溫舒 周翠云 蔣洪飛 方靜 劉國(guó)立

(荊門市中心醫(yī)院眼科,湖北 荊門 448000 )

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(Central retinal artery occlusion,CRAO)是由于血栓栓塞或血管痙攣引起的視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流中斷,在短時(shí)間內(nèi)造成視網(wǎng)膜急性缺血,導(dǎo)致視功能嚴(yán)重受損甚至視力喪失的眼科急癥[1]。目前,臨床治療CRAO的方法包括靜脈溶栓、擴(kuò)血管、降低眼內(nèi)壓及吸氧等,但迄今為止,仍缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。增強(qiáng)型體外反搏(enhanced external counterpulsation,EECP)是一種體外輔助循環(huán)裝置,是一種無創(chuàng)性治療手段,通過對(duì)小腿、大腿及臀部進(jìn)行包裹,并對(duì)氣囊自下而上進(jìn)行序貫式充氣加壓,在心臟舒張期同步觸發(fā)心電R波,降低心臟收縮期阻力負(fù)荷,增加心輸出量,繼而改善器官缺血[2]。與運(yùn)動(dòng)對(duì)血管的作用相似,但EECP過程并不需要患者做出肌肉主動(dòng)收縮的動(dòng)作,因此有學(xué)者又將其稱為被動(dòng)的“運(yùn)動(dòng)”[3]。同時(shí)由于EECP不增加心率、不顯著影響收縮壓、不顯著增加心肌氧耗,故而安全性較運(yùn)動(dòng)更高。EECP最初適用于腦缺血性疾病、冠心病及心絞痛的治療。近年來,隨著臨床應(yīng)用地不斷進(jìn)展,EECP在治療眼缺血性疾病過程中也獲得了更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。我院應(yīng)用EECP治療各類眼部缺血性疾病積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn),為系統(tǒng)觀察EECP對(duì)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞疾病的治療效果,本研究通過彩色多普勒血流成像技術(shù)(Color dopper flow imaging,CDFI)及光學(xué)相干斷層掃描血管造影術(shù)(Optical coherence tomography angiography,OCT-A)探討EECP聯(lián)合藥物治療視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2020年5月—2021年5月符合標(biāo)準(zhǔn)的CRAO患者48例(48眼),其中男性27例(27眼),女性21例(21眼),平均年齡35～70(51.25±9.76)歲。所有患者均為單眼發(fā)病。入院后均完善視力、眼壓、裂隙燈、前置鏡、視野、熒光素眼底血管造影(Fundus fluorescein angiography,FFA)、心臟彩超、心電圖、下肢動(dòng)靜脈彩超、血壓等檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2016AAO臨床指南：視網(wǎng)膜及眼動(dòng)脈阻塞》[4]的CRAO患者,頸動(dòng)脈超聲診斷無明顯狹窄及斑塊形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原發(fā)性眼病,既往有眼部手術(shù)史者;EECP治療排除標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《老年人體外反搏臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)(2019)》[2]：①各種出血性疾病或出血傾向。②失代償性心力衰竭、中重度心臟瓣膜病、主動(dòng)脈瓣狹窄或(和)關(guān)閉不全、先天性心臟病、夾層動(dòng)脈瘤。③顯著的肺動(dòng)脈高壓(平均肺動(dòng)脈壓>50 mmHg)。④腦動(dòng)脈瘤、未控制的過高血壓(>170/110 mmHg)。⑤干擾EECP儀心電門控性能的心律失常。⑥活動(dòng)性血栓性靜脈炎、下肢深靜脈血栓。⑦月經(jīng)期、妊娠期患者。⑧反搏肢體有感染灶。48例患者根據(jù)治療方法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組予EECP聯(lián)合藥物治療22例(22眼);對(duì)照組予單純藥物治療26例(26眼);另選取健康人群20例(20眼)作為陰性對(duì)照組。征得患者及家屬同意后簽署知情同意書,并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理委員會(huì)批號(hào)：202002022)。

1.2 方法 陰性對(duì)照組予4個(gè)療程的EECP治療,觀察組予4個(gè)療程的EECP聯(lián)合藥物治療,對(duì)照組予單純藥物治療。EECP使用佛山分析儀器廠制造的微型增強(qiáng)型體外反搏器(EECP-MC2),60 min/d,累計(jì)36 h,反搏氣囊沖氣壓為0.020～0.035 mPa,指脈波顯示舒張波/收縮波(D/S)峰值比>1.2,面積比1.5～2。藥物治療包括復(fù)方樟柳堿顳淺動(dòng)脈旁注射及復(fù)方血栓通靜脈滴注改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、吸氧及降眼壓等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：驗(yàn)光后最佳矯正遠(yuǎn)視力較治療前提高3行或3行以上;有效：驗(yàn)光后最佳矯正遠(yuǎn)視力較治療前提高2行或2行以內(nèi);無效：視力無提高或伴有視力降低。

1.3.2 OCT-A檢查 選用德國(guó)海德堡公司Spectralis OCT,通過新的定量技術(shù),以黃斑中心凹為中心直徑,在治療前后分別對(duì)陰性對(duì)照組、觀察組及對(duì)照組進(jìn)行連續(xù)掃描,利用Image J軟件,量化分析窗距3 mm×3 mm的圓環(huán)區(qū)域視網(wǎng)膜淺層毛細(xì)血管(SCP)血流密度及視網(wǎng)膜深層毛細(xì)血管(DCP)血流密度,對(duì)黃斑區(qū)血管灌注進(jìn)行分析。

1.3.3 CDFI檢查 選用Mindray M8型便攜式彩超儀及診斷儀對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈掃描,分別記錄陰性對(duì)照組、觀察組及對(duì)照組在應(yīng)用EECP治療前后頸內(nèi)動(dòng)脈舒張期末血流速度(EDV)、收縮期峰值血流速度(PSV)及阻力指數(shù)(RI)變化。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組一般資料比較 觀察組和對(duì)照組年齡、性別、病程比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組一般資料比較

2.2 觀察組與對(duì)照組臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.968,P<0.05),見表2。

表2 觀察組和對(duì)照組臨床療效比較[n(×10-2)]

2.3 觀察組與對(duì)照組患者治療前后視力比較 觀察組治療后視力提高至0.1以上的患者例數(shù)顯著增加,(χ2=8.400,P<0.05);而對(duì)照組患者治療后較治療前視力無明顯提高,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 觀察組和對(duì)照組患者治療前后視力比較(n)

2.4 各組EDV、PSV及RI變化比較 陰性對(duì)照組人群EECP治療后RI較EECP治療前明顯減小,見圖1。陰性對(duì)照組治療后EDV與PSV較治療前明顯提高(P<0.05),治療后RI較治療前明顯降低,見表4。觀察組治療后EDV與PSV較治療前顯著提高(P<0.05),治療后RI較治療前明顯下降(P<0.05)。對(duì)照組治療前后EDV、PSV及RI均無明顯改善,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。

圖1 陰性對(duì)照組頸部血管血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)

表4 陰性對(duì)照組EECP治療前后EDV、PSV及RI比較

表5 觀察組和對(duì)照組患者EECP治療前后EDV、PSV及RI比較

2.5 各組黃斑區(qū)血流密度比較 陰性對(duì)照組人群EECP治療后視網(wǎng)膜內(nèi)叢狀層(IPL)到視網(wǎng)膜外叢狀層(OPL)黃斑區(qū)血流密度較EECP治療前明顯增加,見圖2。陰性對(duì)照組EECP治療后SCP與DCP血流密度均大于治療前SCP與DCP血流密度,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表6。觀察組治療后SCP與DCP血流密度均大于治療前SCP與DCP血流密度,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),對(duì)照組治療前后血流密度無明顯變化,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表7。

圖2 陰性對(duì)照組黃斑區(qū)血流密度圖像

表6 陰性對(duì)照組 EECP 治療前后黃斑區(qū)血流密度比較

表7 觀察組和對(duì)照組患者EECP治療前后黃斑區(qū)斑區(qū)血流密度比較

2.6 觀察組患者病程與療效之間的關(guān)系 經(jīng)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),病程越短,EECP聯(lián)合藥物治療效果越好,兩者呈高度負(fù)相關(guān)(r=-0.837,P<0.05),見表8。

表8 觀察組不同病程的療效(n)

3 討論

視網(wǎng)膜組織對(duì)血循環(huán)障礙極為敏感,一旦發(fā)生阻塞,被供應(yīng)區(qū)的視網(wǎng)膜立即發(fā)生缺氧、變性和壞死,如不及時(shí)治療,將會(huì)造成永久的視力下降甚至失明[5]。CRAO的阻塞部位通常在篩板附近或篩板以上,根據(jù)阻塞程度可分為完全性和不完全性阻塞[6]。臨床主要表現(xiàn)為黃斑區(qū)櫻桃紅點(diǎn)、動(dòng)脈顯著狹窄,血管呈串珠狀改變及后極部視網(wǎng)膜呈灰白色水腫[7]。

Agarwal等[8]研究顯示,雖然CRAO起病急,預(yù)后差,但若能早期及時(shí)診斷及全面治療,仍可取得良好效果。本研究病例經(jīng)明確診斷后立即給予對(duì)癥治療,結(jié)果表明,觀察組治療后總有效率明顯高于對(duì)照組,且經(jīng)EECP聯(lián)合藥物后治療后視力較治療前明顯提高;此外,病程越短,治療效果越好。與史健[9]報(bào)道相似,EECP聯(lián)合藥物治療眼部缺血性疾病療效顯著,且療效與病程高度相關(guān)。對(duì)于病程較短的年輕患者,因其血管彈性好,在反搏時(shí)舒張壓較高,所以末梢血管的供血改善較病程長(zhǎng)、年齡大患者見效更快。

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈起自于頸內(nèi)動(dòng)脈的分支,屬于終末動(dòng)脈。頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生病變,也可導(dǎo)致眼動(dòng)脈血流異常,從而使視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈發(fā)生血流改變、視網(wǎng)膜中央靜脈血流緩慢瘀滯[10]。既往CRAO主要依靠直接眼底鏡、眼底熒光素造影等檢查,而現(xiàn)行OCT檢查無創(chuàng)且操作快速,CRAO患者就診時(shí)瞳孔散大,即刻行OCT檢查可以在第一時(shí)間內(nèi)協(xié)助診斷,同時(shí)也為患者治療后視力的評(píng)估提供參考依據(jù)[11]。利用CDFI技術(shù)應(yīng)用可根據(jù)血流顯示及血流參數(shù)測(cè)值提供血流灌注情況和更好的定量診斷信息,從而估測(cè)阻塞的程度[12]。本研究首先通過觀察陰性對(duì)照組人群在EECP治療前后頸內(nèi)動(dòng)脈PSV、EDV、血流阻力指數(shù)及黃斑區(qū)血流灌注量變化,證實(shí)EECP能極大提高頸內(nèi)動(dòng)脈血流量,增加黃斑區(qū)血流灌注。觀察組治療后頸內(nèi)動(dòng)脈PSV、EDV指數(shù)較治療前明顯增加,血流阻力指數(shù)較治療前明顯降低,提示EECP能夠提高血流切應(yīng)力,促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放血管活性物質(zhì),抑制氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng),改變血管彈性,修復(fù)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血管內(nèi)皮功能;觀察組治療后黃斑區(qū)SCP與DCP血流密度較治療前明顯增加,考慮為EECP治療過程中的雙脈動(dòng)血流,增加心排量,增加局部血流灌注,促進(jìn)了側(cè)枝和吻合口的開放,改善視網(wǎng)膜缺血區(qū)微循環(huán),緩解其缺血狀態(tài),繼而提高視力[13-15]。

CRAO多發(fā)生于老年群體,中風(fēng)險(xiǎn)因素包括心血管疾病、腦血管疾病、終末期腎病及眼周注射等[16]。CRAO發(fā)病早期一般有一過性黑朦,反復(fù)多次發(fā)作,作為缺血性疾病一般不產(chǎn)生新生血管及青光眼等并發(fā)癥[17]。發(fā)生CRAO后,防范因其他部位血管栓塞而引起的心腦血管事件也是眼科醫(yī)師應(yīng)重視的焦點(diǎn)之一。黃浩[18]研究顯示,在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用EECP治療心絞痛的有效率為88%,有效率明顯提高,24 h心肌缺血總負(fù)荷明顯改善,且無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。EECP是一種相對(duì)安全、成熟的物理治療手段,無損傷、無副作用,應(yīng)用范圍廣泛,可重復(fù)治療,且價(jià)格經(jīng)濟(jì),不僅是視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞安全而有效的治療手段,也是治療中老年患者心腦血管疾病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)低、無創(chuàng)的輔助治療方式,為臨床治療視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞提供了新的方向[19-20]。本研究過程中無一例患者出現(xiàn)眼部及全身相關(guān)并發(fā)癥。然而,本研究也存在一定的局限性,納入的樣本量較少,可能產(chǎn)生一些偏倚。

4 結(jié)論

EECP聯(lián)合藥物治療視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞,可顯著提高CRAO患者的臨床療效,可在臨床推廣應(yīng)用。