楊光宇 賈紅影

作者簡介 楊光宇，主管護(hù)師，本科

通訊作者 賈紅影，E?mail：1522243174@qq.com

引用信息 楊光宇，賈紅影.帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人疼痛部位評(píng)估圖譜研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2024，38（7）：1213?1217.

Research progress on pain site assessment dermatome maps for patients with postherpetic neuralgia

YANG Guangyu， JIA Hongying

Henan Provincial People's Hospital， Henan 450000 China

Corresponding Author? JIA Hongying， E?mail： 1522243174@qq.com

Keywords? postherpetic neuralgia； pain； assessment； dermatome maps； review

摘要? 對(duì)帶狀皰疹的發(fā)生部位、皮損面積、帶狀皰疹后神經(jīng)痛疼痛部位評(píng)估圖譜進(jìn)行綜述，以期為準(zhǔn)確評(píng)估疼痛、精確評(píng)價(jià)治療護(hù)理效果提供依據(jù)與參考。

關(guān)鍵詞? 帶狀皰疹后神經(jīng)痛；疼痛；評(píng)估；圖譜；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.07.013

帶狀皰疹是由長期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘?帶狀皰疹病毒經(jīng)再激活引起的感染性皮膚病[1]，亞太地區(qū)人群帶狀皰疹終生患病風(fēng)險(xiǎn)約為1/3[2]?；加袔畎捳畹娜丝赡軙?huì)在帶狀皰疹皮疹區(qū)域出現(xiàn)多種疼痛或不適，即使在皮疹消失后，這些感覺可能會(huì)在帶狀皰疹皮疹區(qū)域持續(xù)或再次出現(xiàn)[3]。帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）是帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1個(gè)月及以上的疼痛[4]，是帶狀皰疹最常發(fā)生且難以控制的并發(fā)癥，在我國帶狀皰疹病人中發(fā)病率約為20%，且每年以5%速度上升[5]。帶狀皰疹后神經(jīng)痛嚴(yán)重影響病人的飲食、睡眠、工作，60%以上的病人會(huì)出現(xiàn)自殺想法，且在老年人中更為顯著[6]，嚴(yán)重威脅了我國公眾健康。

帶狀皰疹后神經(jīng)痛的強(qiáng)度可達(dá)到中度以上，《關(guān)于印發(fā)疼痛綜合管理試點(diǎn)工作方案的通知》[7]指出，有中重度疼痛風(fēng)險(xiǎn)的病人應(yīng)及時(shí)監(jiān)測評(píng)估。疼痛部位的評(píng)估是疼痛評(píng)估的重要部分，也是疼痛控制的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。然而，帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人疼痛部位評(píng)估目前無統(tǒng)一的圖譜，明顯影響了疼痛評(píng)估的有效性及后期的效果評(píng)價(jià)。本研究對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人疼痛部位評(píng)估圖譜進(jìn)行綜述，以期為醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確評(píng)估帶狀皰疹后神經(jīng)痛的疼痛部位提供依據(jù)，為醫(yī)師制定精準(zhǔn)的治療方案提供參考。

1? 帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生部位

帶狀皰疹可發(fā)生于任何周圍神經(jīng)分布皮區(qū)，且不同分布區(qū)域的帶狀皰疹后神經(jīng)痛預(yù)后不同[8]，其中以三叉神經(jīng)及脊神經(jīng)所分布的皮膚發(fā)生帶狀皰疹最為常見，三叉神經(jīng)分布在頭面部，脊神經(jīng)支配分布的皮膚包含頸肩部、腰腿部、胸背部、腰腹部、肛周、直腸部位及骶尾部等區(qū)域[4]。研究顯示，胸段脊神經(jīng)分布區(qū)域的帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經(jīng)痛占比最高，其中皮疹好發(fā)部位依次為肋間神經(jīng)（53%）、頸神經(jīng)（20%）、三叉神經(jīng)（15%）和腰骶部神經(jīng)（11%）相應(yīng)的皮節(jié)[1，9]。張俊俊[10]通過總結(jié)分析500例帶狀皰疹病人的臨床資料發(fā)現(xiàn)，肋間神經(jīng)區(qū)占44.40%，三叉神經(jīng)區(qū)占27.00%，頸神經(jīng)區(qū)占14.80%，腰骶神經(jīng)區(qū)占11.60%，其中肋間神經(jīng)區(qū)占比最多，三叉神經(jīng)區(qū)次之。

許衛(wèi)平等[11]對(duì)不同發(fā)病部位帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，認(rèn)為頭面部與胸背部帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)生率高于腰腹部和四肢，頭面部與胸背部，腰腹部與四肢的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。段苡文[12]對(duì)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，頭面部皮損、三叉神經(jīng)受累與帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)病相關(guān)，是帶狀皰疹后神經(jīng)痛的危險(xiǎn)因素。Forbes等[13]的Meta分析結(jié)果顯示，眼炎患病率與帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)病相關(guān)。2016年，《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識(shí)》[14]指出，三叉神經(jīng)分布區(qū)、會(huì)陰部及臂叢區(qū)易發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛。由此可見，帶狀皰疹后神經(jīng)痛可以發(fā)生在身體的任何部位，以頭面部及胸背部發(fā)病率最高，但發(fā)病高的部位不代表是形成帶狀皰疹后神經(jīng)痛的危險(xiǎn)因素；相對(duì)來說，頭面部、三叉神經(jīng)分布區(qū)域（尤其是眼部）、會(huì)陰部及臂叢區(qū)域易遺留帶狀皰疹后神經(jīng)痛，是形成帶狀皰疹后神經(jīng)痛的危險(xiǎn)因素，提示帶狀皰疹后神經(jīng)痛的預(yù)后可能與不同部位的神經(jīng)特點(diǎn)及受損情況有關(guān)。

2? 帶狀皰疹的皮損面積

病人發(fā)生帶狀皰疹后，可出現(xiàn)水皰、紅斑等皮損。研究表明，皮損嚴(yán)重程度與帶狀皰疹后神經(jīng)痛相關(guān)[14]。一般采用手掌估算帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人的皮膚損傷面積，將病人手掌面積定義為體表面積的1%[15]，<3%為小面積，3%～5%為中等面積，>5%為大面積[16]。李嬌等[17]研究顯示，皮疹面積>5%是帶狀皰疹病人并發(fā)帶狀皰疹后神經(jīng)痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。謝和賓等[18]2020年采用Meta分析方法對(duì)我國帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，皮損面積與帶狀皰疹后神經(jīng)痛相關(guān)。段苡文[12]對(duì)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛危險(xiǎn)因素行Meta分析顯示，共5篇文獻(xiàn)對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛組與非帶狀皰疹后神經(jīng)痛組病人的皮損面積大?。ㄊ欠癯^體表面積5%）進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，皮損面積越大，帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)生率越高。2021年，一項(xiàng)關(guān)于帶狀皰疹后神經(jīng)痛危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，嚴(yán)重皰疹是發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]。綜上所述，帶狀皰疹皮損面積與帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生存在正相關(guān)關(guān)系，即皮損越大，帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生率越高。因此，對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人疼痛部位評(píng)估時(shí)，若對(duì)疼痛面積占體表面積的百分?jǐn)?shù)進(jìn)行預(yù)估，可推測病人預(yù)后。

3? 帶狀皰疹后神經(jīng)痛疼痛部位評(píng)估圖譜

3.1 45區(qū)體表面積評(píng)分法圖譜

研究表明，老年病人往往難以準(zhǔn)確描述疼痛位置，當(dāng)病人疼痛范圍較大時(shí)，可采用45區(qū)體表面積評(píng)分法，即將人體全身分為45區(qū)，每個(gè)區(qū)內(nèi)標(biāo)有代表該區(qū)的號(hào)碼[20]。請主訴者將自己的疼痛部位在圖中相應(yīng)部位畫出，每涂蓋1個(gè)區(qū)，則為1個(gè)疼痛計(jì)分，如無任何區(qū)涂蓋則計(jì)0分，總評(píng)分可反映疼痛區(qū)域的數(shù)目。同時(shí)在相應(yīng)的疼痛區(qū)內(nèi)，使用4種不同的顏色進(jìn)行涂蓋，以表示無痛、輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛，最終查表計(jì)算疼痛范圍所占全部體表面積的百分比。45區(qū)法可反映出疼痛的范圍及程度，可用于定量分析。45區(qū)法還可以反映疼痛的強(qiáng)度及變化，用體表面積的百分比來描述疼痛的范圍，結(jié)果準(zhǔn)確、可靠，可信系數(shù)為0.997[20]。45區(qū)體表面積評(píng)分法圖譜見圖1，疼痛區(qū)占體表面積的百分比見表1。此評(píng)分法的優(yōu)點(diǎn)：1）分區(qū)明確，每個(gè)區(qū)有疼痛區(qū)號(hào)代碼；2）對(duì)體表面積有統(tǒng)計(jì)，可通過其了解疼痛體表面積。缺點(diǎn)：1）皮膚疼痛區(qū)域?qū)俨∪酥饔^感受，不能用于神經(jīng)病理學(xué)評(píng)價(jià)；2）頭面部疼痛劃分簡單，未指定具體區(qū)域，對(duì)明確診斷的意義不大；3）按體表標(biāo)志劃分區(qū)域，神經(jīng)支配區(qū)域被此分區(qū)切斷，不符合神經(jīng)病理性疼痛特點(diǎn)。

3.2 帶狀皰疹簡明疼痛評(píng)估量表（Zoster Brief Pain Inventory，ZBPI）圖譜

帶狀皰疹簡明疼痛評(píng)估量表于2014年由Johnson等[3]提出，被應(yīng)用于評(píng)估帶狀皰疹病人后神經(jīng)痛病人，見圖2。優(yōu)點(diǎn)：1）對(duì)病人劃線區(qū)域清晰明確，在疼痛的區(qū)域涂上陰影，在最疼的部位打上“×”，此種表達(dá)方式體現(xiàn)了疼痛的區(qū)域及疼痛的中心；2）帶狀皰疹性疼痛的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)清晰明確，此圖譜給出了明確的填寫說明，指出疼痛部位描繪應(yīng)包含皮疹區(qū)域的各種疼痛，如皮膚上的空氣吹襲、衣服摩擦皮膚、高溫或低溫引發(fā)的皮膚疼痛，并指出帶狀皰疹引起的疼痛需與其他無關(guān)的疼痛或不適相區(qū)別，如腰痛、關(guān)節(jié)炎疼痛或頭痛。缺點(diǎn)：1）圖譜在評(píng)估單中所占比例小，圖譜小不方便病人描述疼痛部位；2）繪制空間狹小，腋下、腋中線、上臂內(nèi)側(cè)，會(huì)陰區(qū)、腹股溝區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)，雙小腿內(nèi)側(cè)等區(qū)域有重疊，繪制后查看者容易混淆區(qū)域；3）圖譜部位不全：足底區(qū)域未展示。

3.3 ASIA皮節(jié)圖譜和感覺關(guān)鍵點(diǎn)（key sensory points）

ASIA繪制的皮節(jié)圖譜采用皮節(jié)關(guān)鍵點(diǎn)的概念，皮節(jié)是每個(gè)脊髓節(jié)段神經(jīng)的感覺神經(jīng)軸突所支配的相應(yīng)皮膚區(qū)域，人體共有28對(duì)脊神經(jīng)皮節(jié)關(guān)鍵點(diǎn)[頸椎（C）2～骶椎（S）4?5]，C1神經(jīng)根沒有感覺成分，因此無皮節(jié)關(guān)鍵點(diǎn)[21]，詳見圖3。ASIA皮節(jié)圖譜優(yōu)點(diǎn)：1）按照神經(jīng)分布區(qū)域繪制，符合神經(jīng)病理性疼痛的疼痛分布特點(diǎn)；2）匹配神經(jīng)支配區(qū)的標(biāo)注C2～C8、胸椎（T）1～T12、腰椎（L）1～L5、S1～S5（因C1在體表無支配區(qū)域，所以未標(biāo)注）；3）每根神經(jīng)分布階段匹配感覺關(guān)鍵點(diǎn)，方便醫(yī)護(hù)查體并快速、準(zhǔn)確確定病毒損傷神經(jīng)的節(jié)段；4）體表標(biāo)志描繪清晰，說明準(zhǔn)確，方便病人正確定位。缺點(diǎn)：1）神經(jīng)分布圖未做到全身全覆蓋；2）未繪制頭面部神經(jīng)支配區(qū)；3）后軀干、上肢背面圖未展示；4）對(duì)神經(jīng)支配區(qū)域過度強(qiáng)調(diào)單一性，違背了多根神經(jīng)支配同一區(qū)域、神經(jīng)支配存在個(gè)體變異性的臨床特征。

3.4 Lee圖譜

2008年，Lee等[22]對(duì)英文版教科書所采用的皮節(jié)圖譜進(jìn)行現(xiàn)有證據(jù)的系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)，13本教科書中應(yīng)用了14種不同版本的圖譜，且存在顯著差異，幾乎所有的圖譜都基于2個(gè)主要來源，即Foerster圖譜和（或）Keegan和Garrett圖譜，目前的皮膚圖譜雖然美觀、容易記憶，但不可靠、沒有突出皮節(jié)重疊和變異性，且這些圖譜均基于有缺陷的研究，是不準(zhǔn)確的。因此，Lee等[22]在充分考慮上述證據(jù)的基礎(chǔ)上，合成一個(gè)新的圖譜，見圖4。首先，將Foerster和Head圖譜繪制到1個(gè)圖形輪廓上；然后，將這2張圖譜重疊以描繪兩者共有的皮節(jié)區(qū)，刪除不重疊的區(qū)域。再根據(jù)有關(guān)C6～C8和L4～S1皮節(jié)分布的最佳證據(jù)，對(duì)新的圖譜進(jìn)行修訂，最終構(gòu)建成新圖譜[23]。新圖譜優(yōu)點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)皮節(jié)重疊和變異性；新圖譜缺點(diǎn)：1）對(duì)相鄰階段神經(jīng)進(jìn)行左、右交替繪制，容易誤導(dǎo)，不方便病人使用；2）S3、S4和S5供應(yīng)會(huì)陰，但出于圖譜清晰的原因未標(biāo)注；3）未繪制頭面部神經(jīng)支配區(qū)。

3.5 三叉神經(jīng)及脊神經(jīng)皮節(jié)分布圖譜

三叉神經(jīng)節(jié)及脊神經(jīng)分布圖譜于2023年由Patrick等[24]提出，通過3D技術(shù)對(duì)面部三叉神經(jīng)支配區(qū)描述清晰，分區(qū)明確，并通過漸變色彩分區(qū)體現(xiàn)了每個(gè)脊神經(jīng)背根支配的感覺皮節(jié)區(qū)，詳見圖5。三叉神經(jīng)及脊神經(jīng)皮節(jié)分布圖譜優(yōu)點(diǎn)：1）通過3D技術(shù)對(duì)面部三叉神經(jīng)支配區(qū)描述清晰，分區(qū)明確，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)圖譜的不足；2）通過色彩，對(duì)神經(jīng)支配分區(qū)完成描繪，直觀體現(xiàn)了每個(gè)脊神經(jīng)支配的感覺皮節(jié)區(qū)；3）采用漸變色對(duì)可能存在重疊支配的神經(jīng)分布區(qū)域進(jìn)行劃分，對(duì)相鄰皮節(jié)在很大程度上存在可變的重疊這一特征，提供了很好的描述方式；4）背部標(biāo)記肩胛骨位置，方便體表定位。缺點(diǎn)：此圖譜專業(yè)性強(qiáng)，皮節(jié)重疊交雜，分布區(qū)域變異大，不利于醫(yī)務(wù)人員記憶[25]。

4? 小結(jié)

在臨床工作中，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)自身的實(shí)際情況選擇使用帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人疼痛部位的評(píng)估工具，目前國內(nèi)尚未檢索到專用的帶狀皰疹后神經(jīng)痛評(píng)估圖譜。醫(yī)生常通過病歷文書記錄病人疼痛部位，缺乏其具體受損神經(jīng)皮節(jié)區(qū)的準(zhǔn)確定位，而圖譜的繪制優(yōu)于文字記錄，能更接近病人的感知并表達(dá)他們的痛苦[26]。帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人的疼痛走向遵循神經(jīng)支配皮節(jié)區(qū)的分布特征，這是帶狀皰疹后神經(jīng)痛疼痛分布的重要特點(diǎn)[27]；在疼痛治療的整個(gè)過程中，將疼痛部位的清晰表述與病人癥狀、體征、影像學(xué)一一對(duì)應(yīng)，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)受損神經(jīng)皮節(jié)區(qū)的判斷及治療更具備指導(dǎo)性意義。其次，疼痛的部位、疼痛的面積均是影響帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人預(yù)后的獨(dú)立影響因素，其重要性同樣應(yīng)引起重視。值得關(guān)注的是，由于幾乎所有皮膚區(qū)域均由2個(gè)或多個(gè)脊髓神經(jīng)根支配，尤其是在后軀干，皮膚感覺有相當(dāng)大的變異性[28]，所以在圖譜選擇過程中，不僅應(yīng)突出有序性、一致性和臨床實(shí)用性，也需強(qiáng)調(diào)重疊性和變異性[22]。

綜上所述，采用適合帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人使用的專用圖譜更能精準(zhǔn)反饋病人疼痛的皮節(jié)分布區(qū)，對(duì)臨床診斷、治療具有更加確切的意義。建議采用評(píng)估圖譜與3D技術(shù)結(jié)合，將皮膚表面積賦予圖譜中，隨著病人完成圖譜中疼痛部位的繪制，即可由系統(tǒng)自動(dòng)描述皮損面積，此技術(shù)能提高臨床醫(yī)師的決策準(zhǔn)確性，協(xié)助醫(yī)師完成更精準(zhǔn)的醫(yī)療技術(shù)。

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（收稿日期：2023-04-21；修回日期：2024-01-25）

（本文編輯 曹妍）