彭婷婷 鄧珣 吳瑛 張山

基金項(xiàng)目 中文作者簡(jiǎn)介：北京市教育委員會(huì)科研計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：KM202310025016

作者簡(jiǎn)介 彭婷婷，主管護(hù)師，本科

*通訊作者 張山，E?mail：shan1993ccmu@163.com

引用信息 彭婷婷，鄧珣，吳瑛，等.術(shù)后譫妄和血清白細(xì)胞介素?6對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后病人認(rèn)知功能障礙的預(yù)測(cè)作用[J].護(hù)理研究，2024，38（7）：1190?1195.

Predictive ability of postoperative delirium and serum interleukin?6 on postoperative cognitive dysfunction in patients after coronary artery bypass grafting

PENG Tingting， DENG Xun， WU Ying， ZHANG Shan

Beijing Anzhen Hospital， Capital Medical University， Beijing 100029 China

Corresponding Author? ZHANG Shan， E?mail： shan1993ccmu@163.com

Abstract? Objective：To investigate the role of postoperative delirium（POD） and serum interleukin?6（IL?6） in predicting postoperative cognitive dysfunction（POCD） in patients undergoing coronary artery bypass grafting（CABG）.Methods：187 patients in intensive care unit of cardiac surgery were enrolled by convenience sampling.The cognitive function was measured by the Mini?Mental State Examination.The Logistic regression was used to determine the predictive value of POD and IL-6 to POCD，and areas under the curve（AUC） of the receiver operation characteristic curve was used to evaluate the predictive ability of the predictors to POCD.Results：The incidence of POCD was 37.91%.Multivariate Logistic regression analysis showed that the risk of POCD in POD patients increased by 3.655 times（OR=3.655，95%CI 1.014?13.182）.Patients with high IL?6 levels（≥830.50 pg/mL） at the 6 hours after surgery had a 5.042 fold increased risk of developing POCD（OR=5.042，95%CI 1.480?17.178）.The predictive power of the two factors was stronger in the elderly than in the non?elderly（P<0.05）.Conclusions：POD and high IL?6 level at the 6 hours after surgery are effective indicators for predicting the occurrence of POCD.Healthcare providers should pay more attention to the screening of perioperative risk factors for POCD，and provide targeted interventions.

Keywords? coronary artery bypass grafting； delirium； cognitive dysfunction； interleukin?6

摘要? 目的：分析術(shù)后譫妄和血清白細(xì)胞介素?6對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后病人認(rèn)知功能障礙的預(yù)測(cè)作用。方法：采用便利抽樣法選取2021年8月—2022年9月某三級(jí)甲等醫(yī)院心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室的187例病人為研究對(duì)象，采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表評(píng)價(jià)其認(rèn)知功能。采用Logistic回歸確定術(shù)后譫妄和白細(xì)胞介素?6對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的預(yù)測(cè)價(jià)值，采用受試者工作特征曲線下面積（AUC）評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)因子對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的預(yù)測(cè)能力。結(jié)果：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后病人認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為37.97%，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，在校正混雜因素后，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后譫妄病人發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加了3.655倍［OR=3.655，95%CI（1.014，13.182）］，術(shù)后6 h白細(xì)胞介素?6水平高（≥830.50 pg/mL）的病人發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加5.042倍［OR=5.042，95%CI（1.480，17.178）］。術(shù)后譫妄和血清白細(xì)胞介素?6在老年人群中的預(yù)測(cè)能力優(yōu)于非老年人（P<0.05）。結(jié)論：術(shù)后譫妄和術(shù)后6 h血清白細(xì)胞介素?6水平高是預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的有效指標(biāo)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視圍術(shù)期術(shù)后認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)因素的篩查，以利于有針對(duì)性地提供預(yù)防及給予相應(yīng)干預(yù)措施。

關(guān)鍵詞? 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；譫妄；認(rèn)知功能障礙；白細(xì)胞介素?6

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.07.009

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）病人較為常見(jiàn)的并發(fā)癥[1?2]，發(fā)生率可高達(dá)80%[3]。病人術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙不僅會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和死亡率升高，還會(huì)產(chǎn)生遠(yuǎn)期不良結(jié)局，如癡呆、身體功能下降，從而降低生活質(zhì)量[4?5]。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)病人發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的不良臨床結(jié)局可通過(guò)針對(duì)可改善的危險(xiǎn)因素給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施來(lái)預(yù)防或減少危害[6?7]。根據(jù)病人已有的危險(xiǎn)因素制定術(shù)后認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，可以幫助護(hù)士和臨床醫(yī)生在臨床環(huán)境中更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

盡管冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)病人發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的機(jī)制并未明確，但是圍術(shù)期的各類(lèi)因素對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生起到了累積的作用，尤其是術(shù)后危險(xiǎn)因素，如術(shù)后炎癥、術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）等[8?9]。術(shù)后譫妄也是冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為18%～50%[10?11]。研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生術(shù)后譫妄的病人更易出現(xiàn)早期術(shù)后認(rèn)知功能障礙[12]。此外，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致血清白細(xì)胞介素?6（IL?6）的釋放，與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生也存在一定的關(guān)聯(lián)[13?14]。但是，在冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)人群中，術(shù)后譫妄和術(shù)后血清IL?6水平對(duì)于術(shù)后認(rèn)知功能障礙的預(yù)測(cè)作用仍未闡述清楚，因此，本研究采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)收集相關(guān)數(shù)據(jù)，以探索術(shù)后譫妄及血清IL?6水平對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)病人認(rèn)知功能障礙的預(yù)測(cè)能力。

1? 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2021年8月—2022年9月采用便利抽樣方法選取某三級(jí)甲等醫(yī)院心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）的病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡>18歲；2）行擇期單純冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）基線評(píng)估存在認(rèn)知功能障礙或者譫妄；2）因任何原因無(wú)法完成認(rèn)知功能評(píng)估；3）拒絕參加本研究。采用PASS 15.0軟件中受試者工作特征（ROC）曲線樣本量計(jì)算模型，設(shè)置α=0.05，β=10%，power值（1-β）為80%，基于既往關(guān)于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率的研究，預(yù)期術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為38%[15]，ROC曲線下面積（AUC）為0.68[16]，假設(shè)預(yù)期在納入血清IL?6和術(shù)后譫妄后，AUC為0.80，考慮到樣本缺失，擴(kuò)大10%的樣本量，本研究至少需要納入71例術(shù)后認(rèn)知功能障礙病人，115例非術(shù)后認(rèn)知功能障礙病人。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究工具及觀察指標(biāo)

1.2.1 一般資料收集表

自行設(shè)計(jì)一般資料收集表，包括術(shù)前資料、術(shù)中資料及術(shù)后資料。1）術(shù)前資料：人口學(xué)信息（年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)）、心臟病史、吸煙和飲酒史、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評(píng)分、紐約心臟協(xié)會(huì)功能分級(jí)（NYHA）、疾病史（糖尿病、高血壓）；2）術(shù)中因素：從病歷中獲取，包括手術(shù)時(shí)間、移植物數(shù)量、使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵（IABP）；3）術(shù)后收集因素：血常規(guī)、急性生理和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分、術(shù)后心房顫動(dòng)、機(jī)械通氣時(shí)間、感染、缺氧等。數(shù)據(jù)收集由3名研究人員獨(dú)立進(jìn)行。

1.2.2 MMSE

MMSE是目前國(guó)際上最常用的測(cè)定認(rèn)知功能的量表[17]，1988年由李格等[18]漢化并應(yīng)用測(cè)試，中文版MMSE具有良好的信度和效度。通過(guò)對(duì)病人時(shí)間與地點(diǎn)的定向力、語(yǔ)言即刻記憶、延遲回憶、注意力、計(jì)算能力閱讀理解、言語(yǔ)表達(dá)等功能的評(píng)估，確定病人的認(rèn)知功能。MMSE共19個(gè)項(xiàng)目、30個(gè)子條目，每答對(duì)1題計(jì)1分，答錯(cuò)或者選擇不知道計(jì)0分，總分30分，≥27分為正常，21～<27分為輕度認(rèn)知功能障礙，10～20分為中度認(rèn)知功能障礙，<10分為重度認(rèn)知功能障礙。MMSE診斷認(rèn)知功能障礙的敏感度為100%，特異度為89%，評(píng)價(jià)者間的一致性為0.97，重測(cè)信度為0.90。研究人員在術(shù)前1 d和術(shù)后第7天各評(píng)估1次。

1.2.3 ICU意識(shí)模糊評(píng)估法（Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，CAM?ICU）

采用CAM?ICU評(píng)估病人譫妄，CAM?ICU是Ely等[19]根據(jù)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第4版）（DSM?Ⅳ》對(duì)CAM進(jìn)行改良的，適用于非精神病學(xué)專家的譫妄評(píng)估方式。CAM?ICU通過(guò)使用非語(yǔ)言的客觀評(píng)估方式，從而提高評(píng)估結(jié)果的可靠性，尤其適合應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣言語(yǔ)受限的病人。該工具包括4方面評(píng)估內(nèi)容：1）意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)；2）注意缺損；3）思維紊亂；4）意識(shí)清晰度的改變。判斷標(biāo)準(zhǔn)：1）和2）同時(shí)存在，伴有3）或4），即為陽(yáng)性，表示病人發(fā)生了譫妄，否則為陰性。中文版CAM?ICU診斷譫妄的靈敏度為89%～100%，特異度為93%～100%，該量表信度為0.79～0.96[20]。研究人員在術(shù)前1 d和術(shù)后第1天起每天評(píng)估2次。

1.2.4 血清IL?6

術(shù)前和術(shù)后6、12、18 h通過(guò)橈動(dòng)脈置管采集病人5 mL外周血液，分別注入采血管中。常溫下靜置2 h，離心15 min。采集上清液置-80 ℃冰箱中保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。

1.3 資料收集及質(zhì)量控制

1.3.1 數(shù)據(jù)收集前培訓(xùn)

在研究正式開(kāi)始前，對(duì)數(shù)據(jù)收集人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，確保資料收集的一致性，減少信息偏倚；對(duì)3例符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行預(yù)調(diào)查，檢驗(yàn)數(shù)據(jù)收集的可行性，完善病人資料收集表和資料收集流程。

1.3.2 數(shù)據(jù)收集階段

納入所有符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的病人，為了保證資料的完整性和準(zhǔn)確性，數(shù)據(jù)收集人員結(jié)合病人訪問(wèn)結(jié)果和病歷記錄，完善資料收集，數(shù)據(jù)收集人員對(duì)于術(shù)后認(rèn)知功能障礙評(píng)估結(jié)果是未知的。

1.3.3 數(shù)據(jù)分析階段

采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行雙人數(shù)據(jù)錄入，系統(tǒng)邏輯檢錯(cuò)。有疑問(wèn)的部分查看原始資料進(jìn)行更正，確定無(wú)誤后導(dǎo)入數(shù)據(jù)分析軟件。統(tǒng)計(jì)分析人員不參與數(shù)據(jù)收集。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），不符合者采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，兩組比較時(shí)采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）進(jìn)行描述，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用重復(fù)測(cè)量方差分析不同時(shí)間點(diǎn)（術(shù)前、術(shù)后6、12、18 h）IL?6水平，采用Greenhouse?Geisser法進(jìn)行校正。單因素和多因素Logistic回歸分析IL?6、術(shù)后譫妄和其他因素與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的關(guān)系，單因素分析中與術(shù)后認(rèn)知功能障礙相關(guān)的所有變量（P<0.10）作為候選變量納入預(yù)測(cè)模型。通過(guò)逐步后退Logistic回歸，生成術(shù)后認(rèn)知功能障礙預(yù)測(cè)模型，用比值比（odds ratio，OR）和95%置信區(qū)間（CI）表示關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度。采用AUC來(lái)評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)因子對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的預(yù)測(cè)能力，最佳截?cái)嘀狄宰畲蠹s登指數(shù)判斷。采用Delong檢驗(yàn)判斷兩AUC值是否有差異。

2? 結(jié)果

2.1 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的單因素分析

研究期間共篩選246例病人，59例不符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入187例病人，術(shù)后71例病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙，發(fā)生率為37.97%。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、術(shù)后譫妄、術(shù)前MMSE評(píng)分、機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、術(shù)后心房顫動(dòng)、術(shù)后肌酐水平與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生相關(guān)（P<0.10），詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組血清IL?6水平比較

重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，時(shí)間（F=1.848，P=0.163）和交互作用（F=2.915，P=0.083）對(duì)IL?6無(wú)影響，但不同組別IL?6水平有差異（F=7.136，P=0.024）。術(shù)后認(rèn)知功能障礙組病人術(shù)后6、12、18 h IL?6水平均高于術(shù)后非認(rèn)知功能障礙組，詳見(jiàn)表2。在Logistic回歸中，校正混雜因素[年齡、術(shù)前MMSE評(píng)分、機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、術(shù)后心房顫動(dòng)（POAF）、術(shù)后肌酐水平]后，僅有術(shù)后6 h IL?6水平對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙有預(yù)測(cè)作用（P=0.003），術(shù)后12 h IL?6水平（P=0.147）和術(shù)后18 h IL?6水平（P=0.124）對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙預(yù)測(cè)作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 術(shù)后6 h血清IL?6水平和術(shù)后譫妄對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的預(yù)測(cè)作用

術(shù)后6 h血清IL?6水平和術(shù)后譫妄聯(lián)合預(yù)測(cè)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的能力[AUC=0.778，95%CI（0.706，0.850）]比術(shù)后譫妄[AUC=0.615，95%CI（0.532，0.699）]和術(shù)后6 h血清IL?6[AUC=0.730，95%CI（0.653，0.808）]單獨(dú)預(yù)測(cè)能力強(qiáng)。術(shù)后6 h IL?6水平較高（≥830.50 pg/mL）的病人發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的概率增加9.026倍[OR=9.026，95%CI（4.476，18.203）]。術(shù)后譫妄病人相較于無(wú)術(shù)后譫妄病人其術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加3.544倍[OR=3.544，95%CI（1.662，7.556）]。單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后譫妄、術(shù)后6 h血清IL?6、年齡、術(shù)前MMSE評(píng)分、機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、術(shù)后心房顫動(dòng)、術(shù)后肌酐水平與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生相關(guān)（P<0.10），采用逐步后退Logistic回歸分析，最終年齡進(jìn)入模型?；谀挲g分層分析，在老年冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)病人（≥65歲）中，術(shù)后6 h血清IL?6水平和術(shù)后譫妄聯(lián)合預(yù)測(cè)能力[AUC=0.838，95%CI（0.741，0.935）]比對(duì)于65歲以下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)病人的預(yù)測(cè)能力強(qiáng)[AUC=0.731，95%CI（0.629，0.833）]，這兩種模型Delong檢驗(yàn)AUC值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.037）。詳見(jiàn)表3。

3? 討論

心血管疾病在慢性非傳染性疾病中仍是全球范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率的首因。2019年，我國(guó)城市和農(nóng)村因心血管疾病死亡人數(shù)占全死亡的44.26%和46.74%，且近年來(lái)呈直線上升趨勢(shì)[21]。其中，冠心病是最主要的死因之一，而冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)已成為心血管疾病最有效的治療方法，不僅能降低心血管疾病的死亡率，還能改善病人的生活質(zhì)量。然而，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)術(shù)后病人易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙，會(huì)影響病人的注意力、記憶力和信息處理速度等認(rèn)知領(lǐng)域。術(shù)后認(rèn)知功能障礙一般是短暫存在，但也有可能持續(xù)到手術(shù)后幾個(gè)月甚至幾年，對(duì)病人生活質(zhì)量構(gòu)成重大威脅[22]。本研究選取192例冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)病人為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為37.97%，術(shù)后認(rèn)知功能障礙病人中術(shù)后譫妄的發(fā)生率為40.6%，在校正混雜因素后，術(shù)后譫妄病人發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加了3.655倍，術(shù)后6 h血清IL?6水平高（≥830.50 pg/mL）的病人發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加了5.042倍，老年病人發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加了5.144倍。綜上所述，術(shù)后譫妄、術(shù)后6 h血清IL?6水平高和高齡均為術(shù)后認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。因此，早期識(shí)別導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素，有益于針對(duì)性地制定有效的預(yù)防和治療策略。

研究表明，術(shù)后譫妄與術(shù)后認(rèn)知功能障礙是冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)病人較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，而且兩者臨床相關(guān)性很高，術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率可高達(dá)54%，術(shù)后譫妄的發(fā)生率可高達(dá)73%[23]。與非術(shù)后譫妄病人相比，患有術(shù)后譫妄的病人不僅生活質(zhì)量評(píng)分較低，而且發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的不良臨床結(jié)局可能更加嚴(yán)重，如喪失社會(huì)功能和獨(dú)立性等[23]。張帥等[12]采用前瞻性隊(duì)列研究，以182例行擇期非心臟手術(shù)的老年病人為研究對(duì)象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)生術(shù)后譫妄的老年病人更易出現(xiàn)早期術(shù)后認(rèn)知功能障礙。Rudolph等[24]研究以1 018例60歲以上老年人、接受擇期非心臟手術(shù)的病人為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)術(shù)后譫妄與術(shù)后7 d認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率增加相關(guān)。

本研究結(jié)果表明，術(shù)后譫妄能夠預(yù)測(cè)早期術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，可能是由于術(shù)后譫妄病人存在意識(shí)狀態(tài)的急性改變、注意力缺陷、思維紊亂或意識(shí)清晰度改變等認(rèn)知缺陷，導(dǎo)致慢性神經(jīng)損傷，使病人大腦更加容易受到手術(shù)等外因刺激進(jìn)而影響認(rèn)知功能[24?25]。此外，還存在其他因素影響術(shù)后認(rèn)知功能障礙，并非所有發(fā)生譫妄的病人都有短期術(shù)后認(rèn)知功能障礙，因此，術(shù)后譫妄和術(shù)后認(rèn)知功能障礙之間的因果關(guān)系仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6 h血清IL?6水平高（≥830.50 pg/mL）是冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的重要預(yù)測(cè)因子。Jiang等[14]以老年鼠為研究對(duì)象并模擬人類(lèi)腹部手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后老年鼠的記憶和學(xué)習(xí)能力受損，伴IL?6等促炎細(xì)胞因子顯著上調(diào)。此外，手術(shù)時(shí)在胸骨內(nèi)注射IL?6受體拮抗劑的老年鼠由手術(shù)誘導(dǎo)的認(rèn)知功能缺陷顯著減弱，并且顯著抑制了促炎細(xì)胞因子的上調(diào)表達(dá)，提示IL?6在術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用。術(shù)后血清IL?6水平導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生可能是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)而引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)刺激機(jī)體產(chǎn)生了外周炎癥反應(yīng)，外周循環(huán)的炎癥因子通過(guò)提高血清IL?6等促炎性細(xì)胞因子來(lái)破壞血腦屏障，使炎癥因子進(jìn)入腦組織，激活腦內(nèi)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，促使腦內(nèi)產(chǎn)生大量炎癥因子，損害神經(jīng)元和神經(jīng)突觸，進(jìn)而中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)加重，促使了術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[26?27]。對(duì)于術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)IL?6水平對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響，未來(lái)還需要大樣本、高質(zhì)量研究進(jìn)一步驗(yàn)證。除此之外，本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后6 h血清IL?6和術(shù)后譫妄聯(lián)合預(yù)測(cè)能力在老年冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)病人（年齡≥65歲）中比非老年病人中的預(yù)測(cè)能力強(qiáng)。隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高，可能與老年病人的腦體積縮小、腦血流量減少、中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變使得神經(jīng)元及神經(jīng)遞質(zhì)減少或喪失、受體的親和力降低等有關(guān)[28?29]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更多地關(guān)注老年病人的認(rèn)知功能，快速識(shí)別術(shù)后認(rèn)知功能障礙圍術(shù)期發(fā)生的危險(xiǎn)因素，有針對(duì)性地提供預(yù)防或干預(yù)措施，將有利于延緩或者減少老年高危病人發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙。

本研究存在以下不足之處：首先，本研究?jī)H在1所三級(jí)甲等醫(yī)院心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)開(kāi)展，可能會(huì)限制結(jié)果的推廣性；但該醫(yī)院為目前國(guó)內(nèi)心血管手術(shù)的領(lǐng)頭醫(yī)院，每年手術(shù)量較大，因此，選擇的樣本具有一定的代表性。其次，本研究主要關(guān)注了短期內(nèi)（術(shù)后7 d）病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生情況，而未進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪，未來(lái)還需要進(jìn)一步探究遠(yuǎn)期術(shù)后認(rèn)知功能障礙相關(guān)的預(yù)測(cè)因子。盡管存在上述局限性，但本研究設(shè)計(jì)依舊發(fā)現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙與IL?6水平和術(shù)后譫妄的相關(guān)性。未來(lái)應(yīng)開(kāi)展多中心、大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證以上結(jié)論，為規(guī)范冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)病人的術(shù)后認(rèn)知功能障礙管理提供更多的證據(jù)支持。

4? 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 h血清IL?6水平高（≥830.50 pg/mL）和術(shù)后譫妄能夠預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后病人認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。該結(jié)論對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后病人認(rèn)知功能障礙的管理具有一定的臨床指導(dǎo)意義，將炎癥因子和術(shù)后譫妄作為冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)病人圍術(shù)期的評(píng)估內(nèi)容，尤其是針對(duì)老年病人，有利于指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別術(shù)后認(rèn)知功能障礙的高危人群，并可以有針對(duì)性地提供預(yù)防或干預(yù)措施以延緩術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與發(fā)展，進(jìn)而改善病人的臨床結(jié)局。

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（收稿日期：2023-03-08；修回日期：2024-01-25）

（本文編輯 曹妍）