郭茜 張瑛 楊影 陳雪薇

基金項目 2023年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目，編號：2023KY956；杭州市生物醫(yī)藥和健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展扶持科技專項（第六期），編號：2022WJC025

作者簡介 郭茜，護(hù)師，碩士研究生在讀

通訊作者 張瑛，E?mail：youdianhz@163.com

引用信息 郭茜，張瑛，楊影，等.俯臥位通氣致壓力性損傷現(xiàn)狀及風(fēng)險管理的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2024，38（7）：1223?1227.

Research progress on the current status and risk management of pressure injury caused by prone position ventilation

GUO Qian， ZHANG Ying， YANG Ying， CHEN Xuewei

School of Nursing， Hangzhou Normal University， Zhejiang 311121 China

Corresponding Author? ZHANG Ying， E?mail： youdianhz@163.com

Keywords? prone position ventilation； pressure injury； complication； nursing； risk management； review

摘要? 對俯臥位通氣致壓力性損傷的流行病學(xué)概況、危險因素、風(fēng)險評估及預(yù)防管理進(jìn)行綜述，以期為俯臥位通氣壓力性損傷的臨床護(hù)理實踐及預(yù)防提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞? 俯臥位通氣；壓力性損傷；并發(fā)癥；護(hù)理；風(fēng)險管理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.07.015

俯臥位通氣（prone position ventilation，PPV）是指在機械通氣過程中，醫(yī)務(wù)人員協(xié)助病人采取俯臥位，以改善病人氧合狀態(tài)的一種體位性干預(yù)措施[1]。2019年起，俯臥位通氣已經(jīng)擴展到非插管自主呼吸的病人上，逐漸引起了人們對俯臥位通氣的關(guān)注。在新型冠狀病毒感染的救治中，俯臥位通氣發(fā)揮了重要作用[2]，并被列入《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》[3]。俯臥位通氣可以有效降低插管率，減少重癥護(hù)理資源的浪費，減輕大流行時醫(yī)療系統(tǒng)的資源負(fù)擔(dān)。一項Meta分析也表明，在接受體外膜氧合（ECMO）的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）病人中使用俯臥位通氣可以提高生存率[4]。盡管俯臥位通氣對于病人的呼吸益處已被廣泛接受，但病人長時間俯臥位，可能會有并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。俯臥位通氣最常見的不良反應(yīng)是壓力性損傷（pressure injury，PI）。壓力性損傷會導(dǎo)致俯臥位通氣的護(hù)理成為難點，護(hù)理人員需要對俯臥位通氣治療的病人進(jìn)行個體化及高效的護(hù)理，以預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。因此，本研究就俯臥位通氣致壓力性損傷的流行病學(xué)概況、危險因素、風(fēng)險評估及預(yù)防管理做簡要綜述，旨在為醫(yī)護(hù)人員提供俯臥位通氣壓力性損傷預(yù)防和管理思路。

1? 俯臥位通氣致壓力性損傷的流行病學(xué)概況

壓力性損傷是俯臥位通氣最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為36.0%～56.9%[5?6]。面部壓力性損傷在俯臥位通氣壓力性損傷中最為常見[7]，主要易發(fā)于面部的下頜、顴骨等，其中Ⅰ期壓力性損傷占44%，Ⅱ期48%，Ⅳ期6%[8]。Rodríguez?Huerta等[9]對44例病人進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，最常見的不良事件是面部水腫，81.3%的病人出現(xiàn)了面部水腫，其次是眼部損傷（12.5%）；20例病人（60.6%）出現(xiàn)了Ⅰ期和Ⅱ期面部壓力性損傷；5例病人（15.2%）在胸部或腹部出現(xiàn)Ⅰ期和Ⅱ期壓力性損傷。Ibarra等[10]研究也表明，在74例使用有創(chuàng)通氣且俯臥位通氣治療的病人中，64%的病人有Ⅱ期壓力性損傷。一項對我國重癥監(jiān)護(hù)室治療的109例病人的研究顯示，42.2%（n=46）的病人發(fā)生壓力性損傷，因俯臥位，壓力性損傷發(fā)生在面部（23.9%）、腳跟（21.7%）和臀部（8.7%）[11]。Challoner等[12]研究了87例重癥病人，俯臥位>1 d的62例病人中，55例（88.7%）發(fā)生了前路壓力性損傷，最常見的受累部位是口腔黏膜（34.6%），與氣管插管放置有關(guān)。此外，Pappalardo等[13]報道了5例新型冠狀病毒感染病人因俯臥位通氣導(dǎo)致的下巴壓力性損傷壞死病例?？梢姡┡P位通氣壓力性損傷主要以面部為主，分期以Ⅰ期和Ⅱ期為主，并有隨著俯臥位通氣時間延長而加重的趨勢。

2? 俯臥位通氣致壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險因素

2.1 始發(fā)因素

壓力性損傷發(fā)生的病理生理機制和俯臥位通氣臨床研究均指出，持續(xù)存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力是其形成的始發(fā)因素。壓力和組織耐受性改變共同作用導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生，而壓力造成的損傷主要取決于受壓強度和持續(xù)時間[14]。當(dāng)皮膚受壓超過毛細(xì)血管壓力（12～32 mmHg）時會造成組織缺血，超過一定時間后，會造成組織損傷從而發(fā)生壓力性損傷[15]。俯臥位通氣病人在俯臥位時因自身病情原因無法改變體位以及治療期間身體相應(yīng)部位容易持續(xù)受到壓力的作用，當(dāng)施加在組織上的壓力超過灌注壓力時，就會發(fā)生壓力性損傷，導(dǎo)致缺血性壞死。因此，減輕局部皮膚壓力和剪切力是降低壓力性損傷發(fā)生率的重要措施之一。

2.2 俯臥位通氣時間

俯臥位通氣在臨床治療的持續(xù)時間方面，醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域尚未達(dá)成共識，研究指出，中重度急性呼吸窘迫綜合征病人至少需要接受16 h的俯臥位通氣治療才能達(dá)到改善其氧合的效果[16?17]。2018年，醫(yī)療保健服務(wù)跨專業(yè)臨床實踐指南也建議，對中重度急性呼吸窘迫綜合征病人每天至少保持16 h俯臥位[18]。為了使俯臥位有效，病人至少保持俯臥位10～12 h，這導(dǎo)致長時間暴露于壓力下的組織，特別是面部，容易出現(xiàn)潛在的缺血性病變[19]。

俯臥位12～16 h以上可以有效發(fā)揮俯臥位通氣的作用，但俯臥位通氣在臨床的使用率不高，原因之一可能是與臨床醫(yī)務(wù)人員顧忌其并發(fā)癥有關(guān)。岳偉崗等[20]研究指出，俯臥位通氣時間越長，壓力性損傷的發(fā)生率越高。Rodríguez?Huerta等[9]在研究期間對44例病人進(jìn)行了130次俯臥位通氣操作，每例病人俯臥位通氣移動次數(shù)為（3.0±2.4）次，16例病人僅放置1次俯臥位通氣，9例病人放置5次以上俯臥位通氣，結(jié)果表明，俯臥位通氣所花費的時間與壓力性損傷的發(fā)展呈正相關(guān)（P<0.001）。Ibarra等[10]研究表明，保持俯臥位姿勢超過24 h是與壓力性損傷發(fā)生最相關(guān)的危險因素。Challoner等[12]一項觀察性研究也指出，俯臥位和俯臥位時間是發(fā)生壓力性損傷的重要危險因素。Walter等[21]報道了在俯臥位持續(xù)時間延長至39 h的病人中，Ⅱ期及以上壓力性損傷的累積發(fā)生率為26%，Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期壓力性損傷的發(fā)生率分別為25.0%、2.5%和0。

2.3 疾病相關(guān)危險因素

分析壓力性損傷發(fā)生相關(guān)危險因素，能夠進(jìn)一步提高俯臥位通氣的臨床療效。Barja?Martínez等[22]的一項回顧性研究顯示，與俯臥位通氣相關(guān)的壓力性損傷的危險因素是年齡、高血壓、白蛋白前水平、俯臥位周期數(shù)和嚴(yán)重疾病。Lima Serrano等[23]研究也表明，年齡的增長與壓力性損傷的發(fā)展存在顯著關(guān)聯(lián)。梅亞凡等[24]提出，高血糖、低血壓、營養(yǎng)不良、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用等是俯臥位通氣病人出壓力性損傷的疾病相關(guān)危險因素。Vangilder等[25]研究指出，伴有低血壓等血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人，因血管活性藥物的應(yīng)用會提高壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險，原因是血管加壓藥的使用減少了外周組織灌注，病人傷口愈合潛力因炎癥反應(yīng)而顯著降低[26]，若再進(jìn)行俯臥位通氣治療則極易導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生及加重。為了提高俯臥位通氣病人的配合度及減輕病人體位帶來的不適感，部分病人還會使用鎮(zhèn)靜和肌松劑等藥物，這樣會導(dǎo)致病人肌肉及血管喪失舒張功能，進(jìn)而導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生[27]。此外，研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位通氣病人的營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率較低，營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)82.9%[28]。營養(yǎng)是預(yù)防和治療壓力性損傷的重要組成部分，皮膚是人體最大的氣管，需要一定量的宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素來維持和修復(fù)身體組織[29]。針對患有慢性病的病人可能需要亞?？漆t(yī)生進(jìn)一步優(yōu)化他們的基礎(chǔ)條件和風(fēng)險分層，以最大限度地提高他們的預(yù)防潛力。

2.4 其他因素

俯臥位通氣的病人，由于氣管導(dǎo)管、膠帶、鼻胃管和導(dǎo)尿管等管路的存在，病人壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險會提高，所有這些導(dǎo)管都應(yīng)在體位安置好后重新相應(yīng)地放置在病人身上，以防止組織損傷[12]。Togluk Yigitoglu等[30]在一項前瞻性描述性研究中指出，凝膠墊在俯臥位通氣病人中會造成更多的壓力性損傷，建議停止使用凝膠墊。Jackson等[31]報道了1例呼吸衰竭病人在俯臥位通氣治療過程中對病人使用了氣管固定器，由于固定器與床面接觸的方向作用力，導(dǎo)致病人發(fā)生了面部組織損傷，嚴(yán)重影響了俯臥位通氣治療，增加了病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，護(hù)理人員須結(jié)合個體因素，針對性地對病人進(jìn)行評估和預(yù)防，提高病人俯臥位通氣的治療效果。

3? 俯臥位通氣病人壓力性損傷的風(fēng)險評估

3.1 評估時機

風(fēng)險評估可以有效識別高危病人，是預(yù)防俯臥位通氣壓力性損傷發(fā)生的第一步。2019年國際壓力性損傷預(yù)防指南建議，在病人進(jìn)入醫(yī)療機構(gòu)時，立即根據(jù)常見的壓力性損傷風(fēng)險因素，篩查可能存在壓力性損傷風(fēng)險的病人，并基于篩查結(jié)果和病情變化，進(jìn)一步進(jìn)行全面評估[32]。彭操等[33]一項俯臥位通氣壓力性損傷的證據(jù)總結(jié)指出，俯臥位通氣前、每次交接班及體位變化后均應(yīng)實施全面的皮膚和組織評估，每天至少評估2次，每班至少評估1次。

3.2 評估工具

目前尚無針對俯臥位通氣病人壓力性損傷的評估工具。從臨床角度出發(fā)，考慮到壓力性損傷在治療和病人患病率方面的不同影響，根據(jù)壓力性損傷的嚴(yán)重程度和等級區(qū)分壓力性損傷是很重要的。通過常規(guī)皮膚評估和使用適當(dāng)?shù)膲毫υ俜峙?，以降低高風(fēng)險區(qū)域的壓力[34]。建議風(fēng)險評估時使用風(fēng)險評估工具實施結(jié)構(gòu)化的評估，并利用臨床經(jīng)驗及判斷解釋其評估結(jié)果，相關(guān)證據(jù)總結(jié)提出推薦的評估工具有Braden量表、Norton量表和Waterlow量表[33]。

Braden風(fēng)險評估量表是全球公認(rèn)的評估成人壓力性損傷危險因素的普適性工具[35?36]，該量表考慮了有限的風(fēng)險因素范圍（感知能力、活動能力、運動能力、潮濕程度、營養(yǎng)狀況、摩擦和剪切力），并在不同的臨床環(huán)境中為壓力性損傷的發(fā)展設(shè)定了閾值，總分為6～23分，得分越低表明壓力性損傷風(fēng)險越高[37?38]。Norton評分量表由法國學(xué)者Norton[39]于1964年研制，后經(jīng)過2次修訂形成現(xiàn)今常用的Norton評分量表，該評分表包括5大評分項（體力狀況、精神、活動、運動、大小便失禁），總分20分，≤14分為有發(fā)生壓力性損傷的危險，≤12分為高度風(fēng)險，≤8分為極度危險。Waterlow評分表是由英國1所醫(yī)院于1984年在Norton評分量表的基礎(chǔ)上研制的[40]，該評分表包括11個評分項（性別、年齡、體形、皮膚類型、大小便情況、運動能力、食欲、神經(jīng)功能障礙、營養(yǎng)缺乏及全身情況、手術(shù)、藥物治療），總分47分，<14分為輕危，14～20分為高危，>20分為極高危。

4? 俯臥位通氣致壓力性損傷的預(yù)防管理

4.1 綜合護(hù)理

俯臥位通氣致壓力性損傷的預(yù)防是非常重要的，楊慧等[41]指出，在俯臥位通氣治療前，應(yīng)對病人進(jìn)行個體化評估，掌握病人的各項指標(biāo)并充分做好治療的準(zhǔn)備。迅速識別壓力性損傷對防止惡化很重要，現(xiàn)有的預(yù)防和管理策略主要包括定期重新定位、正確的床墊和壓力重新分配。理想情況下，病人俯臥位時2 h調(diào)整1次體位，方法為側(cè)轉(zhuǎn)頭部，交替手臂體位，注意防止肩關(guān)節(jié)脫位和臂叢神經(jīng)損傷[12]。病人本身的皮膚狀態(tài)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物的使用會影響其對壓力的感知能力，在一定程度上會提高其發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險。李尊柱等[42]研究指出，使病人RASS躁動?鎮(zhèn)靜評分處于-4～-3分，重癥監(jiān)護(hù)室疼痛觀察工具（CPOT）≤2分，合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以提高病人俯臥位通氣的耐受性。俯臥位通氣病人還應(yīng)注重管道護(hù)理，為防止管道潮濕和摩擦，應(yīng)定期更換并且要密切監(jiān)測口腔周圍的感染，特別是真菌感染。

4.2 改良俯臥位通氣的提出與應(yīng)用

為了降低俯臥位通氣壓力性損傷的發(fā)生，近年來，有學(xué)者不斷提出了改良俯臥位通氣的概念。許艷等[43]采用在病人面部同側(cè)胸下墊枕使俯臥位通氣病人身體傾斜，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)俯臥位通氣相比，試驗組病人壓力性損傷的發(fā)生率[10.53%（4/38）]低于對照組[46.14%（12/26）]。鄭曉倩等[44]采用頭高腳低30°聯(lián)合左、右側(cè)30°的方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)俯臥位通氣相比壓力性損傷的發(fā)生率從44.42%下降到了17.14%。劉婉琳等[45]在傳統(tǒng)俯臥位通氣的基礎(chǔ)上采用翻身床調(diào)整至頭高腳低30°，左、右傾斜交替進(jìn)行，每個體位維持2 h、16 h后改為仰臥位，結(jié)果顯示，對照組壓力性損傷[36.63%（12/33）]高于觀察組[9.09%（3/33）]。劉艷等[46]采用改良式俯臥位通氣在急性呼吸窘迫綜合征病人應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)可以降低壓力性損傷的發(fā)生率。以上研究均顯示，改良俯臥通氣相比傳統(tǒng)俯臥位通氣在預(yù)防壓力性損傷上具有一定的優(yōu)勢，但未來還需要納入更多臨床樣本及對不同改良體位作進(jìn)一步實證研究，進(jìn)一步評估和完善改良俯臥位通氣在臨床中的應(yīng)用。

4.3 俯臥位通氣輔助工具與臨床技術(shù)的應(yīng)用

盡管有大量的研究關(guān)注哪種減壓工具最有效，但目前沒有明確的結(jié)論。Mcinnes等[47]發(fā)現(xiàn)，在壓力性損傷發(fā)展方面，物理交替使用減壓設(shè)備和恒定低壓設(shè)備的病人沒有顯著差異。Pappalardo等[13]針對俯臥位通氣造成的下頜壓力損傷提出了自體脂肪移植（AFG）作為一種二次翻修技術(shù)，用于手術(shù)清創(chuàng)和二次愈合下巴潰瘍，以減輕病人的疼痛，實現(xiàn)改善下巴輪廓和瘢痕。對于氣管造口病人，Guérin等[5]提出可考慮設(shè)計一次性俯臥位頭墊（帶鏡子），這樣可以提高氣管造口的可及性，便于密閉系統(tǒng)抽吸。臧學(xué)峰等[48]設(shè)計了一種可以幫助危重病人進(jìn)行體位轉(zhuǎn)換的俯臥位通氣翻身支架，該支架設(shè)計簡單，可靠性強，易于操作，可明顯改善俯臥位通氣的實施難度。廖浩等[49]研制了一種安全、舒適、省時、省力、適合重癥監(jiān)護(hù)室危重病人的俯臥位通氣體位墊，使醫(yī)護(hù)人員在實施俯臥位通氣時方便、省力。夏達(dá)建等[50]總結(jié)前期通過墊軟枕的方式開展俯臥位通氣治療的經(jīng)驗，提出以頭部支架、硅膠面趴、楔形海綿軀干枕、海綿肢體墊為整體的模塊化新型工具的研發(fā)設(shè)計（海綿填充材料可根據(jù)使用結(jié)果調(diào)整、選擇），以提升治療效果和降低護(hù)理風(fēng)險為目的，盡量讓病人單次俯臥位時間持續(xù)不少于12 h，可最大限度減少俯臥位通氣病人壓力性損傷的發(fā)生。未來輔助工具的設(shè)計和臨床技術(shù)的改進(jìn)還需要進(jìn)一步擴大樣本量進(jìn)行深入探討其臨床適用性。

4.4 俯臥位通氣專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊的建立

從仰臥位到俯臥位是一個復(fù)雜的過程，需要時間和有經(jīng)驗的工作人員，工作人員缺乏俯臥位通氣治療的經(jīng)驗和教育可能會增加并發(fā)癥的發(fā)生。為了優(yōu)化資源利用和降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，成立專業(yè)的俯臥位通氣團(tuán)隊專門執(zhí)行俯臥位通氣是必然趨勢，通過對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，很有可能避免壓力性損傷的發(fā)生。Concha等[51]在其團(tuán)隊中進(jìn)行了長達(dá)48 h的俯臥位訓(xùn)練，以減少姿勢變化的總次數(shù)，目的是減少因醫(yī)務(wù)人員工作量所涉及的風(fēng)險。在紐約，有研究團(tuán)隊創(chuàng)建了以學(xué)術(shù)醫(yī)療中心為主的俯臥位通氣流動護(hù)理團(tuán)隊，該團(tuán)隊基于急性呼吸窘迫綜合征和俯臥位通氣研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行模擬訓(xùn)練（附加的主題包括避免壓力性損傷、病人的安全問題和管道管理），共200多名醫(yī)護(hù)人員參與了7 d的培訓(xùn)[52]。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會重癥呼吸學(xué)組[53]制定了急性呼吸窘迫綜合征病人俯臥位通氣規(guī)范化流程，旨在促進(jìn)俯臥位通氣的規(guī)范化實施和臨床管理?？茖W(xué)、規(guī)范的俯臥位通氣實施流程和完整、高質(zhì)量的俯臥位通氣醫(yī)護(hù)團(tuán)隊是保障治療俯臥位通氣有效性和病人安全性的前提。

5? 小結(jié)

專業(yè)、系統(tǒng)的評估是早期識別壓力性損傷風(fēng)險因素及高危人群的關(guān)鍵步驟，是預(yù)防壓力性損傷的首要任務(wù)，也是采取預(yù)防策略的重要參考。俯臥位通氣需要通過標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)防和護(hù)理管理，形成詳細(xì)的共識方案，以防止壓力性損傷的發(fā)生。盡管俯臥位通氣在臨床的益處已被大多研究所證實，但俯臥位通氣在臨床的實施是耗時費力的，需要5名或6名醫(yī)務(wù)人員將病人固定。如果沒有團(tuán)隊模式，無論是在病人和工作人員的安全方面，有效和安全的處理將會是一個挑戰(zhàn)。為了預(yù)防俯臥位通氣壓力性損傷的不良影響，還需進(jìn)行多學(xué)科的努力，以最謹(jǐn)慎、安全的方式進(jìn)行俯臥位通氣。希望通過本研究對俯臥位通氣壓力性損傷的臨床現(xiàn)狀與風(fēng)險管理進(jìn)行總結(jié)，使廣大臨床醫(yī)務(wù)人員能夠更好地了解、掌握俯臥位通氣致壓力性損傷的臨床預(yù)防與管理，更好地應(yīng)用于臨床中。

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（收稿日期：2023-04-08；修回日期：2024-04-02）

（本文編輯 曹妍）