擇,Samanci等[22]認為SMI由于其能提供更多微血管信息,對子宮肌瘤療效預測的作用更佳;高明霞等[23]認為超聲造影在引導HIFU治療的效果優(yōu)于SMI,但因其價格較高,造成患者經濟負擔,因此臨床以CDFI、二維灰階超聲檢查為主,準確率較低。本研究中,68例患者HIFU治療后總有效率為100%,消融率隨血流分級增加逐漸減低,血流分級越高患者肌瘤體積縮小率越低,治療后血流參數改善,大部分患者治療后血流分級降低,與過去的研究結果相似[15,24],表明HIFU治療后血流情況改善,SMI對于HIFU的療效評估具有一定參考價值。但是本研究局限性在于樣本量較小,未來將擴大樣本量并納入患者預后情況開展進一步研究。

4 結論

SMI技術能有效評估子宮肌瘤血流情況,可用于HIFU治療后評估臨床療效,可在臨床推廣應用。