覃方英 周奇 楊明 薛丹 羅雪

(1.三六三醫(yī)院急診科,四川 成都 610041;2.成都市第三人民醫(yī)院急診科,四川 成都 610014)

急性胰腺炎(Acute pancreatitis,AP)是臨床常見急腹癥,該病臨床進(jìn)展快,并發(fā)癥多,近年來(lái)其發(fā)病率逐年升高[1]。目前臨床對(duì)AP發(fā)病機(jī)制尚不明確,多認(rèn)為與膽道疾病、酗酒、暴飲暴食等密切相關(guān)[2]。炎性反應(yīng)是AP發(fā)生發(fā)展關(guān)鍵點(diǎn),若不有效控制可引起全身多器官功能障礙,甚至危及患者生命安全[3]。異甘草酸鎂對(duì)肝細(xì)胞膜具有保護(hù)作用,同時(shí)還能抗過敏、抗炎等,在AP中具有顯著療效[4]。雙歧桿菌三聯(lián)活菌能夠抑制腸道致病菌的生長(zhǎng),調(diào)節(jié)腸道菌群動(dòng)態(tài)平衡,保護(hù)腸道屏障,提高機(jī)體免疫力[5]。研究指出,血清降鈣素原(Procalcitonin,PCT)和C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)與AP的病情發(fā)展密切相關(guān)[6]。因此,本研究對(duì)三六三院收治的109例AP患者進(jìn)行觀察,探討雙歧桿菌三聯(lián)活菌聯(lián)合異甘草酸鎂治療AP的臨床療效及其對(duì)PCT、CRP、腸道菌群的影響,為臨床治療提供更多的參考,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表及隨機(jī)數(shù)余數(shù)分組法將2017年2月—2022年2月三六三醫(yī)院收治的109例AP患者分為聯(lián)合組(n=55)與對(duì)照組(n=54)。診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：具有急性或持續(xù)性腹痛癥狀,實(shí)驗(yàn)室檢查可見血淀粉酶≥正常值上限3倍,影像學(xué)檢查顯示胰腺有或無(wú)形態(tài)改變,無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述AP診斷標(biāo)準(zhǔn),處于急性發(fā)作期,病情嚴(yán)重程度為輕度、中度。②發(fā)病時(shí)間<24 h。③年齡≥18歲。④對(duì)本次研究知情同意并簽字者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①爆發(fā)性重癥AP、慢性胰腺炎、胰膽結(jié)石癥、惡性腫瘤者。②有生長(zhǎng)抑素使用史及糖皮質(zhì)激素等影響免疫功能藥物應(yīng)用史者。③手術(shù)指征者。④精神異常,不能配合治療者。⑤嚴(yán)重過敏體質(zhì)者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①治療過程中發(fā)現(xiàn)救治無(wú)效,家屬要求轉(zhuǎn)院治療。②家屬放棄治療。③患者病情好轉(zhuǎn)擅自離院。治療期間兩組均無(wú)死亡病例,聯(lián)合組脫落6例,其中2例因救治無(wú)效,家屬要求轉(zhuǎn)院治療,其余4例在治療5 d內(nèi)病情緩解明顯,未經(jīng)同意擅自離院;對(duì)照組脫落9例,其中8例因救治無(wú)效,家屬放棄治療或要求轉(zhuǎn)院治療,其余1例于治療第3天病情緩解明顯,未經(jīng)同意擅自離院。本研究經(jīng)三六三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均給予內(nèi)科常規(guī)保守治療,即補(bǔ)液,糾正水電解質(zhì)平衡,禁食,實(shí)施胃腸減壓,抑制胰腺外分泌及胰酶活性,改善胰腺及腸道微循環(huán),早期場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加一定比例腸外營(yíng)養(yǎng),預(yù)防性抗生素治療,止痛處理等,必要時(shí)行機(jī)器通氣。對(duì)照組給予異甘草酸鎂注射液(生產(chǎn)企業(yè)：正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,規(guī)格10 mL：50 mg,國(guó)藥準(zhǔn)字：H20051942),0.1 g,融于250 mL 10%葡萄糖注射液,靜滴,qd。持續(xù)治療1周。觀察組采用雙歧桿菌三聯(lián)活菌聯(lián)合異甘草酸鎂治療,其中異甘草酸鎂用法用量同對(duì)照組,雙歧桿菌三聯(lián)活菌片(生產(chǎn)企業(yè)：內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司,規(guī)格0.5 g,國(guó)藥準(zhǔn)字：S19980004),0.5 g/次,口服,bid,持續(xù)治療1周。

1.2.2 指標(biāo)檢測(cè)方法 ①血清相關(guān)因子、微循環(huán)指標(biāo)：治療前、治療1周后采集兩組靜脈血,離心處理后取血清,采用ELISA法檢測(cè)PCT、CRP、IL-6、血栓素A2(TXA2)、前列環(huán)素(PGI2)、血小板活化因子(PAF)水平。②腸道菌群：治療前、治療1周后,采集2組患者腸道排泄物,分別接種于雙歧桿菌、乳桿菌、腸桿菌、腸球菌4種選擇性培養(yǎng)基中,采用平板活菌計(jì)數(shù)法計(jì)算細(xì)菌總數(shù)。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]：臨床癥狀、體征基本消失,白細(xì)胞、肝腎功能、血尿淀粉酶等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)至正常水平,且無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥為顯效;臨床癥狀、體征及各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善,且無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥為有效;臨床癥狀加重,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)明顯改善或緩解,出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥為無(wú)效。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總數(shù)×100%。②急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)[9]標(biāo)準(zhǔn)：總分18分,評(píng)分越高則提示預(yù)后越差。

1.4 觀察指標(biāo) 比較治療1周后兩組臨床療效、APACHEⅡ評(píng)分,比較治療前、治療1周后兩組血清相關(guān)因子(PCT、CRP、IL-6)、微循環(huán)指標(biāo)(TXA2、PGI2、PAF)及腸道菌群水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般臨床資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組一般資料臨床比較

2.2 兩組臨床療效比較 治療期間兩組均無(wú)死亡病例。治療1周后,聯(lián)合組臨床總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(×10-2)]

2.3 兩組APACHEⅡ評(píng)分比較 治療1周后,兩組APACHEⅡ評(píng)分均低于治療前,且聯(lián)合組低于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組APACHEⅡ評(píng)分比較分)

2.4 兩組血清相關(guān)因子比較 治療1周后,兩組PCT、CRP、IL-6水平較治療前明顯降低,且聯(lián)合組低于對(duì)照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組PCT、CRP、IL-6水平比較

2.5 兩組微循環(huán)指標(biāo)比較 治療1周后,兩組血清TXA2、PAF水平較治療前明顯降低,且聯(lián)合組低于對(duì)照組(P<0.05);兩組血清PGI2水平較治療前明顯升高,且聯(lián)合組高于對(duì)照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組TXA2、PGI2、PAF水平比較

2.6 兩組腸道菌群計(jì)數(shù)比較 治療1周后,兩組雙歧桿菌、乳桿菌計(jì)數(shù)較治療前明顯升高,且聯(lián)合組高于對(duì)照組(P<0.05);兩組腸桿菌、腸球菌計(jì)數(shù)較治療前明顯降低,且聯(lián)合組低于對(duì)照組(P<0.05),見表6。

表6 兩組腸道菌群計(jì)數(shù)比較

3 討論

AP是常見急腹癥,近年來(lái)隨著人們生活飲食習(xí)慣的改變,其發(fā)病率有上升趨勢(shì)[10]。全身性炎癥反應(yīng)、胰腺壞死是AP主要臨床表現(xiàn),部分癥狀嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)肝臟、腸道等多器官功能障礙[11-12]。AP時(shí)活化的胰酶可誘發(fā)肝臟微循環(huán)障礙,促進(jìn)細(xì)胞因子的釋放,增加治療難度,產(chǎn)生不良預(yù)后[13];另外,炎性反應(yīng)可將腸道微生態(tài)平衡打破,促使病菌大量繁殖生長(zhǎng),破壞腸道黏膜屏障,引起腸道菌群移位及腸源性感染,加重病情[14]。因此保護(hù)肝細(xì)胞、調(diào)節(jié)腸道菌群對(duì)提高AP患者預(yù)后有重要積極意義。

異甘草酸鎂是臨床上公認(rèn)較為有效的抗炎保肝降酶藥,其能促進(jìn)氧自由基的清除,緩解炎癥反應(yīng),并利于毛細(xì)血管的疏通[15]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究指出,異甘草酸鎂在改善AP患者各臨床癥狀中具有顯著效果[16-17]。雙歧桿菌三聯(lián)活菌服用后能迅速到達(dá)腸道,并定植于腸道不同部位,調(diào)節(jié)腸道菌群動(dòng)態(tài)平衡,修復(fù)和保護(hù)腸黏膜上皮,降低腸黏膜通透性[18]。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組臨床總有效率高于對(duì)照組,APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組。推測(cè)原因?yàn)?異甘草酸鎂能保護(hù)肝細(xì)胞膜,降低炎性反應(yīng)并促進(jìn)膽汁的分泌排泄,雙歧桿菌三聯(lián)活菌可快速定植在腸道不同部位,抑制腸道有害菌繁殖,恢復(fù)腸道菌群平衡狀態(tài),保護(hù)腸道黏膜屏障,二者聯(lián)合使用共同維持組織正常代謝,提高機(jī)體免疫功能,降低感染風(fēng)險(xiǎn),提高臨床療效。

細(xì)菌感染是AP常見并發(fā)癥之一,血清學(xué)檢查具有操作簡(jiǎn)單,耗時(shí)短等特點(diǎn),對(duì)AP并發(fā)細(xì)菌感染的臨床診斷也有重要的參考價(jià)值[19]。血清PCT、CRP、IL-6是臨床常用細(xì)胞因子,在評(píng)估AP合并細(xì)菌感染中具有重要參考價(jià)值[20]。PCT是一種降鈣素的前肽蛋白質(zhì),在細(xì)菌感染且多器官功能衰竭時(shí)可在短時(shí)間內(nèi)被合成并釋放至血液中[21];CRP是一種急性時(shí)相蛋白,主要由趕上合成分泌,AP發(fā)病時(shí)瀑布性的炎性反應(yīng)能使其在短時(shí)間內(nèi)迅速升高[22];IL-6可介導(dǎo)并直接參與炎性反應(yīng),在機(jī)體受細(xì)菌感染發(fā)生炎性反應(yīng)時(shí),其血液中含量可顯著升高[23]。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組血清PCT、CRP、IL-6低于對(duì)照組,進(jìn)一步證實(shí)雙歧桿菌三聯(lián)活菌聯(lián)合異甘草酸鎂能有效改善AP合并細(xì)菌感染癥狀?？赡茉颍孩倌c道益生菌有助于致病菌排出,有一定抗菌作用,且能增強(qiáng)淋巴細(xì)胞活性,有助于機(jī)體免疫功能增強(qiáng)。②聯(lián)合用藥一方面能維持肝細(xì)胞保護(hù)膜的穩(wěn)定,促進(jìn)毒性產(chǎn)物的排泄,另一方面能恢復(fù)腸道黏膜,為機(jī)體提供穩(wěn)定的營(yíng)養(yǎng)支持,提高機(jī)體免疫力。

有學(xué)者認(rèn)為,AP患者胰腺與周邊組織微循環(huán)改變是導(dǎo)致疾病進(jìn)展的重要原因[24]。TXA2可促進(jìn)血管收縮和血小板聚集,其水平能有效反應(yīng)患者微循環(huán)障礙程度[25];PGI2具有抗血小板聚集、擴(kuò)張血管作用,生理狀態(tài)下,與TXA2共同維持組織器官的血流灌注[26]。PAF可參與內(nèi)源性炎癥啟動(dòng)和放大過程,同時(shí)能增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性,引起微循環(huán)障礙[27]。本研究中,聯(lián)合組微循環(huán)改善程度優(yōu)于對(duì)照組,考慮原因?yàn)樵陔p歧桿菌三聯(lián)活菌恢復(fù)腸道黏膜屏障基礎(chǔ)上聯(lián)合使用利于脈細(xì)血管疏通的異甘草酸鎂,能促使胰外器官微循環(huán)的恢復(fù)。

腸道黏膜受損是AP發(fā)生并發(fā)癥的關(guān)鍵,臨床多通過調(diào)節(jié)腸道菌群平衡,恢復(fù)腸道黏膜屏障功能,減少并發(fā)癥的發(fā)生[28]。徐暉[29]的研究也指出,雙歧桿菌三聯(lián)活菌主要通過修復(fù)腸黏膜屏障功能治療AP。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合組腸道菌群數(shù)改善程度優(yōu)于對(duì)照組,提示雙歧桿菌三聯(lián)活菌聯(lián)合異甘草酸鎂能有效改善AP患者腸道菌群結(jié)構(gòu),加強(qiáng)腸道黏膜屏障。分析原因可能：①AP患者發(fā)病后,腸道微生態(tài)失衡,大量致病菌生長(zhǎng),腸道菌群失調(diào),而菌群失調(diào)與細(xì)菌易位相互關(guān)聯(lián),用藥調(diào)節(jié)患者腸道微生態(tài)后,可抑制外源性、內(nèi)源性致病菌的過度生長(zhǎng)繁殖,有助于患者腸道屏障功能恢復(fù)。②雙歧桿菌三聯(lián)活菌可促進(jìn)腸上皮細(xì)胞對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的利用,增加對(duì)腸上皮細(xì)胞的功能,有助于腸道黏膜增生,降低患者的腸道通透性。

4 結(jié)論

雙歧桿菌三聯(lián)活菌聯(lián)合異甘草酸鎂治療AP患者療效確切,能有效降低患者血清PCT、CRP水平,改善腸道微循環(huán)狀態(tài),調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡。