王超杰， 溫和， 金欣哲， 朱亞芬

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，浙江大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，浙江省口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，浙江省口腔生物醫(yī)學(xué)研究重點實驗室，浙江大學(xué)癌癥研究院，口腔生物材料與器械浙江省工程研究中心，浙江 杭州（310000）

1 兒童OSAHS 相關(guān)發(fā)病因素及與錯畸形相關(guān)性

上呼吸道結(jié)構(gòu)變窄及上呼吸道神經(jīng)肌張力下降代償不足是OSAHS 發(fā)病的重要因素［6］。腺樣體和腭、舌部的扁桃體肥大是兒童上呼吸道變窄的重要易感因素之一：在非肥胖兒童中，腺樣體、扁桃體大小與呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）之間存在相關(guān)性；較嚴(yán)重的OSAHS 患兒氣道較窄，特別是在軟腭后區(qū)、腺樣體和扁桃體重疊區(qū)域。上氣道的解剖和功能特性與OSAHS 嚴(yán)重程度相關(guān)，學(xué)者發(fā)現(xiàn)OSAHS 患兒上氣道第3 段（即鼻后孔和懸雍垂之間的重疊區(qū)域）體積較小，上氣道平均橫截面積較?。?］。另外，OSAHS 患者的咽氣道變窄，可在軟腭后方、舌根后方或下咽區(qū)等一個或多個層面發(fā)生收縮，這樣的氣道在負(fù)壓下更容易發(fā)生機(jī)械塌陷，伴隨的張力降低和異常肌肉行為進(jìn)一步會引起睡眠時氣道阻塞［7］。其他影響上氣道通氣情況的還包括一些鼻部疾?。ㄈ绫茄?、鼻中隔偏曲、鼻息肉等）和喉部疾病，這些也是影響兒童OSAHS 的發(fā)病因素。

另外，面部骨骼和肌肉結(jié)構(gòu)也與OSAHS 存在相關(guān)性。對OSAHS 有重要診斷意義的骨骼特征包括下頜平面角更大、下頜平面更陡、上頜狹窄、面下1/3 高度增加和顱頸角增加［8］。在咬合類型方面，OSAHS 兒童主要表現(xiàn)為Ⅱ類錯畸形。在學(xué)齡前兒童中，與無OSAHS 的對照組相比，OSAHS 組的SNB 角顯著減小，ANB 角顯著增大，但SNA 角未發(fā)現(xiàn)顯著差異［6,9］。Ⅲ類錯患者也可能與OSAHS有關(guān)。對于錯畸形患者，顱面發(fā)育不良也常伴有舌、舌骨異常，如Ⅱ類和Ⅲ類錯通常伴有舌低位，這可能是由于當(dāng)上氣道堵塞時，舌低位便于口呼吸代償［10-12］。二者的區(qū)別在于，Ⅱ類錯由于上氣道堵塞舌骨下陷，通常擁有更低的舌骨位。另外，Ⅱ類患者舌體積大于口腔氣道體積，這與OSAHS 成人氣道體積較小、舌體積與氣道體積之比明顯大于正常成人特征相似［11］。而Ⅲ類錯有著相比更靠前的舌骨位。氣道容積是由咽腔的內(nèi)在解剖結(jié)構(gòu)和神經(jīng)肌肉控制共同決定的，其更靠前的舌骨位置或許是因為氣流阻塞引起神經(jīng)肌肉反應(yīng)，以恢復(fù)氣道通暢所導(dǎo)致［13］，體現(xiàn)了面部骨骼和肌肉結(jié)構(gòu)對于通氣的調(diào)節(jié)性。此外，相比正常兒童，先天頜面部發(fā)育異常的顱面綜合征患兒（如非綜合征性腭裂、Pierre Robin 綜合征以及21 三體綜合征等）更容易患OSAHS［14］。兒童OSAHS 相關(guān)發(fā)病因素及與錯畸形相關(guān)性如圖1 所示。

Figure 1 Schematic diagram of the correlation between OSAHS related factors and malocclusion in children圖1 兒童OSAHS 相關(guān)發(fā)病因素及與錯畸形相關(guān)性示意圖

2 兒童OSAHS 診斷

兒童OSAHS 臨床表現(xiàn)相對多樣，其診斷相對成人也更為復(fù)雜，具有多步驟、多學(xué)科交叉的特點（表1），具體內(nèi)容詳述如下。

表1 兒童OSAHS 診斷方法評價Table 1 Evaluation of diagnostic methods for OSAHS in children

2.1 問卷和體格檢查

在兒童OSAHS 中，兒科睡眠問卷（pediatric sleep questionnaire，PSQ）是使用最廣泛的，由家長填寫。在對多項問卷的評估分析中，兒童睡眠問卷的睡眠相關(guān)呼吸障礙量表（sleep-related breathing disorder scale of the pediatric sleep questionnaire，SRBD-PSQ）表現(xiàn)良好，是使用AHI≥1 診斷閾值對兒童OSAHS 最敏感的篩查問卷［15］。在評估病史和問卷后，仍需進(jìn)行一般體格檢查，包括評估身高和體重增長、神經(jīng)行為因素、心臟病和肺疾病等，其中肥胖是兒童OSAHS 的危險因素之一［16］。神經(jīng)行為后遺癥常出現(xiàn)在兒童OSAHS 中，其損傷主要包括行為和神經(jīng)認(rèn)知［3,17］。問卷和體格檢查能夠?qū)和疧SAHS 進(jìn)行初步篩查，但相關(guān)危險因素的出現(xiàn)并不能做出完善的判斷，需要進(jìn)一步進(jìn)行診斷。

2.2 多學(xué)科聯(lián)合診斷

兒童OSAHS 診斷需要多學(xué)科協(xié)同檢查。近年來家長對患兒錯畸形關(guān)注度較高，牙齒不齊、面型不佳、甚至“地包天”或“小下頜”等錯畸形是OSAHS 患兒的典型表現(xiàn)，此類患兒通常在正畸科及兒童口腔科就診，故需正畸?？婆R床檢查及上氣道的影像學(xué)分析，包括唇、舌、牙弓等口內(nèi)外檢查以及頭顱定位側(cè)位X 線片、頭影測量、錐形束CT和磁共振成像等。兒童口腔科、正畸科是可能發(fā)現(xiàn)潛在OSAHS 或OSAHS 患兒的前哨［18］。耳鼻喉科檢查包括上呼吸道評估、鼻內(nèi)窺鏡檢查腺樣體是否肥大以及使用Brodsky 評分對兒童扁桃體大小進(jìn)行分級。然而，近期研究表明兒童OSAHS 嚴(yán)重程度與扁桃體或腺樣體大小相關(guān)性較弱［19］，不適用于對患兒癥狀進(jìn)行分級診斷。

2.3 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測

多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）是診斷OSAHS 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，所監(jiān)測的參數(shù)包括腦電圖衍生、心電圖追蹤、氧飽和度、潮末二氧化碳、身體位置和運動、睡眠分期和結(jié)構(gòu)以及呼吸暫停類型（阻塞性、混合性和中心性）等。美國耳鼻喉頭頸外科學(xué)會（American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery， AAO-HNS）和中華醫(yī)學(xué)會耳鼻喉頭頸外科分會小兒學(xué)組均使用阻塞性呼吸暫停低通氣 指 數(shù)（obstructive apnea hypoventilation index，OAHI）＞1 次/h 作為兒童OSAHS 的診斷界值，更適合用于兒童OSAHS 的診斷［20-21］；此外AHI、阻塞性呼吸暫停指數(shù)（obstructive apnea index，OAI）和最低血氧飽和度對兒童OSAHS 的診斷也具有重要參考意義。然而，多導(dǎo)睡眠圖結(jié)果的嚴(yán)重程度并不總是與發(fā)病程度相關(guān)［22］。多項研究使用AHI 將OSAHS 分為輕度（AHI 1～4.9）、中度（AHI 5～9.9）或重度（AHI ＞ 10）， 該分級對指導(dǎo)OSAHS 患兒預(yù)后風(fēng)險評估具有重要意義。研究表明，由于兒童焦慮情緒較少，PSG 監(jiān)測相對容易，準(zhǔn)確性高于成人［23］。然而，PSG 數(shù)據(jù)采集需要在專門的睡眠實驗室進(jìn)行，往往需要父母整夜照顧兒童，并且PSG 數(shù)據(jù)采集需要連接至少15 個測量通道，這些通道通過傳感器進(jìn)行物理接觸。因費用昂貴且耗時，降低了PSG 家庭中的實用性，不適合大規(guī)模篩查。由于PSG 實用性較低，有研究表明，超過80%的OSAHS 患者未被診斷［24］。

2.4 其他診斷技術(shù)

近年來，生物醫(yī)學(xué)信號處理技術(shù)的普及以及人工智能的發(fā)展為OSAHS 的初步診斷及篩查提供了新方法?；赬GBoost 算法的機(jī)器學(xué)習(xí)診斷模型以心率和血氧數(shù)據(jù)為主要特征，對于不同嚴(yán)重程度的OSAHS 患兒的識別準(zhǔn)確率可達(dá)85% 以上［24］。腕表式睡眠監(jiān)測儀通過程序算法估計獲取睡眠參數(shù)（總睡眠時間、睡眠效率、睡眠中斷次數(shù)等），能夠客觀記錄睡眠模式，測定的總睡眠時間與PSG 具有較強(qiáng)相關(guān)性，能對OSAHS 做初步診斷和評估治療結(jié)果［25］。此外，采用帶血氧飽和度監(jiān)測功能的運動手環(huán)進(jìn)行的睡眠呼吸篩查試驗（sleep apnea screening test，SAST）能夠?qū)純哼M(jìn)行快速篩查，心肺耦合分析（cardiopulmonary coupling，CPC）也可篩查癥狀相對嚴(yán)重的患兒［26］，給治療方案的確定提供參考。以上新興方法減少了信號的數(shù)量和診斷過程的復(fù)雜性，為患者提供了更多有效的睡眠呼吸監(jiān)測手段。但由于兒童診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷更新、便攜性檢測設(shè)備的多樣性，設(shè)備檢測結(jié)果提示程度嚴(yán)重的患兒仍需完善PSG 檢查，確診后治療［24］。

3 多學(xué)科治療方法

OSAHS 病因多樣，包括肥胖、顱頜面解剖結(jié)構(gòu)異常、擴(kuò)張肌對氣道梗阻反應(yīng)不足、呼吸驅(qū)動的皮質(zhì)覺醒閾值低或氣道狹窄導(dǎo)致的過早覺醒等［27］。患者的表型各種各樣，施以同樣治療方法的療效也因人而異。因此，個性化及專業(yè)化的多學(xué)科治療尤為重要。

3.1 腺樣體扁桃體切除術(shù)

對因腺樣體扁桃體肥大引起的OSAHS，腺樣體扁桃體切除術(shù)是最常見的手術(shù)治療方法，大約80%的病例可以被治愈。一項對照研究證實，對于學(xué)齡前輕度OSAHS 患兒，腺樣體扁桃體切除術(shù)可改善白天行為、睡眠呼吸暫停癥狀、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測中的覺醒次數(shù)和整體健康水平［28］。然而，腺樣體扁桃體切除術(shù)后OSAHS 仍存在的發(fā)生率尚未完全確定（可能達(dá)到30% ～ 60%）［29］。其中，顱面結(jié)構(gòu)異常與肥胖是患兒術(shù)后未治愈或復(fù)發(fā)的風(fēng)險因素。下頜骨和舌的大小、位置和形態(tài)的改變可導(dǎo)致腭后區(qū)增厚，導(dǎo)致氣道梗阻；肥胖患兒咽部軟組織水平脂肪的存在減少了管腔的口徑，胸壁和腹壁脂肪的增加也顯著降低了這些患者的呼吸功能，這阻礙了氣道堵塞的痊愈［30］。一項Meta 分析證明，與正常體重患兒相比，術(shù)前肥胖患兒腺樣體扁桃體切除術(shù)后OSAHS 仍持續(xù)存在的風(fēng)險是其4.11 倍（OR= 4.11，95%CI1.68～10.08，P＜0.01）［20］。一項基于人群的隊列研究發(fā)現(xiàn)，腺樣體扁桃體切除術(shù)還有可能帶來體重的增長，試驗組兒童的身高體重評分較對照組均有增加。因此，預(yù)防超重OSAHS 患兒在術(shù)后體重的增長是有必要的［31］。

3.2 下頜前導(dǎo)裝置治療

在正畸治療中應(yīng)用的下頜前導(dǎo)裝置不僅能改善下頜后縮伴有OSAHS 的青少年患者的面型，減小固定正畸的難度，還可改善 OSAHS 癥狀。一項跟蹤調(diào)查顯示，經(jīng)過9 個月的下頜前導(dǎo)裝置治療后，患者睡眠呼吸質(zhì)量明顯提高，AHI 下降，84%的患者在治療結(jié)束幾年內(nèi)沒有出現(xiàn)任何呼吸困難或呼吸聲音大的情況［32］。此外，兩項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，各種類型的下頜前導(dǎo)裝置治療可以增加上呼吸道的尺寸并改善AHI 指數(shù)，但是由于樣本量小，缺乏對照組和長期結(jié)果，所以暫時不能認(rèn)為下頜前導(dǎo)裝置治療是一種長期有效的治療方法［33-34］。近來，Liu 等［35］發(fā)現(xiàn)患者對下頜前導(dǎo)裝置治療具有較高依從性，并且醫(yī)生的交流、隨訪能提高依從性。綜上，現(xiàn)有研究顯示，下頜前導(dǎo)裝置療法可能是治療兒童OSAHS 和下頜后縮的有效手段，但其長期穩(wěn)定性尚待確定。

3.3 上頜擴(kuò)弓治療

上頜擴(kuò)弓在兒童正畸中用于治療上頜牙弓狹窄，它可以改善牙弓寬度、舌位和鼻寬，從而緩解上呼吸道阻塞。上頜快速擴(kuò)弓（rapid maxillary expansion，RME）能夠降低AHI、低通氣阻塞指數(shù)和喚醒指數(shù)，而且這種效果在治療后甚至在治療結(jié)束后10 年仍存在［36］。最近，Yoon 等［37］發(fā)現(xiàn)RME 治療的另一個長期治療效果是可以緩解腺樣體和扁桃體肥大，這可能可以解釋為什么RME 可使輕度至中度腺樣體和扁桃體肥大的OSAHS 患兒癥狀減輕。此外，一項系統(tǒng)評價證實，腺樣體扁桃體切除術(shù)和正畸治療聯(lián)合使用比單獨使用能更有效地改善患兒OSAHS［38］。對于手術(shù)后仍然存在的OSAHS癥狀，通常需要進(jìn)行顱面骨手術(shù)，特別是對于有多種醫(yī)學(xué)合并癥和顱面異常的患者［39］。

3.4 其他治療方法

夜間持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）是一種治療OSAHS 的高效療法，至今仍然是降低OSAHS 嚴(yán)重程度參數(shù)的最有效治療方法。一項薈萃分析表明，CPAP 和下頜前伸矯治器都能有效降低OSAHS 患者的AHI，且接受CPAP 治療的患者AHI 下降更多，但治療前后Epworth 量表的評分無顯著差異。然而，CPAP 療法對患者具有較強(qiáng)刺激性，會導(dǎo)致皮膚刺激、噪音和幽閉恐怖癥等不適，所以患者不一定能堅持治療。部分OSAHS 兒童炎癥相關(guān)細(xì)胞因子和細(xì)胞增殖水平增高，引起扁桃體增殖肥大，加重氣道堵塞，抗炎藥物可能在OSAHS 的管理中發(fā)揮作用［40］。目前，鼻內(nèi)皮質(zhì)類固醇和白三烯受體拮抗劑已被用于治療輕度OSAHS （AHI＜5 次/h）的兒童，以縮小扁桃體。但是，近來也有隨機(jī)對照試驗得出鼻內(nèi)皮質(zhì)類固醇治療兒童OSAHS 的療效證據(jù)不足的結(jié)論，認(rèn)為其可能會對輕度至中度OSAHS 兒童的氧減指數(shù)和氧飽和度產(chǎn)生短期有益影響，但對AHI以及呼吸喚醒指數(shù)的益處確定性很低。同時，研究發(fā)現(xiàn)，孟魯司特可以顯著減少睡眠中呼吸暫停、低通氣和呼吸覺醒的次數(shù)，對健康、非肥胖、未經(jīng)手術(shù)治療的兒童OSAHS 具有短期有益的治療效果，而且該藥在所研究的兒童中具有良好的耐受性［41］。此外，維生素D 的補(bǔ)充也在兒童OSAHS 治療中發(fā)揮著作用。OSAHS 兒童普遍存在著維生素D 缺乏，且由于睡眠時間長、缺氧、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，常表現(xiàn)出更多的行為和心理問題。經(jīng)補(bǔ)充維生素D 的治療后，患兒的行為問題、學(xué)習(xí)問題和多動指數(shù)有了顯著改善，此現(xiàn)象與部分兒童在接受因慢性缺氧引起的行為問題的治療后的變化是一致的［42］。因此，維生素D 對缺氧引起的神經(jīng)元損傷的改善與保護(hù)作用，也應(yīng)被納入在OSAHS 兒童行為和認(rèn)知障礙治療的考慮之中。

4 總 結(jié)

目前對兒童OSAHS 的研究較少。頭顱側(cè)位X線片、磁共振成像、計算機(jī)斷層掃描等各種影像學(xué)技術(shù)雖已廣泛應(yīng)用，但這些方法作為兒童OSAHS診斷工具的有效性仍有待研究?；谏镄盘柼幚砗腿斯ぶ悄芗夹g(shù)，一些便攜血氧檢測等設(shè)備為兒童OSAHS 診斷提供了新方法，然而其監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)及臨床有效性并未得到充分的證實。作為治療兒童OSAHS 方法的腺樣體扁桃體切除術(shù)（普遍認(rèn)為腺樣體扁桃體切除術(shù)的成功率高于單獨的腺樣體切除術(shù)或扁桃體切除術(shù)［39］），雖然療效較為顯著，但術(shù)后OSAHS 持續(xù)存在的發(fā)生率高，提示對現(xiàn)有治療方法的改進(jìn)仍很有必要。另外，針對伴有錯畸形的OSAHS 患兒，目前尚缺乏完善的多學(xué)科治療的研究。

兒童OSAHS 的發(fā)病與上氣道、軟組織和面部骨骼三者不同程度阻塞有相關(guān)性。鑒于部分患者伴有錯畸形且常就診于兒童口腔科及正畸科，因此，正畸醫(yī)生和兒童口腔科醫(yī)生應(yīng)提高兒童OSAHS 的鑒別能力，與耳鼻喉科、呼吸科、睡眠科等醫(yī)生合作，對具有危險發(fā)病因素的患者適時干預(yù)，預(yù)防錯畸形的發(fā)生，已發(fā)生錯畸形的患者進(jìn)行相應(yīng)治療，真正實現(xiàn)多學(xué)科診療及研究，以望進(jìn)一步闡明OSAHS 的發(fā)病機(jī)制作，對各種療法的療效進(jìn)行研究，使患者得到更加精確有效的診斷和治療。

【Author contributions】Wang CJ collected the references, wrote and revised the article.Wen H, Jin XZ collected the references and wrote the article.Zhu YF conceptualized and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.