李貞國 陳瀟予 研智 劉永秀 谷月 高蕾

《素問·生氣通天論篇》曰:“陽氣者若天與日,失其所,則折壽而不彰?！盵1]陽氣主宰生命活力,主以維持功能活動(dòng)為能,溫護(hù)人身之陽以復(fù)臟腑氣血運(yùn)行。故陽氣之消長存亡為生命活動(dòng)的決定因素?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩?“寒者熱之……行不足者溫之以氣?！盵1]狹義之溫法,隸屬中醫(yī)治療“八法”,即溫散,是主治寒凝實(shí)證的基本方法[2]。而《傷寒雜病論》中溫陽法的范圍及內(nèi)涵則更為廣泛深刻,張仲景雖未直接提出“溫陽”一詞,但溫陽法是其治病大法為后世所公認(rèn)。廣義之溫陽法即通過恢復(fù)人體陽氣生長化收藏的功能,從而糾正陽氣虛弱陰寒內(nèi)盛的病理狀態(tài)?！吨胁亟?jīng)》曾言:“鐘于陽者長,鐘于陰者短。”[3]陽氣者,為歷代醫(yī)家所重。東漢末年,張仲景承《內(nèi)經(jīng)》重陽之思想,著《傷寒雜病論》以陽為立腳點(diǎn),完善并發(fā)展了溫陽法,其于六經(jīng)之中層層護(hù)衛(wèi),以達(dá)全人之功。書中諸如理中丸、四逆湯、真武湯等,構(gòu)成了后世溫陽法的基本方。張景岳指出:“人是小乾坤,得陽則生,失陽則死”,也強(qiáng)調(diào)了陽氣的生理功能及顧護(hù)陽氣的重要性。清代著名醫(yī)家鄭欽安以陽虛辨治為主導(dǎo),強(qiáng)調(diào)輔助少陰腎中陽氣,以療雜病。目前,溫陽法在腎病、高血壓病、強(qiáng)直性脊柱炎及調(diào)節(jié)免疫等多個(gè)領(lǐng)域的多種疾病治療中均有重要作用[4]。

1 《傷寒雜病論》中干姜之溫陽五法探析

干姜為溫陽要藥,在《傷寒論雜病論》之中,共有含干姜的方劑46首,其中湯劑35首,丸劑7首,散劑4首,其中收納了51種不同的干姜使用方法,涉及到原文94條。在上述相關(guān)方劑中,與干姜相配伍的藥物頻次由高到低以甘草、人參、半夏、附子(包括生、炮)、桂枝、黃連為主[5]。

本文通過《傷寒雜病論》中干姜與它藥的配伍應(yīng)用,總結(jié)出筑陽、通陽、密陽、潛陽、復(fù)陽五法,以脾土為核心,詳細(xì)闡述干姜護(hù)復(fù)陽氣之生成、流通,以及促進(jìn)陽氣溫煦、氣化、衛(wèi)護(hù)等生理功能正常運(yùn)轉(zhuǎn),而最終達(dá)到溫陽之效。

1.1 筑陽法

“筑,搗也”,即修建,建造之意。筑陽法,即以培筑陽氣之化生為關(guān)隘。陽氣的生成,多有賴于脾胃功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn),《素問·陰陽別論篇》載:“凡陽有五,五五二十五陽,所謂陽者,胃脘之陽也。”[6]即在溫陽之中,重視脾胃化生陽氣的功能。此外,陽氣的化生,亦有賴于陰氣的助互,即“孤陰不生,獨(dú)陽不長”。故在培助陽氣的同時(shí)亦應(yīng)注意陰津的存亡。

1.1.1 干姜甘草,溫中陽以筑生陽之基 干姜為溫陽要藥,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言:“干姜,味辛,性熱,為補(bǔ)助中焦陽分之要藥?！盵7]中焦為一身水液代謝之樞紐,后天陽氣的生成全賴于脾胃運(yùn)化的水谷精微,若中陽失煦,陰濕不化,必成寒濕之患。故干姜與甘草相配,一則辛甘化陽,輔中焦陽氣之生成;一則助陽氣化,解寒濕相遘之患?！秱s病論》記載有28首方劑應(yīng)用到干姜甘草,其中有24首方劑以干姜甘草為主藥(見表1)。

表1 《傷寒雜病論》中“干姜甘草”為主藥的相關(guān)方劑一覽表

干姜甘草配伍以溫中陽的用法十分廣泛,上表中的方劑中,有十六首直接作用于脾胃。即反復(fù)驗(yàn)證了脾胃作為化生陽氣之所的重要地位。其代表方如脾胃失溫,營衛(wèi)虛損之桂枝人參湯;中焦陽衰,土敗火微而胸痹之人參湯,兩方中皆以干姜甘草溫中陽以溫在里之陽虛,以防寒邪上承陽位;土虛水盛,客于腰府,寒濕內(nèi)侵之甘草干姜茯苓白術(shù)湯,方中干姜甘草溫中回陽,健脾利水,燠土勝濕而平定腎著之病;熱厥誤汗,胃陽欲脫之甘草干姜湯,方中干姜甘草辛甘化陽,守復(fù)中陽,此為后世溫中陽之代表方;此外,陳恭溥善以干姜甘草配伍以滋津液之化生;張路玉專立此以溫腹周之陽氣;曹穎甫則以復(fù)中陽為其要義。

干姜與甘草配伍,除廣泛針對于脾胃系統(tǒng)疾病外,亦可適應(yīng)于粘膜及纖維化類疾病,如肺纖維化,肺為水之上源,若中焦津液氣化失常,則累于金,故以干姜甘草合用可培土生金;或胃腸黏膜病,如腹瀉型腸應(yīng)激綜合征?！鹅`樞·本輸》載:“大腸、小腸皆屬于胃?！盵1]若中陽失司,不能行溫煦之能,則生腹痛腹泄之癥,張明霞等[8]亦發(fā)現(xiàn)干姜甘草類方可顯著減輕腹瀉型腸應(yīng)激綜合征的炎癥反應(yīng),提高生活質(zhì)量,臨床療效優(yōu)于匹維溴銨。

1.1.2 干姜人參,滋液救陰以助化陽之能 陰與陽互生互化,皆屬于人體正氣的一部分,二者缺一不可,任意一方的失衡都會(huì)影響對方,從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生?！毒霸廊珪份d:“善補(bǔ)陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助,而生化無窮?！盵9]陰能化生陽氣,且具滋潤之能,可維持陽氣相對平衡而不至于過亢。因而,在運(yùn)用溫陽法時(shí),不能單單以陽為立腳,過用辛溫之藥,導(dǎo)致補(bǔ)而無功,反傷陰助焰,損陽之化源,導(dǎo)致陽損陰竭之果。干姜其性辛溫屬陽,人參其味甘寒歸陰,兩者相伍為用,陰陽同調(diào),實(shí)達(dá)陽得陰助,而生化無窮之功,以期充陽之能?！秱s病論》記載有20首方劑應(yīng)用到干姜人參,其中有17首方劑以干姜人參為主藥(見表2)。

表2 《傷寒雜病論》中“干姜人參”為主藥的相關(guān)方劑一覽表

在上述組方中,如茯苓四逆湯,生姜瀉心湯等方,其證雖有陽虛而兼水飲之邪,仍加一味人參而增其助陽之功,由此可見,無陰則陽無以化,陰陽互根互助乃是常態(tài)。證如霍亂病陰陽俱損,變回陽救逆之四逆湯,獨(dú)加人參一味以滋陰助陽;陽虛中寒,橫格中焦,沖逆于上之大建中湯,主以干姜蜀椒大建中陽,佐以人參飴糖滋陰助脾以復(fù)中運(yùn),脾胃得轉(zhuǎn),則陽得生化,終達(dá)陰中求陽,滋陰化陽,陰陽平和之功。除此之外,張景岳獨(dú)創(chuàng)六味回陽飲,即在干姜等溫陽藥的基礎(chǔ)上加人參、熟地等滋陰之藥,立意于陰陽互根,則復(fù)陽無憂矣。

1.2 通陽法——干姜半夏,溫化飲邪以達(dá)陽之流通

人體之陽氣,貴乎在流通,若因邪阻而郁滯時(shí),則可表現(xiàn)為“陽虛”之象,此時(shí),通陽即是扶陽。[10]吳鞠通認(rèn)為,“寒濕者,濕與寒水之氣相搏也,蓋濕水同類,體本一源,易于相合,最損人之陽氣。”[11]故通陽法則重以痰飲之生成為眼目,以邪去陽通為根本立腳點(diǎn)。脾為生痰之源,干姜半夏可溫中燥濕而復(fù)脾運(yùn),解痰飲生成之機(jī);且半夏有燥濕滌痰之功,二者合用,又可滌祛痰飲有形之質(zhì)?！秱s病論》記載有13首方劑應(yīng)用到干姜半夏,其中干姜半夏于12首方劑中作為主藥出現(xiàn)(見表3)。

表3 《傷寒雜病論》中“干姜半夏”為主藥的相關(guān)方劑一覽表

經(jīng)分析可知,諸方中運(yùn)用干姜半夏,一則滌痰化飲以解在標(biāo)之病理產(chǎn)物郁阻,一則溫運(yùn)脾陽以健在本之中焦脾胃陽虛之源,共奏通達(dá)內(nèi)外之陽,以行陽氣溫化之能。脾為生痰之源,肺為儲(chǔ)痰之器,半夏擅燥脾濕,干姜擅化肺飲,二者配伍,除了能通陽滌痰外,且具有方向性。并且,二者化合直接針對性地作用于痰飲生成的因、果兩方面。如治方小青龍湯,以姜夏配伍辛溫表藥以溫陽助表,宣通在上在表之陽氣;治方干姜半夏人參丸,則與甘溫補(bǔ)虛之藥配伍,兼顧本虛之體,通陽而不傷正。此外,后世醫(yī)家亦承張仲景之法,如李東垣組方半夏白術(shù)天麻湯,即以干姜半夏配伍補(bǔ)虛藥以治療太陰虛寒風(fēng)痰上擾之痰厥頭痛;吳又可則以干姜半夏配伍理氣藥組方半夏藿香湯,治痰飲留于胸膈之癥。

故通陽法的應(yīng)用,除以干姜半夏配伍以通陽滌痰外,還應(yīng)視其病因病機(jī)之不同,而配伍它藥以消息應(yīng)用之,法雖千萬,但終以祛有形之實(shí)邪,復(fù)陽氣之流通為宗旨。

1.3 密陽法——干姜桂枝,溫通內(nèi)外以資陽氣之密固

陽氣的密固與否直接關(guān)系到人體的陰陽平衡,其不但具有抵御外邪侵襲人體肌表之能,亦具溫養(yǎng)、推動(dòng)與促進(jìn)臟腑正常生理功能的作用。若陽氣失密,則百病由生,一則表現(xiàn)為在外的陽虛之所,失于衛(wèi)護(hù),則易被邪擾;二則表現(xiàn)為在內(nèi)的五臟六腑,失于固護(hù),則易于中邪。即《內(nèi)經(jīng)》載:“陰陽之要,陽密乃固……陰平陽密,精神乃治。”[6]

《神農(nóng)本草經(jīng)讀》載,“干姜為臟寒之要藥也?！盵11]且干姜除善溫在內(nèi)之臟腑外,亦具辛散之力,功可助表驅(qū)邪。故徐靈胎提出:“干姜?dú)馕毒愫?散而能守,夫散不全散,守不全守,故能旋轉(zhuǎn)于經(jīng)絡(luò)臟腑之間,驅(qū)寒散濕,和通血?dú)??！盵12]桂枝除善解在表之邪賊外,猶備助火之能,功可溫通表里。張錫純言,“桂枝宣通表散之力,旋轉(zhuǎn)于表里之間,能和營衛(wèi)、暖肌肉、活血脈,俾風(fēng)寒自解,麻痹自開,其功用在于半散半補(bǔ)之間也。”[6]故二藥通用,則善溫通表里,以資內(nèi)外陽氣之密固。《傷寒雜病論》記載有13首方劑應(yīng)用到干姜桂枝,其中干姜桂枝于7首方劑中作為主藥出現(xiàn)(見表4)。

表4 《傷寒雜病論》中“干姜桂枝”為主藥的相關(guān)方劑一覽表

據(jù)上表分析,桂枝干姜的運(yùn)用,雖總以密陽為眼目,但仍以表里邪氣輕重緩急之變化,而消息應(yīng)用之。如太陽病,外證未解,數(shù)下而致里虛,此則由表陽失密,無力抗邪而導(dǎo)致邪氣內(nèi)餡,主方以桂枝人參湯,方用桂枝干姜密衛(wèi)陽以解表,驅(qū)表邪而防內(nèi)陷。病厥陰臟寒,刻下則因里陽失密,無力溫煦而致病,主方以烏梅丸,干姜佐桂枝通達(dá)之力,載藥游行于臟腑經(jīng)脈之中,無所不至,共奏辛溫密陽,祛寒助內(nèi)之功;病半表半里之黃連湯,桂枝干姜同用以和其上下表里,桂枝辛以散之,助其表陽,干姜辣以開之,助其里陽,共奏中調(diào)之治。

1.4 潛陽法——干姜附子,破陰救逆以潛下焦之元陽

疾病見亡陽證之時(shí),陰氣盛于內(nèi),迫陽于外,單純的溫補(bǔ)之藥難以起效,必籍大辛大熱之品潛龍歸巢,破陰以回陽。潛陽法的運(yùn)用,在歷代醫(yī)家之中均有體現(xiàn),皆不離姜附二藥。此源于干姜其性辛熱溫中而善守,故而在溫補(bǔ)后天之中,并防虛陽外越之患。附子其性辛溫大熱,通十二經(jīng)而善走,故在回陽救逆之中,兼顧心腎元陽大虛之機(jī)。故二藥合用,一守一走,旨在以先后天互資,大溫心脾腎三臟之陽,而開辟群陰,迎陽歸舍。故《本經(jīng)逢源》載,“干姜稟陽氣之正,用治里寒止而不移,非若附子行而不守也?！盵13]《傷寒雜病論》記載13首方劑應(yīng)用于干姜附子之配伍(見表5)。

由上表可見,干姜附子配伍多用于陽氣極度虛衰而外脫之亡陽證。究其原因,以中焦脾土生化萬物,脾土實(shí)能陰陽相抱,脾土安則可交通心腎,陰陽水火方得既濟(jì),以達(dá)力挽狂瀾之勢。如由太陽病誤下誤汗后亡陽,轉(zhuǎn)屬少陰之干姜附子湯,以純辛純熱之藥走竄陰經(jīng),驅(qū)陰散霾而速復(fù)渙散之陽;下焦陽虛,下利清谷,三陰厥逆之四逆湯,溫經(jīng)救陽,補(bǔ)火而統(tǒng)群陰;元陽欲脫,陰盛于內(nèi),格陽于外之通脈四逆湯,壯元陽以通達(dá)內(nèi)外,招在外之元陽于內(nèi);元陽欲脫,陰盛于下,格陽于上之白通湯,潛真龍以斂格上之陽。

由于干姜附子配伍運(yùn)用,對于歸潛下焦元陽之良效,故亦成為了各派應(yīng)用潛陽法時(shí)的基本藥對。其中,張錫純在干姜附子的基礎(chǔ)上加芍藥合用,以取收浮越之元陽下降之意;吳佩衡以姜附同肉桂相須為用,巧取引火歸原之意;李可創(chuàng)破格救心湯,即以干姜附子同山萸肉、龍骨、磁石,以達(dá)收斂元陽之功。此外,日本漢方醫(yī)家遠(yuǎn)田裕正亦指出,通過干姜、附子組合的方劑,能夠恢復(fù)腎臟的排水反應(yīng),此即破陰潛陽,復(fù)坎中之元陽意。

1.5 復(fù)陽法——干姜黃連,寒熱并用以復(fù)陽位之亂

《說文》載:“復(fù),往來也?！标柼撝±頎顟B(tài)除上述諸多證型外,亦存在寒熱錯(cuò)雜之證。此終責(zé)以中焦樞轉(zhuǎn)失其常度,致陽氣溫通之能失司,氣機(jī)郁滯則寒熱生,從而呈現(xiàn)出陽氣的假性亢進(jìn)與真性虛損共見的表現(xiàn)。“若中焦氣機(jī)受阻而致陽氣失其流通往來之能,則會(huì)引發(fā)氣血津液化生、運(yùn)行失司,致使臟腑功能減退或亢進(jìn),而現(xiàn)見寒熱錯(cuò)雜之證?！盵14]由于陰陽此時(shí)已呈對立之勢,氣機(jī)升降已亂,故而于遣方用藥中,正合《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》所載“辛甘發(fā)散為陽、酸苦涌泄為陰”中藥性味陰陽屬性之理。故當(dāng)以苦寒之藥令陽氣得降,辛熱之藥使陰津得升,辛開苦降則中焦得以斡旋,陽氣流通往復(fù)?！秱s病論》記載10首方劑應(yīng)用于干姜黃連相配伍,其中干姜黃連于7首方劑中作為主藥出現(xiàn)(見表6)。

表6 《傷寒雜病論》中“干姜黃連”為主藥的相關(guān)方劑一覽表

由此可見,干姜黃連配伍應(yīng)用,可達(dá)寒熱并用之功,而復(fù)陽氣之流通,對于寒熱錯(cuò)雜證具有較好的療效。證如少陽病柴胡湯證誤下傷陽,胃陽亢于上而成嘔,脾陰虛于下而成痞,故以半夏瀉心湯交通上下之陰陽,以黃連降胃陽、干姜啟脾陰,共奏平調(diào)寒熱、復(fù)陽正位之功。究其本緣,則是由干姜其味辛,溫性可暖其在下之藏寒;黃連其味苦,寒性能徹在上之邪熱,二者辛開苦降,達(dá)寒熱并治之功,得陽氣復(fù)位之效。

寒熱錯(cuò)雜證,雖失于中焦,但表現(xiàn)在外的病癥卻甚為繁雜且多為痼疾。除脾胃系統(tǒng)疾病外,現(xiàn)代臨床研究表明,干姜—黃連的配伍應(yīng)用,對于針對脾虛胃熱型糖尿病,促進(jìn)線粒體產(chǎn)熱功能,減輕胰島素抵抗具用良好的作用[15-18];此外,亦有研究表明,干姜—黃連提取物,在抑制腫瘤細(xì)胞生長、增殖、遷移侵襲、及誘導(dǎo)凋亡上,具有良好的效果[19-22]。其相關(guān)組方也在腫瘤的抗治,應(yīng)對化療過程中的不良反應(yīng)等方面,展現(xiàn)出了突出效果[23]。

2 干姜量效變化與溫陽的關(guān)系

2.1 干姜煎煮時(shí)間與溫陽的相關(guān)性

干姜為姜科植物姜的干燥根莖,其主要成分為干姜揮發(fā)油中的乙酸香葉酯,據(jù)現(xiàn)代研究表明,該成分隨炮制火候的增加而降低[24],據(jù)考證,東漢計(jì)量1升約等于現(xiàn)量200 mL[25],研究表明,煎煮200 mL水至蒸發(fā)完畢約需要15分鐘。[26]《傷寒雜病論》中,隨方劑以及發(fā)揮目的不同,含有干姜的方劑煎煮時(shí)間亦不同,以四逆湯類方為代表以破陰救逆為目的主要用于亡陽證、戴陽證的方劑煎煮水量多為1.8升至2升不等,約煎藥27～30分鐘。而以干姜治療陽虛輕證或其他病證時(shí),則煎煮水量增加為7升至4升不等,約煎藥15～60分鐘。如柴胡桂枝干姜湯,以水一斗二升煎至六升,去滓再煎至三升;干姜芩連人參湯,以水六升煎至二升;半夏瀉心湯,以水一斗煮取六升,去滓再煎至三升。可見,干姜的煎煮時(shí)間與其溫陽之效呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系。

2.2 干姜不同藥量與治療

除此之外,干姜的用量亦隨功用之不同而各異,其在《傷寒雜病論》中最大用量為十兩,出現(xiàn)在方劑烏梅丸中,但由于其為丸劑,故分量后用量并不是過大;其最小用量為六銖,出現(xiàn)在麻黃升麻湯,此為傷寒壞證,諸法共俱,寒熱互見,陰陽上下皆傷,故組方大而用量小。

除此之外,其用量多為一兩至三兩不等。值得注意的是。其用于危重亡陽證如上述之四逆湯類方時(shí),多取一兩半至三兩,此干姜味辛,則以散之,多用則耗散元?dú)?取“少火生氣”之意;其治療里虛寒證或兼內(nèi)有寒飲者,多取三兩,如半夏瀉心湯、桂枝人參湯、干姜芩連人參湯、小青龍湯等;其治療中虛內(nèi)寒或陽虛導(dǎo)致的下利,多用二兩,如甘草干姜湯、梔子干姜湯、柴胡桂枝干姜湯等。

3 結(jié)語

縱觀《傷寒雜病論》全書,張仲景臨證運(yùn)用干姜,以其氣味俱厚,散而能守為核心眼目,兼與他藥相配,溫旋周身。點(diǎn)點(diǎn)微光,薪火相傳,后世醫(yī)家各承仲景之法,分別對其學(xué)術(shù)思想進(jìn)行延展,如南北朝時(shí)期的葛洪,多將干姜與附子、川椒、細(xì)辛等藥物配伍應(yīng)用,以達(dá)到溫中散寒的作用[27];唐代的孫思邈,則取干姜入血分之能,而多用于血虛之人,或?qū)⑵渑c清熱藥配伍而應(yīng)用于痢疾病中[28];民國的張錫純,則將干姜與多藥組成藥對配伍應(yīng)用,如以干姜厚樸回心肺之陽,助脾胃運(yùn)化[29];干姜赭石潛降上焦之火氣上逆干姜芍藥收斂元陽,歸根于陰等。而放眼現(xiàn)代臨床,對于干姜功效的認(rèn)知較為單一,秉要執(zhí)本的挖掘干姜之用實(shí)為迫在眉睫之舉。然法雖萬千,究其本源,仍是由于中醫(yī)獨(dú)特地診療思想,即“辨證論治,因人施治”。雖上文對干姜提出了多種立法角度,卻仍不逃陰陽二字。正如鄭欽安[30]于《醫(yī)法圓通》中曾言:“一病有一病之虛實(shí),一病有一病之陰陽,知此始明,萬病總在陰陽中”。溫陽之法泛浩摩滄,此文僅為觀鳳一羽,其更多的內(nèi)涵與深意還有待諸家以及各位同道的發(fā)掘與傳承。