顧宇靜 謝珺 吳菲菲 范菊紅

基金項(xiàng)目 無錫市“雙百”中青年醫(yī)療衛(wèi)生拔尖人才培養(yǎng)計(jì)劃，編號(hào)：BJ2020090

作者簡(jiǎn)介 顧宇靜，護(hù)師，碩士研究生在讀

通訊作者 謝珺，E?mail：x?j1127@163.com

引用信息 顧宇靜，謝珺，吳菲菲，等.兒童經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管和完全植入式靜脈輸液港并發(fā)癥發(fā)生率比較的Meta分析[J].護(hù)理研究，2024，38（7）：1242?1252.

Comparison of the incidence of complications between peripherally inserted central venous catheters and totally implantable venous access ports in children：a Meta?analysis

GU Yujing， XIE Jun， WU Feifei， FAN Juhong

Affiliated Children's Hospital of Jiangnan University（Wuxi Children's Hospital）， Jiangsu 214023 China

Corresponding Author? XIE Jun， E?mail： x?j1127@163.com

Keywords? peripherally inserted central venous catheter， PICC； totally implantable venous access ports， TIVAP； pediatrics； complications；Meta?analysis； evidence?based nursing

摘要? 目的：對(duì)兒童病人使用經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管和完全植入式靜脈輸液港并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行評(píng)價(jià)與分析。方法：通過對(duì)PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、MedLine、EBSCO、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫中關(guān)于兒童使用經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管與輸液港的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，檢索時(shí)限為建庫至2022年12月20日。由2名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取并進(jìn)行交叉核對(duì)后，采用Review Manager 5.4軟件進(jìn)行相關(guān)并發(fā)癥的Meta分析。結(jié)果：共納入22篇文獻(xiàn)。Meta分析結(jié)果顯示，與使用經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管比較，兒童病人使用靜脈輸液港靜脈炎發(fā)生率［RR=20.69，95%CI（10.56，40.54），P<0.000 01］、堵管發(fā)生率［RR=4.44，95%CI（2.88，6.85），P<0.000 01］、血栓發(fā)生率［RR=3.08，95%CI（1.91，4.97），P<0.000 01］、導(dǎo)管脫出或移位發(fā)生率［RR=6.89，95%CI（3.56，13.31），P<0.000 01］、穿刺點(diǎn)滲血、滲液發(fā)生率［RR=10.06，95%CI（6.61，15.32），P<0.000 01］、感染發(fā)生率［RR=3.87，95%CI（2.67，5.62），P<0.000 01］、導(dǎo)管斷裂［RR=3.01，95%CI（1.19，7.64），P=0.02］、一次置管成功率［RR=0.95，95%CI（0.90，1.00），P=0.04］明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兒童病人使用靜脈輸液港與經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管夾閉綜合征發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=0.40，95%CI（0.10，1.52），P=0.18］。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明，兒童使用輸液港可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，是一種安全、可靠、具有優(yōu)勢(shì)的輸液工具。

關(guān)鍵詞? 經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管；完全植入式靜脈輸液港；兒科；并發(fā)癥；Meta分析；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.07.019

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）是將導(dǎo)管尖端通過外周靜脈（包括貴要靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈等）穿刺置入中心靜脈的一種穿刺技術(shù)。與傳統(tǒng)的經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)相比，PICC置管具有安全性高、穿刺創(chuàng)傷小、可留置時(shí)間較長(zhǎng)、方便使用等優(yōu)勢(shì)，是目前兒童醫(yī)院較常使用的中心靜脈導(dǎo)管[1]。然而，其導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)25%～50%[2]，與此同時(shí)，由于患兒配合度低，易發(fā)生非計(jì)劃性拔管，在增加醫(yī)療資源浪費(fèi)的同時(shí)也增加了二次置管引發(fā)的血管損傷。完全植入式靜脈輸液港（totally implantable venous access ports，TIVAP）是一類封閉的中央靜脈輸液系統(tǒng)[3]，可以完全植入皮下，其優(yōu)勢(shì)在于舒適度高、留置時(shí)間長(zhǎng)、穩(wěn)定性及美觀度更高。在國外，TIVAP已被廣泛應(yīng)用，且被認(rèn)為是全身性抗癌的首選管道[4]。一項(xiàng)涉及我國31所醫(yī)院兒科病房中心靜脈通道使用現(xiàn)狀調(diào)查顯示，TIVAP使用率僅占5.98%[1]。與此同時(shí)，有研究指出，兒童TIVAP相關(guān)并發(fā)癥可達(dá)39%[3]。目前，我國兒童醫(yī)院TIVAP置管部位主要為經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺及經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺[5]，其中頸內(nèi)靜脈的優(yōu)勢(shì)在于解剖變異程度較小，穿刺成功率較高，其劣勢(shì)在于埋入管道較長(zhǎng)，由此可引起管道錯(cuò)位、機(jī)械性堵塞及舒適度下降等。而經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺埋入管道較短，雖可提升患兒舒適度，減少成角異常引起的導(dǎo)管異位，但其存在解剖劣勢(shì)，穿刺成功率低，長(zhǎng)期受到鎖骨及第一肋骨的壓迫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)夾閉綜合征[6]。此外，由于TIVAP完全植入皮下，維護(hù)間歇延長(zhǎng)，雖減輕了臨床護(hù)理工作量，也增加了隱性風(fēng)險(xiǎn)，比如難以觀察其是否有藥物外滲等情況，國外也有兒科病人TIVAP相關(guān)性纖維蛋白鞘的報(bào)道[7]?？傊?，無論是PICC還是TIVAP，均存在較高導(dǎo)管并發(fā)癥的可能。因此，目前對(duì)于兒科病人PICC與TIVAP裝置的選擇尚存爭(zhēng)議。本研究通過Meta分析，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，對(duì)兒科病人PICC與TIVAP并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)價(jià)與分析，以期為兒科醫(yī)護(hù)人員提供基于證據(jù)的靜脈輸液管道選擇建議。

1? 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究類型為同時(shí)包括PICC與TIVAP并發(fā)癥的隨機(jī)對(duì)照研究（randomized controlled trial，RCT）、隊(duì)列研究（前瞻性或回顧性）或質(zhì)量較好的類試驗(yàn)研究；2）研究對(duì)象為年齡≤18歲的患兒；3）至少包含一項(xiàng)置管結(jié)局指標(biāo)；4）可提取PICC組和TIVAP組的原始數(shù)據(jù)；5）語種僅限于中文和英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；2）信息不全、無法獲取原文的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、MedLine、EBSCO、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫中關(guān)于兒童病人PICC與TIVAP相關(guān)并發(fā)癥的文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為建庫至2022年12月20日。英文數(shù)據(jù)庫的檢索策略以PubMed為例，檢索方式為主題詞與自由詞組合，同時(shí)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追溯，檢索式為：（“child”[MeSH]/“children”[Title/Abstract]/“kids”[Title/Abstract]/“minors”[Title/Abstract]/“paediatrics”[Title/Abstract]/“pediatrician”[Title/Abstract]/“infants”[Title/Abstract]/“toddler”[Title/Abstract]/“new born”[Title/Abstract]/“baby”[Title/Abstract]/“youth”[Title/Abstract]/“adolescent”[Title/Abstract]/“teen”[Title/Abstract]/“boy”[Title/Abstract]/“girl”[Title/Abstract]/“preschool”[Title/Abstract]/“pre?school”[Title/Abstract]/“young adult”[Title/Abstract]）AND（“catheterization，peripheral”[MeSH]/“peripherally inserted central catheter”[Title/Abstract]/“peripherally inserted central venous catheter”[Title/Abstract]/“percutaneous indwelling central catheter”[Title/Abstract]/“PICC”[Title/Abstract]）AND（“implantable venous access”[Title/Abstract]/“implantable catheter”[Title/Abstract]/“totally implantable access port”[Title/Abstract]/“totally implantable vascular access device”[Title/Abstract]/“totally implantable venous device”[Title/Abstract]/“venous access port”[Title/Abstract]/“venous port access”[Title/Abstract]/“vascular access port”[Title/Abstract]/“port?a?cath”[Title/Abstract]/“port a cath”[Title/Abstract]/“port catheter”[Title/Abstract]/“implanted port”[Title/Abstract]/“implantable port”[Title/Abstract]/“infusion port”[Title/Abstract]/“port”[Title/Abstract]/“tivap”[Title/Abstract]/“tivad”[Title/Abstract]/“tiap”[Title/Abstract]）。中文數(shù)據(jù)庫的檢索策略以中國知網(wǎng)為例，檢索式為（SU=‘兒科+‘兒童+‘患兒+‘嬰幼兒+‘青少年+‘未成年人+‘新生兒+‘學(xué)齡期+‘嬰兒+‘幼兒）AND（‘經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管+‘外周中心靜脈導(dǎo)管+‘經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管+‘外周中心靜脈置管+‘經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管+‘PICC）AND（‘輸液港+‘PORT+‘TIVPA+‘TIVAD+‘TIAP）。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由2名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立進(jìn)行了文獻(xiàn)篩選、信息提取和交叉檢查。在出現(xiàn)分歧的情況下，與第三方進(jìn)行討論或協(xié)商。首先閱讀文題和摘要，剔除重復(fù)題錄以及完全不相關(guān)的文獻(xiàn)；對(duì)于符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行閱讀全文；根據(jù)研究需要制定信息資料表，由2名研究者同時(shí)進(jìn)行文獻(xiàn)資料內(nèi)容的提取，并根據(jù)需要錄入。提取內(nèi)容包括納入文獻(xiàn)的一般資料（作者、研究所在國家、研究對(duì)象年齡等）、研究對(duì)象的結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane 5.1.0手冊(cè)[8]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括隨機(jī)化方法的產(chǎn)生、分配方案的隱蔽性、對(duì)研究對(duì)象盲法的實(shí)現(xiàn)、對(duì)研究結(jié)果測(cè)量者盲法的實(shí)施、數(shù)據(jù)的完整性、結(jié)果的選擇性表達(dá)以及其他偏倚來源7個(gè)方面。若全部滿足則質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)；若滿足部分標(biāo)準(zhǔn)，則為B級(jí)，表示其發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)為中風(fēng)險(xiǎn)；若完全不符合上述標(biāo)準(zhǔn)，則為C級(jí)，表示其發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)為高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)予以剔除。采用紐卡斯?fàn)枴や滋A量表（Newcastle?Ottawa Scale，NOS）[9]評(píng)價(jià)隊(duì)列研究，其涵蓋受試者的選擇（4個(gè)條目，總分4分）、暴露組與非暴露組的可比性（1個(gè)條目，總分2分）、結(jié)局指標(biāo)（3個(gè)條目，總分3分）3個(gè)方面，共8個(gè)條目，根據(jù)文獻(xiàn)滿足情況予以評(píng)分，總分為每項(xiàng)得分之和。總分≥7分為A級(jí)，5～6分為B級(jí)，0～4分為C級(jí)，排除C級(jí)文獻(xiàn)。采用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心類實(shí)驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)條目（9項(xiàng)指標(biāo)）對(duì)類試驗(yàn)研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定[10]。由2名研究人員評(píng)估文獻(xiàn)質(zhì)量，如遇分歧，與第3名研究者討論并幫助確定分歧意見。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Review Manager 5.4進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，本研究中所分析的數(shù)據(jù)均為二分類變量，選用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR值）表示，并計(jì)算其95%置信區(qū)間（95%CI）。通過χ2檢驗(yàn)判斷異質(zhì)性；若P≥0.1且I2<50%，則納入研究間的異質(zhì)性可接受，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P<0.1且I2≥50%，則表明存在異質(zhì)性，需進(jìn)行敏感性分析，觀察其結(jié)果的穩(wěn)定性與可靠性，若仍無法消除其異質(zhì)性，采取隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2? 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過對(duì)中文及英文數(shù)據(jù)庫的初步檢索，共得到符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)482篇，追溯納入文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)后補(bǔ)充獲得文獻(xiàn)1篇，共檢索到483篇文獻(xiàn)。通過EndNote X9數(shù)據(jù)管理器剔除重復(fù)文題后獲得文獻(xiàn)289篇。閱讀文題和摘要剔除文獻(xiàn)210篇后獲得文獻(xiàn)79篇，進(jìn)一步閱讀全文剔除文獻(xiàn)57篇，最終納入文獻(xiàn)22篇[11?32]。包括17篇隊(duì)列研究、4篇隨機(jī)對(duì)照研究及1篇類試驗(yàn)研究。詳見圖1。

2.2 納入研究基本特征

共納入文獻(xiàn)22篇[11?32]，包括5篇英文文獻(xiàn)，17篇中文文獻(xiàn)。研究對(duì)象為實(shí)體瘤、血液系統(tǒng)腫瘤患兒及新生兒等。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 納入隊(duì)列研究及類試驗(yàn)研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（見表2）

2.3.2 納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（見表3）

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 PICC組與TIVAP組一次置管成功率比較

12篇[11?14，16?17，19，21?22，28?29，31]文獻(xiàn)報(bào)道了兩組管道一次置管成功率，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I2=64%，P=0.001，異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，TIVAP組一次置管成功率高于PICC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.95，95%CI（0.90，1.00），P=0.04]。詳見圖2。

2.4.2 PICC組與TIVAP組靜脈炎發(fā)生率比較

15篇[11?17，20?23，26，28，30?31]文獻(xiàn)報(bào)道了兩組管道靜脈炎的發(fā)生情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I2=4%，P=0.40，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，TIVAP組靜脈炎發(fā)生率低于PICC組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=20.69，95%CI（10.56，40.54），P<0.000 01]。詳見圖3。

2.4.3 PICC組與TIVAP組堵管發(fā)生率比較

14篇[11?17，19，21?22，26，29?31]文獻(xiàn)報(bào)道了兩組管道堵管發(fā)生的情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I2=44%，P=0.04，逐一進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)Zhang等[26]的研究權(quán)重較高，且該研究中TIVAP組發(fā)生堵管的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他研究，刪除后進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，異質(zhì)性降低（I2=19%，P=0.25）。菱形小方塊依舊落于無效線右邊，即TIVAP組，并且與無效線不相交，說明Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。刪除后采用固定模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，TIVAP組堵管發(fā)生率低于PICC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=4.44，95%CI（2.88，6.85），P<0.000 01]。詳見圖4。

2.4.4 PICC組與TIVAP組血栓發(fā)生率比較

11篇[11，14?15，19，22?28]文獻(xiàn)報(bào)道了兩組管道發(fā)生血栓的情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I2=51%，P=0.03，異質(zhì)性較大，逐一進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)郭宏溪等[14]研究中TIVAP發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)明顯高于PICC組，刪除后異質(zhì)性降低（I2=33%，P=0.16），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，TIVAP組血栓發(fā)生率低于PICC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=3.08，95%CI（1.91，4.97），P<0.000 01]。詳見圖5。

2.4.5 PICC組與TIVAP組導(dǎo)管脫出或移位發(fā)生率比較

13篇[11?15，17，21?23，25?26，29?30]文獻(xiàn)報(bào)道了兩組管道發(fā)生脫出或移位的情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I2=0%，P=0.65，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，TIVAP組導(dǎo)管脫出或移位的發(fā)生率低于PICC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=6.89，95%CI（3.56，13.31），P<0.000 01]。詳見圖6。

2.4.6 PICC組與TIVAP組穿刺點(diǎn)滲血、滲液發(fā)生率比較

8篇[11?12，17，19，21?22，28，32]文獻(xiàn)報(bào)道了兩組管道發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血、滲液情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I2=4%，P=0.40，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，TIVAP組穿刺點(diǎn)滲血、滲液的發(fā)生率低于PICC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=10.06，95%CI（6.61，15.32），P<0.000 01]。詳見圖7。

2.4.7 PICC組與TIVAP組導(dǎo)管斷裂發(fā)生率比較

6篇[14?16，23，25，31]文獻(xiàn)報(bào)道了兩組管道發(fā)生斷裂的情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I2=0%，P=0.97，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，TIVAP組導(dǎo)管斷裂發(fā)生率低于PICC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=3.01，95%CI（1.19，7.64），P=0.02]。詳見圖8。

2.4.8 PICC組與TIVAP組感染發(fā)生率比較

18篇[11?12，14?18，20?23，25?26，28?32]文獻(xiàn)報(bào)道了兩組管道發(fā)生感染的情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I2=71%，P<0.01，逐一進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)王丹等[18]研究中TIVAP組發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他研究，刪除后異質(zhì)性降低（I2=0%，P=0.86）。采用固定模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，TIVAP組感染發(fā)生率低于PICC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=3.87，95%CI（2.67，5.62），P<0.000 01]，詳見圖9。

2.4.9 PICC組與TIVAP組夾閉綜合征發(fā)生率比較

5篇[13?16，31]文獻(xiàn)報(bào)道了兩組管道發(fā)生夾閉綜合征的情況，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，I2=0%，P=0.97，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組夾閉綜合征發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.40，95%CI（0.10，1.52），P=0.18]。詳見圖10。

2.5 文獻(xiàn)發(fā)表偏倚檢測(cè)

采用Stata 12.0軟件Egger's檢驗(yàn)對(duì)本研究納入文獻(xiàn)>10篇的6項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行文獻(xiàn)發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，P<0.05表明有發(fā)表偏倚。結(jié)果顯示，感染組存在明顯的發(fā)表偏倚。其余結(jié)局指標(biāo)均無明顯發(fā)表偏倚，詳見表4。同時(shí)進(jìn)行漏斗圖繪制以檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚，再次表明感染發(fā)生率是具有較高發(fā)表偏倚可能性的一項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)，詳見圖11～圖16。

3? 討論

3.1 本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量尚可

本研究共納入22篇相關(guān)文獻(xiàn)[11?32]，其中12篇[12，14?16，18?19，22?27]文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)，10篇[11，13，17，20?21，28?32]文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)。納入文獻(xiàn)總體質(zhì)量尚可。由于臨床置管方法的選擇需根據(jù)患兒的病情及家屬的意愿進(jìn)行決定，難以做到真正的盲法，僅4篇文獻(xiàn)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。此外，由于存在發(fā)表偏倚，可能影響了研究結(jié)果的可靠性。

3.2 PICC靜脈炎發(fā)生率高

靜脈炎是置管過程中常見的并發(fā)癥之一，本研究中15篇[11?17，20?23，26，28，30?31]文獻(xiàn)提及了靜脈炎，結(jié)果顯示，TIVAP組靜脈炎發(fā)生率低于PICC組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=20.69，95%CI（10.56，40.54），P<0.000 01]，與孔德華等[33]的Meta分析結(jié)果一致。原因可能為：兒科病人血管發(fā)育尚未成熟，管徑相對(duì)較小，管壁較薄且脆，加之兒科護(hù)患關(guān)系緊張，易導(dǎo)致置管失敗的發(fā)生，多次置管是機(jī)械性靜脈炎的危險(xiǎn)因素[34]。PICC管道外露于皮膚表面，患兒行為配合度低，易導(dǎo)致PICC導(dǎo)管回血，藥物外滲[35]。兒童皮膚較嬌嫩，且注射藥物多為化療藥，外滲可引起靜脈炎的發(fā)生。綜合文獻(xiàn)分析，置管管道管徑越大，其對(duì)靜脈摩擦越大，從而增加了對(duì)血管內(nèi)膜的損傷而引發(fā)機(jī)械性靜脈炎[36]。因此，護(hù)理人員應(yīng)遵循指南推薦，根據(jù)患兒的血管條件置管時(shí)選擇合適型號(hào)的管道。借助腔內(nèi)心電等[37]影像學(xué)技術(shù)提高首次置管成功率。一旦發(fā)生靜脈炎，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行靜脈炎分級(jí)評(píng)估，根據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理。

3.3 中心靜脈置管是血栓形成的危險(xiǎn)因素

Betensky等[38]研究指出，超過90%的兒科無癥狀血栓源于中心靜脈置管，導(dǎo)管走向靜脈中形成血栓是置管的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。本研究納入文獻(xiàn)的研究對(duì)象大多為白血病患兒，急性期其外周血液中存在幼稚細(xì)胞，插管時(shí)易引起血小板聚集[39]，此外，急性期活動(dòng)受限，血流速度減慢也增加了血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，TIVAP組血栓發(fā)生率低于PICC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=3.08，95%CI（1.91，4.97），P<0.000 01]，與Pu等[40]的Meta分析結(jié)果一致?？赡芘c兒童上肢活動(dòng)相對(duì)較活躍，TIVAP線路較短，固定于胸壁，活動(dòng)時(shí)對(duì)其影響較小，減少了血管摩擦損傷有關(guān)。雖然本研究Meta分析結(jié)果提示，TIVAP置管血栓發(fā)生率低于PICC，但研究表明，在成人腫瘤病人中TIVAP發(fā)生血栓率高達(dá)16.4%[41]?？傊?，無論是PICC還是TIVAP均會(huì)增加血栓發(fā)生的危險(xiǎn)。Kleidon等[42]一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，使用具有抗血栓材質(zhì)的導(dǎo)管可以有效降低血栓形成的可能。綜上所述，對(duì)于兒科病人靜脈裝置的選擇，可以將導(dǎo)管材質(zhì)作為選擇的考慮因素。

3.4 PICC導(dǎo)管堵塞發(fā)生率高

本研究結(jié)果顯示，TIVAP組堵管發(fā)生率低于PICC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=4.44，95%CI（2.88，6.85），P<0.000 01]。阮葉等[43]Meta分析共納入12篇文獻(xiàn)，得出的結(jié)論為TIVAP管道堵塞發(fā)生率高于PICC，與本研究結(jié)論不一致。阮葉等[43]認(rèn)為TIVAP管道堵塞發(fā)生率高是由于TIVAP發(fā)生了夾閉綜合征?？赡芘c其文獻(xiàn)納入年份為2013年之前，當(dāng)時(shí)醫(yī)療設(shè)備不完善以及操作技術(shù)不成熟導(dǎo)致夾閉綜合征發(fā)生率高有關(guān)。本研究認(rèn)為，PICC管道較TIVAP更細(xì)長(zhǎng)，且外露于皮膚表面，患兒手臂活動(dòng)增加易引起PICC機(jī)械性堵管。此外，TIVAP尖端位于血流速度較快的上腔靜脈下段[44]，可快速稀釋藥液，有效降低藥物性堵管的可能。雖然，TIVAP堵管風(fēng)險(xiǎn)低于PICC，但仍需要進(jìn)行定時(shí)的管道沖洗，以免堵管的發(fā)生。PICC血栓的高發(fā)生率也是導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞的重要原因。

3.5 PICC感染發(fā)生率高

感染是PICC與TIVAP置管拔管的主要原因之一。本研究結(jié)果顯示，TIVAP組感染發(fā)生率低于PICC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=3.87，95%CI（2.67，5.62），P<0.000 01]。劉婷等[45]在比較成年病人TIVAP與PICC置管感染發(fā)生率的Meta分析中共納入12篇文獻(xiàn)，其結(jié)果顯示二者感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果不一致，可能與本研究納入研究對(duì)象不同有關(guān)。Haldar等[46]認(rèn)為，年齡越小，感染風(fēng)險(xiǎn)越高。此外，PICC外露部位雖有透明敷料覆蓋，但穿刺點(diǎn)易滲血、滲液，且受衣物等摩擦刺激，使其周圍敷貼易卷邊、脫落，從而需增加維護(hù)次數(shù)。研究指出，導(dǎo)管維護(hù)頻率增加是感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素[47]。值得一提的是，白血病患兒相比單純實(shí)體瘤（早期）而言，本身易感染的風(fēng)險(xiǎn)偏高。

3.6 PICC導(dǎo)管脫出或移位發(fā)生率高

本研究結(jié)果顯示，TIVAP組導(dǎo)管脫出或移位的發(fā)生率低于PICC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=6.89，95%CI（3.56，13.31），P<0.000 01]。阮葉等[43]成年病人的Meta分析表明，TIVAP移位的發(fā)生率高于PICC，與本研究結(jié)果不一致。原因可能為兒童病人相對(duì)于成年病人，依從性差且活動(dòng)量增加，更易導(dǎo)致導(dǎo)管脫出或移位。一項(xiàng)研究報(bào)道了2例PICC組患兒自行撥出部分導(dǎo)管而導(dǎo)致的非計(jì)劃性拔管[14]。因此，針對(duì)兒科病人，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)管道知識(shí)的培訓(xùn)，選擇合適的管道固定裝置，對(duì)管道進(jìn)行規(guī)范化管理以減少非計(jì)劃拔管的發(fā)生。

3.7 PICC導(dǎo)管穿刺點(diǎn)滲血、滲液發(fā)生率高

本研究結(jié)果顯示，TIVAP組穿刺點(diǎn)滲血、滲液的發(fā)生率明顯低于PICC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=10.06，95%CI（6.61，15.32），P<0.000 01]，與Pu等[40]Meta分析結(jié)果一致。外滲的主要原因包括導(dǎo)管脫出、輸注刺激性較強(qiáng)的發(fā)皰劑等。由于TIVAP完全置入于皮下，難以觀察其外滲情況，更應(yīng)警惕其發(fā)生外滲的可能。綜上所述，在患兒輸液期間，應(yīng)定期觀察管道是否有回血，以確定導(dǎo)管未脫出、移位。出現(xiàn)滲血、滲液時(shí)及時(shí)更換敷料，預(yù)防進(jìn)一步引起穿刺點(diǎn)感染的發(fā)生。

3.8 本研究局限性

1）納入研究的病種存在差異，可能會(huì)影響結(jié)果；2）由于一些納入研究的結(jié)果差異過大而在統(tǒng)計(jì)中不得不剔除；3）某些并發(fā)癥的樣本量太小可能缺乏可靠的證據(jù)；4）不同單位、操作者對(duì)導(dǎo)管的選擇、操作控制存在差異；5）對(duì)于某些觀察指標(biāo)，如成本費(fèi)用的比較，僅1篇文獻(xiàn)列出了具體數(shù)據(jù)，對(duì)實(shí)際置管、維護(hù)、并發(fā)癥的處理等均無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，導(dǎo)致分析結(jié)果不夠全面；6）未納入灰色文獻(xiàn)，研究結(jié)果可能需要進(jìn)一步論證。

4? 小結(jié)

綜上所述，TIVAP發(fā)生靜脈炎、堵管、血栓、導(dǎo)管脫出或移位、穿刺點(diǎn)滲血滲液、感染的發(fā)生率、導(dǎo)管破裂、一次置管成功率低于PICC。相較于PICC，TIVAP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，更具有優(yōu)勢(shì)，是安全可行的輸液裝置。但由于TIVAP的成本經(jīng)濟(jì)效應(yīng)以及其置入過程中的嚴(yán)重并發(fā)癥，如氣胸等，納入文獻(xiàn)中未明確提及。其中僅5篇文獻(xiàn)描述了夾閉綜合征，由于其樣本量不足，對(duì)于產(chǎn)生的結(jié)果可能存在偏倚，可靠性不足?；诂F(xiàn)有研究，患兒使用TIVAP置管并發(fā)癥更少，但仍需要加強(qiáng)輸液裝置的護(hù)理，減少其并發(fā)癥的發(fā)生。期待未來可以進(jìn)行更高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究以及根據(jù)置入時(shí)長(zhǎng)對(duì)不同的輸液裝置進(jìn)行大樣本的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)分析，為患兒及家屬選擇輸液裝置時(shí)提供最優(yōu)質(zhì)、最經(jīng)濟(jì)及最適配的選擇建議。

參考文獻(xiàn)：

[1]? 劉麗麗，吳旭紅，涂滿梅，等.全國31家醫(yī)院兒科患者中心血管通路應(yīng)用現(xiàn)況調(diào)查[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2020，26（1）：12-16.

[2]? 章建芳，姚蘭，范鶯鶯.賦能教育指導(dǎo)在預(yù)防宮頸癌化療病人PICC相關(guān)靜脈炎中的效果觀察[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2022，34（10）：1363-1366.

[3]? ZHANG S Z，XIAO Z S，YANG F B.Analysis of related complications of totally implantable venous access ports in children's chemotherapy：single center experience[J].Medicine，2022，101（27）：e29899.

[4]? MOSS J G，WU O，BODENHAM A R，et al.Central venous access devices for the delivery of systemic anticancer therapy（CAVA）：a randomised controlled trial[J].Lancet，2021，398（10298）：403-415.

[5]? HAN L L，ZHANG J，DENG X B，et al.Totally implantable venous access ports：a prospective randomized study comparing subclavian and internal jugular vein punctures in children[J].Journal of Pediatric Surgery，2021，56（2）：317-323.

[6]? DING W，QIU L，LI T Y，et al.Ultrasound-guided totally implantable venous access ports placement via right brachiocephalic vein in pediatric population：a clinical debut[J].Pediatric Blood & Cancer，2022，69（10）：e29911.

[7]? MEDSINGE A N，ESCOBAR F A，YILMAZ S，et al.A novel technique for removing a fibrin sheath from a mediport catheter in the pediatric population[J].Pediatric Radiology，2019，49（1）：141-145.

[8]? CUMPSTON M，LI T J，PAGE M J，et al.Updated guidance for trusted systematic reviews：a new edition of the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions[J].The Cochrane Database of Systematic Reviews，2019，10（10）：ED000142.

[9]? STANG A.Critical evaluation of the Newcastle-Ottawa scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in meta-analyses[J].European Journal of Epidemiology，2010，25（9）：603-605.

[10]? 顧鶯，張慧文，周英鳳，等.JJBI循證衛(wèi)生保健中心關(guān)于不同類型研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具——分析性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)（二）[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2018，33（6）：513-516.

[11]? 沈閔，闡玉英.四種靜脈留置方式在兒童白血病化療中的效果比較[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（17）：28-29.

[12]? 杜琳，項(xiàng)麗娟，韓勤.白血病病兒化療中不同靜脈置管方式的療效與安全性[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2015，30（1）：19-20;23.

[13]? 葛靜.胸式靜脈輸液港與經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管在癌癥化療患兒中的應(yīng)用效果觀察[J].全科護(hù)理，2020，18（35）：4978-4980.

[14]? 郭宏溪，卞紅強(qiáng)，彭飛.完全植入式靜脈輸液港與經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管在兒童化療中的個(gè)體化選擇[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2022，30（16）：2986-2990.

[15]? 李晨晨，胡明，褚珺，等.外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管與完全植入式靜脈輸液港在兒童腫瘤的臨床比較[J].介入放射學(xué)雜志，2018，27（8）：735-739.

[16]? 劉斌，薛營，朱慧芳，等.完全植入式靜脈輸液港在兒童血液腫瘤中的臨床應(yīng)用和護(hù)理探究[J].山西醫(yī)藥雜志，2019，48（9）：1114-1116.

[17]? 任萬華.PICC與VPA在血液腫瘤患兒化療中的應(yīng)用比較[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26（20）：70-72.

[18]? 王丹，張娜，邵靜波，等.血液腫瘤患兒中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素分析[J].中國感染與化療雜志，2022，22（1）：1-7.

[19]? 王靜，楊峰.植入式靜脈輸液港在血液病化療患兒中的應(yīng)用和管理分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2017，33（34）：156-157.

[20]? 余春燕，黃心茹，劉日陽.2種輸液方式對(duì)白血病患兒治療期間院內(nèi)感染的影響[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26（14）：36-38.

[21]? 張菡，宗慧霞，唐小宏.IVAP與PICC在視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒化療中的應(yīng)用比較[J].當(dāng)代護(hù)士，2013（4）：5-7.

[22]? 鐘美霞，陳璐茜，王立葦.兩種中心靜脈置管方式在惡性腫瘤化療患兒中的應(yīng)用效果比較[J].齊魯護(hù)理雜志，2018，24（6）：56-59.

[23]? BRATTON J，JOHNSTONE P A S，MCMULLEN K P.Outpatient management of vascular access devices in children receiving radiotherapy：complications and morbidity[J].Pediatric Blood & Cancer，2014，61（3）：499-501.

[24]? MALE C，JULIAN J A，MASSICOTTE P，et al.Significant association with location of central venous line placement and risk of venous thrombosis in children[J].Thrombosis and Haemostasis，2005，94（3）：516-521.

[25]? VAN DEN BOSCH C H，SPIJKERMAN J，WIJNEN M H W A，et al.Central venous catheter-associated complications in pediatric patients diagnosed with Hodgkin lymphoma：implications for catheter choice[J].Supportive Care in Cancer，2022，30（10）：8069-8079.

[26]? ZHANG H，LI Y M，ZHU N N，et al.Comparison of peripherally inserted central catheters（PICCs） versus totally implantable venous-access ports in pediatric oncology patients，a single center study[J].Scientific Reports，2022，12（1）：3510.

[27]? SMITHERMAN A B，ALEXANDER T，CONNELLY M，et al.The incidence of catheter-associated venous thrombosis in noncritically ill children[J].Hospital Pediatrics，2015，5（2）：59-66.

[28]? 李淑娟，雷慢.植入式靜脈輸液港與PICC在血液惡性腫瘤化療中的應(yīng)用效果對(duì)比[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2019，26（11）：1553-1554.

[29]? 李雪蓮，汪麗，伍莉.輸液港臍靜脈置管在危重新生兒救治中的應(yīng)用效果[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2020，17（7）：969-971.

[30]? 溫文英.植入式輸液港、中心靜脈置管在化療中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2019，10（9）：149-150.

[31]? 卜素花.完全植入式靜脈輸液港在血液腫瘤患兒中的應(yīng)用和護(hù)理研究[J].中華養(yǎng)生保健，2021，39（12）：64-66.

[32]? 李紹麗，趙書會(huì).植入式中心靜脈輸液港在兒童腫瘤中的維護(hù)和管理[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2018，3（1）：133;135.

[33]? 孔德華，張蕾，儲(chǔ)靜.腫瘤化療病人應(yīng)用植入式靜脈輸液港與PICC臨床效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].護(hù)理研究，2018，32（9）：1407-1414.

[34]? 中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈輸液治療專業(yè)委員會(huì).靜脈導(dǎo)管常見并發(fā)癥臨床護(hù)理實(shí)踐指南[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2022，28（18）：2381-2395.

[35]? 蘇小玲，黃海英，方曉玲，等.血液腫瘤患兒PICC導(dǎo)管回血預(yù)防的證據(jù)總結(jié)及應(yīng)用研究[J].當(dāng)代護(hù)士，2021，28（12）：88-90.

[36]? 張賢，夏琪，王衛(wèi)，等.隧道干預(yù)PICC置管預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的研究現(xiàn)狀和進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2022，50（9）：1191-1194.

[37]? YIN Y X，GAO W，LI X Y，et al.Insertion of peripherally inserted central catheters with intracavitary electrocardiogram guidance：a randomized multicenter study in China[J].The Journal of Vascular Access，2019，20（5）：524-529.

[38]? BETENSKY M，KULKARNI K，RIZZI M，et al.Recommendations for standardized definitions，clinical assessment，and future research in pediatric clinically unsuspected venous thromboembolism：communication from the ISTH SSC subcommittee on pediatric and neonatal thrombosis and hemostasis[J].Journal of Thrombosis and Haemostasis，2022，20（7）：1729-1734.

[39]? 林云.774例急性髓系白血病患者早期死亡因素分析[D].南昌：南昌大學(xué)，2020.

[40]? PU Y L，LI Z S，ZHI X X，et al.Complications and costs of peripherally inserted central venous catheters compared with implantable port catheters for cancer patients：a meta-analysis[J].Cancer Nursing，2020，43（6）：455-467.

[41]? FARGE D，BOUNAMEAUX H，BRENNER B，et al.International clinical practice guidelines including guidance for direct oral anticoagulants in the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer[J].The Lancet Oncology，2016，17（10）：e452-e466.

[42]? KLEIDON T，ULLMAN A J，ZHANG L，et al.How does your PicCompare？A pilot randomized controlled trial comparing various PICC materials in pediatrics[J].Journal of Hospital Medicine，2018，13（8）：517-525.

[43]? 阮葉，顧迪，高雪娟，等.腫瘤患者PICC與VPA臨床應(yīng)用比較的Meta分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，30（17）：1559-1562.

[44]? PREMUZIC V，MIHALJEVIC D，PASINI M，et al.Durability of tunneled catheters in children is associated with catheter tip depth：a single-center report[J].Therapeutic Apheresis and Dialysis，2021，25（4）：490-496.

[45]? 劉婷，高秀欽，陳麗萍，等.深靜脈PORT與PICC置管在腫瘤患者中的感染和血栓發(fā)生率的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2022，13（20）：187-192.

[46]? HALDAR R，MANDELIA A，MISHRA P，et al.Central venous catheter-related infectious complications in pediatric surgical patients：a single-center experience[J].Journal of Pediatric Intensive Care，2022，11（3）：240-246.

[47]? 陶雍，李顏霞，薛嵋，等.腫瘤病人PICC留置期間接觸性皮炎與導(dǎo)管相關(guān)感染的相關(guān)性分析[J].全科護(hù)理，2021，19（33）：4659-4662.

（收稿日期：2023-02-25；修回日期：2024-03-20）

（本文編輯 曹妍）