高震南 賈夢醒 丁文平 李響 余蓮雅 李育美

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 徐州 221000)

腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)(Laparoscopic renal cyst decompression,LRCD)具有創(chuàng)傷小,手術(shù)時間較短,術(shù)后恢復(fù)迅速的特點,符合快速康復(fù)外科(Enhanced recovery after surgery,ERAS)改善患者預(yù)后、減少術(shù)后并發(fā)癥、加速康復(fù)的理念,已成為臨床上治療單純性腎囊腫的首選方法[1-3]。圍術(shù)期阿片類藥物的應(yīng)用是LRCD患者常用的鎮(zhèn)痛方法,但其存在的不良反應(yīng)可能會延長患者住院時間,增加醫(yī)療費用?，F(xiàn)有研究表明,前路腰方肌阻滯(Anterior quadratus lumborum block,QLB3)可以改善LRCD患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,減少術(shù)中及術(shù)后阿片類藥物用量,降低阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng),提高患者滿意度,符合ERAS理念[4]。然而,前路與其他入路腰方肌阻滯用于LRCD的鎮(zhèn)痛效果的比較卻少有研究。外側(cè)弓狀韌帶上腰方肌阻滯(Anterior quadratus lumborum block at the lateral supra-arcuate ligament,QLB-LSAL)是2019年王云教授首次提出的一種改良的腰方肌阻滯技術(shù)[5],已被應(yīng)用于腹部手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛[6-8]。本研究旨在探討QLB3和QLB-LSAL對LRCD患者術(shù)后阿片類藥物用量、疼痛評分及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的影響,為LRCD患者提供較優(yōu)的鎮(zhèn)痛方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性隨機(jī)對照研究,已在中國臨床試驗中心注冊(注冊號：ChiCTR2200062739),并獲得徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。選取2022年7月—12月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行擇期腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)患者99例為觀察對象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為單純?nèi)砺樽斫M(G組)、全麻聯(lián)合前路腰方肌阻滯組(Q組)、全麻聯(lián)合外側(cè)弓狀韌帶上腰方肌阻滯組(QA組),每組33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲。②ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。③擬行擇期腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能障礙。②高血壓、糖尿病病史可能累及腎臟。③凝血功能異常。④局麻藥過敏史。⑤近期使用抗精神病類藥物、酗酒或濫用藥物。⑥穿刺點存在感染。⑦慢性疼痛病史且近期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。⑧不配合或無法理解VAS評分。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。②圍術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重血流動力學(xué)紊亂或危及生命的并發(fā)癥。③神經(jīng)阻滯失敗。3組患者年齡,性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前禁食禁飲8 h。術(shù)前1天訪視患者,并向患者解釋視覺模擬評分(Visual simulation score,VAS)和術(shù)后24 h生活質(zhì)量恢復(fù)評分(QoR-40)及靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(Patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)的含義及使用方法,取得患者及其家屬知情同意?；颊呷胧液箝_放上肢外周靜脈通路,監(jiān)測心電圖(Electrocardiogram,ECG)、無創(chuàng)血壓(Non- invasive blood pressure,NIBP)、脈搏血氧飽和度(Pulse oxygen saturation,SpO2)和腦電雙頻指數(shù)(Bispectral index,BIS)。

1.2.2 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯 QLB3：患者側(cè)臥位,暴露腹背部皮膚,消毒并鋪無菌洞巾后將線性超聲探頭垂直于身體縱軸置于L3椎體水平腋中線處,逐步將探頭向背側(cè)移動直至出現(xiàn)腰方肌。調(diào)整探頭,識別L3橫突、腰方肌、腰大肌、豎脊肌(“三葉草征”),局部浸潤麻醉后,采用平面內(nèi)入路,用0.5～1 mL的生理鹽水確定針尖位于腰方肌和腰大肌之間后(“水分離”),注入0.375%羅哌卡因25 mL(圖1)。QLB-LSAL：患者俯臥位,暴露背部皮膚,消毒并鋪無菌洞巾后使用線性超聲探頭脊柱旁長軸掃查腰方肌,識別T12肋骨后將超聲探頭向脊柱正中平移,平移過程中可見T12肋骨尾側(cè)的L1橫突和L2橫突聲影出現(xiàn),在超聲圖像上可見腰方肌深面有隨呼吸移動的膈肌。局部浸潤麻醉后,采用平面內(nèi)入路,“水分離”法確定針尖位于腰方肌和膈肌之間后注入0.375%羅哌卡因25 mL(圖2)。實施神經(jīng)阻滯的患者在阻滯后30 min使用針刺法進(jìn)行阻滯效果評估,阻滯平面上端達(dá)到T10,下端達(dá)到L1認(rèn)為神經(jīng)阻滯成功。

圖1 超聲引導(dǎo)下前路腰方肌阻滯

圖2 超聲引導(dǎo)下外側(cè)弓狀韌帶上腰方肌阻滯

1.2.3 全身麻醉 麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg,待患者BIS值下降到40～60行氣管插管,術(shù)中通過調(diào)整呼吸參數(shù),維持呼氣末二氧化碳分壓(End expiratory carbon dioxide partial pressure,PETCO2)在35～45 mmHg。麻醉維持采用泵入丙泊酚4～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min),維持BIS值在40～60之間。根據(jù)手術(shù)操作及術(shù)中血壓、心率波動情況調(diào)整瑞芬太尼的輸注量,根據(jù)手術(shù)時間間斷靜注順苯磺酸阿曲庫銨。手術(shù)結(jié)束前靜脈注射托烷司瓊2 mg用以預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。手術(shù)結(jié)束時停用麻醉藥物,靜脈注射新斯的明0.04 mg/kg和阿托品0.02 mg/kg拮抗殘余肌松,并將患者送至麻醉恢復(fù)室(Post anesthesia care unit,PACU)。待患者清醒、自主呼吸恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管,面罩吸氧3 L/min,在PACU觀察約1 h后送回病房。

1.2.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后所有患者均采用PCIA,配方為舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊6 mg+生理鹽水配置到100 mL,單次按壓劑量為2 mL,按壓鎖定時間為15 min,無背景輸注劑量。當(dāng)患者有鎮(zhèn)痛需求或安靜時VAS>3分按壓鎮(zhèn)痛泵,若按壓鎮(zhèn)痛泵效果不佳,靜脈注射地佐辛5 mg。

1.3 觀察指標(biāo) ①患者一般資料(年齡、性別、BMI、ASA分級)。②患者入室時(T0)、切皮時(T1)、建立氣腹時(T2)、囊腫切除時(T3)、縫皮時(T4)、拔管后5 min(T5)的平均動脈壓(Mean arterial pressure,MAP)和心率(Heart rate,HR)。③術(shù)中瑞芬太尼用量和手術(shù)時長。④術(shù)后24 h舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間、術(shù)后24 h生活質(zhì)量恢復(fù)評分(QoR-40)。⑤拔管后30 min(T6)、2 h(T7)、6 h(T8)、12 h(T9)、24 h(T10)安靜和咳嗽時VAS評分。⑥下肢肌力。⑦術(shù)后24 h內(nèi)補救鎮(zhèn)痛例數(shù)。⑧術(shù)后惡心嘔吐及術(shù)后感染、血腫、皮下氣腫、肩痛等并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后24 h舒芬太尼用量及術(shù)中瑞芬太尼用量比較 3組患者術(shù)后24 h舒芬太尼用量比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩兩比較顯示,QA組與Q組術(shù)后24 h舒芬太尼用量小于G組,且QA組小于Q組(P<0.05)。3組患者術(shù)中瑞芬太尼用量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩兩比較顯示,QA組與Q組術(shù)中瑞芬太尼用量小于G組,QA組與Q組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者術(shù)后24 h舒芬太尼用量(μg)及術(shù)中瑞芬太尼用量比較

2.2 3組患者鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間及術(shù)后24 h的QoR-40評分比較 3組患者鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩兩比較顯示,QA組與Q組患者鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間晚于G組,QA組晚于Q組(P<0.05)。QA組與Q組患者術(shù)后24 h的QoR-40評分大于G組(P<0.05),QA組與Q組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間及術(shù)后24 h的QoR-40評分比較

2.3 3組患者不同時間點血流動力學(xué)變化比較 3組患者各時間點MAP和HR比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖3、4。

圖3 3組各時間點MAP比較

圖4 3組各時間點HR比較

2.4 3組患者不同時間點VAS評分比較 T6～T10時間點Q組和QA組患者VAS評分均低于G組(P<0.05),安靜時T7～T9時間點QA組患者VAS評分低于Q組(P<0.05),T6、T10時間點兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見圖5。咳嗽時T8～T9時間點QA組患者VAS評分低于Q組(P<0.05),T6、T7、T10時間點兩組VAS評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),見圖6。

圖5 3組各時間點安靜時VAS評分比較

圖6 3組各時間點咳嗽時VAS評分比較

2.5 3組患者下肢肌力、術(shù)后24 h內(nèi)補救鎮(zhèn)痛例數(shù)、惡心嘔吐及其他并發(fā)癥發(fā)生率的比較 3組患者術(shù)后均未出現(xiàn)下肢肌力減退、感染、血腫、皮下氣腫、肩痛等并發(fā)癥;Q組和QA組患者補救鎮(zhèn)痛例數(shù)低于G組(P<0.05),Q組和QA組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);3組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者補救鎮(zhèn)痛及惡心嘔吐發(fā)生率比較[n(×10-2)]

3 討論

LRCD是治療單純性腎囊腫的常用方法之一,術(shù)后疼痛主要來自于單側(cè)腹壁損傷導(dǎo)致皮神經(jīng)切斷引起的軀體疼痛及腹膜二氧化碳暴露和牽拉刺激引起的內(nèi)臟疼痛[9]。靜脈給予阿片類藥物是圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的常用方法,在提供較為完善鎮(zhèn)痛效果的同時,也存在呼吸抑制、惡心嘔吐、抑制胃腸動力、痛覺過敏、認(rèn)知功能下降等不良反應(yīng)[10-11]。

腰方肌阻滯是一種新興的軀干神經(jīng)阻滯技術(shù),可以為患者提供廣泛的腹壁及內(nèi)臟鎮(zhèn)痛,適用于腹部手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛,加速患者術(shù)后康復(fù)[12-14]。目前LRCD多經(jīng)后腹腔進(jìn)行,切口位置位于側(cè)腹壁腋中線及腋后線處[15],QLB3將局麻藥注射在腰方肌與腰大肌之間的筋膜平面[16],藥液沿著胸腰筋膜前層背側(cè)向頭端擴(kuò)散,沿著膈肌下緣內(nèi)外側(cè)弓狀韌帶的背側(cè)擴(kuò)散進(jìn)入胸椎旁間隙[17-18]。通過對切口處脊神經(jīng)前支(T10-L1)及內(nèi)臟交感神經(jīng)(T10-L2)的阻滯可以滿足LRCD的術(shù)中及術(shù)后軀體痛及內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛需要,這與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果[4]相符。

2019年,王云首次提出QLB-LSAL的概念[5],經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)膈肌下緣的外側(cè)弓狀韌帶起自L1橫突,跨越腰方肌止于第12肋骨中段,結(jié)合腰方肌的解剖位置,在外側(cè)弓狀韌帶上水平,腰方肌和膈肌之間存在對合區(qū),將局麻藥直接注射在弓狀韌帶以上水平的膈肌-腰方肌三角形對合區(qū)內(nèi),藥物更容易擴(kuò)散至胸椎旁間隙[5,19],作用維持時間更長,鎮(zhèn)痛效果更好。

在本研究中,我們發(fā)現(xiàn)QA組與G組和Q組相比,術(shù)后24 h舒芬太尼用量更少、鎮(zhèn)痛泵首次按壓時間更晚,這與相關(guān)[5,19]研究結(jié)果相一致。我們觀察到QA組及Q組患者術(shù)后多個時間點在安靜和咳嗽狀態(tài)時,QA組VAS評分顯著低于Q組,這與術(shù)后舒芬太尼消耗量的顯著減少相一致,并且QA組患者術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛泵的時間顯著晚于Q組患者。因此,我們認(rèn)為QLB-LSAL術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于QLB3。此外,我們發(fā)現(xiàn)QA組患者術(shù)后30 min、24 h安靜時VAS評分及術(shù)后30 min、2 h、24 h咳嗽時VAS評分與Q組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這可能是麻醉蘇醒期藥物殘留以及患者按需按壓PCIA、術(shù)后補救鎮(zhèn)痛所致。

為獲得更可靠的阻滯效果,臨床上常在不超過毒性反應(yīng)閾值的情況下使用較大濃度及容量的羅哌卡因進(jìn)行腰方肌阻滯[18,20]。國內(nèi)有研究[4,21]使用0.4%羅哌卡因25 mL、0.375%及0.5%羅哌卡因30 mL為LRCD患者行QLB3,結(jié)果表明均可以減輕患者術(shù)后疼痛,且作用時間并未因局麻藥濃度升高而延長。下肢肌力減退是QLB3不可忽視的并發(fā)癥,由于患者的個體差異及局麻藥使用的濃度、容量較大,患者術(shù)后可能會發(fā)生髖關(guān)節(jié)屈曲和膝關(guān)節(jié)伸展無力,增加患者摔倒風(fēng)險,延長住院時間,其機(jī)制可能是局麻藥擴(kuò)散阻滯腰叢神經(jīng)所致[22-23]。本研究采用0.375%羅哌卡因25 mL進(jìn)行患側(cè)神經(jīng)阻滯,我們觀察到QA組與Q組患者均未發(fā)生下肢肌力減退,這可能與研究樣本量較小,且羅哌卡因的濃度及容量較低有關(guān)。下一步研究需納入更大樣本量來探索發(fā)揮腰方肌阻滯鎮(zhèn)痛效果、避免上述并發(fā)癥的最佳局麻藥濃度及容量。

在本研究中,無患者因未達(dá)到阻滯平面或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而被剔除,原因可能為所有神經(jīng)阻滯均在麻醉誘導(dǎo)前由同一名經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師進(jìn)行,這提高了阻滯的成功率;注藥前均應(yīng)用“水分離”技術(shù)來確認(rèn)筋膜平面,避免了穿刺針損傷臟器、局麻藥物入血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。3組患者術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn),Q組與QA組患者術(shù)中瑞芬太尼用量均小于G組,但兩組之間用量比較無顯著差異,這與我們對所有患者神經(jīng)阻滯后30 min進(jìn)行阻滯效果評估的做法不謀而合,QLB3與QLB-LSAL都發(fā)揮了鎮(zhèn)痛作用,滿足了患者術(shù)中的鎮(zhèn)痛需求。且QA組與Q組患者術(shù)后24 h生活質(zhì)量恢復(fù)評分均大于G組,我們認(rèn)為接受QLB3及QLB-LSAL的患者術(shù)中應(yīng)用較少的阿片類藥物即可滿足手術(shù)需求,提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量,使患者更平穩(wěn)的度過圍術(shù)期。3組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率無明顯差異,可能是由于手術(shù)結(jié)束前預(yù)防性給予托烷司瓊且PCIA中也應(yīng)用托烷司瓊,抑制5-羥色胺受體(5-HT3),達(dá)到了一定的止吐作用[24]。

本研究同樣存在一些不足之處：①因為倫理學(xué)的限制,未對G組實施生理鹽水對照,無法實現(xiàn)雙盲。②未對患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪,無法判斷患者下床時間及慢性疼痛的發(fā)生率。③雖然本研究未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥,但QLB3及QLB-LSAL的最佳局麻藥濃度及容量尚無定論,仍需后期進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

對于腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)患者,外側(cè)弓狀韌帶上腰方肌阻滯較前路腰方肌阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更理想,可以明顯減少術(shù)后阿片類藥物的用量,延長鎮(zhèn)痛時間,這符合快速康復(fù)理念,能夠作為腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)多模式鎮(zhèn)痛的一種良好選擇。