楊智宇， 王金孟， 雷浪， 李厚軒

1.南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院，南京市口腔醫(yī)院牙周病科，江蘇 南京（210008）； 2.南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院，南京市口腔醫(yī)院口腔正畸科，江蘇 南京（210008）

牙周炎是發(fā)生于牙齒支持組織的炎癥感染性疾病，持續(xù)的牙周組織炎癥可能導致垂直型骨吸收，臨床表現為骨下袋［1］。深度 ≥ 4 mm 骨下袋的患牙經過牙周基礎治療控制炎癥后，通過再生手術可獲得臨床和影像學的改善［2-3］。但是，由于對手術創(chuàng)傷、術后并發(fā)癥、骨移植物和膠原膜費用的擔心，部分患者不愿意進行牙周再生手術［4-5］。對于深骨下袋，傳統治療以再生手術為主，非手術治療僅作為前期的治療基礎。近年來，除了牙周再生術外，牙周微創(chuàng)非手術治療（minimally-invasive non-surgical periodontal therapy，MINST）也被用于重度牙周炎的治療，通過治療器械的改良來實現最大程度的清創(chuàng)和最小創(chuàng)傷，但對于這些患牙骨下袋具體形態(tài)和愈合變化的探究鮮見報道［6-8］。在牙周再生手術過程中，醫(yī)生可在直視下徹底清除牙結石，并植入骨粉、釉基質衍生物、骨形成蛋白等促進骨再生的材料，以獲得牙周再生；在MINST 中，放大鏡或者內窺鏡輔助，有助于根面徹底清創(chuàng)，同時形成穩(wěn)定的血凝塊有助局部牙周組織再生［9］。

牙周內窺鏡已較長時間應用于牙周非手術治療，它可以提高視野的可視性，放大牙周袋內的術區(qū)，從而提高牙周非手術治療的效果［10-11］。已有報道證明，在減小探診深度（probing depth，PD）和臨床附著喪失（clinical attachment loss，CAL）方面，經內窺鏡輔助的刮治效果要優(yōu)于傳統的刮治和根面平 整 術（scaling and root planing，SRP）［12］。MINST是常規(guī)牙周內窺鏡輔助的牙周非手術治療的改良，強調治療器械的精細、治療過程的微創(chuàng)性［13］。

微創(chuàng)治療的臨床效果是臨床醫(yī)生關注的焦點［14］。牙周內窺鏡輔助的MINST 是否有助于骨下袋的牙周組織炎癥控制和軟硬組織的愈合，其臨床研究國內較少報道。本研究分析內窺鏡輔助的MINST 對深骨下袋的臨床治療效果、影像學變化，為牙周臨床治療提供參考。

1 資料和方法

本研究經南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院倫理委員會審查批準（NJSH-2023NL-061），病例資料已作去個人識別信息處理，符合個人信息保護要求。

1.1 病例資料

本研究為回顧性隊列研究，收集2015 年8 月至2020 年8 月在南京市口腔醫(yī)院牙周病科就診的40 例病人，共計161 個骨內缺損位點。根據患者接受內窺鏡輔助的MINST 或者傳統SRP，分別納入MINST 組（20 例，80 個位點）和SRP 組（20 例，81 個位點）。

納入標準：①年齡＞18 歲；②初診時記錄為基線資料（T0），臨床探診PD＞5 mm，X 線片上可觀測到 ≥ 4 mm 深度的骨下袋角型缺損；③經過非手術治療之后12 個月（T1）、24 個月（T2）均有完整的復診影像資料和臨床檢查記錄資料；④在此治療前未接受過牙周相關治療；⑤患者能做到定期維護、具有良好的依從性。

排除標準：①有全身系統性疾?。ㄈ绺哐獕?、心臟病、糖尿病、腎病等），處于妊娠期或哺乳期，或長期服用影響全身狀況和牙周狀況藥物者；②選取的位點在治療后24 個月內接受了其他治療包括牙周手術治療等；③吸煙史；④牙周牙髓聯合病變的患牙；⑤存在咬合創(chuàng)傷、牙齒錯位畸形等可能促進牙周組織損傷的因素。

本研究納入的所有患者，在進行傳統的SRP 或內窺鏡輔助的MINST 之前，均進行充分的口腔衛(wèi)生指導，患者學習正確的刷牙方法，學習使用牙線、牙間隙刷等口腔衛(wèi)生措施；所有患者均接受充分的齦上潔治術，徹底去除齦上結石和菌斑，減輕炎癥。

樣本量計算：采用Cohen 經典的統計學計算模型，結合Nibali 等［8］研究，預設存在中等效應量為0.25，統計檢驗力1-β=0.8，顯著水平α=0.05，得樣本量為53；又根據同等效應量情況下3 組間和2 組內最高要求，各組樣本量為78，最終53 和78 取較高者，本研究各組樣本量最低要求為78 例。

1.2 治療方法

MINST 組：鑒于MINST 治療過程中缺乏統一的治療方式，本研究中選取的患者采用下面的方式進行治療：① 局麻下進行徹底的牙周清創(chuàng)，至牙周袋底；②采用牙周內窺鏡（perioscopy?，美國），輔助牙周治療，以獲得良好的視野；③使用具有負反饋調節(jié)功能的壓電式超聲治療設備（EMS700，瑞士），以及細長的超聲工作尖，根據牙石的形態(tài)和質地調整功率，以徹底清除根面牙石，并避免對根面的過度刮治，造成健康牙骨質喪失；④避免牙齦的直接創(chuàng)傷，特別是齦乳頭尖端的刺激；⑤刮治結束后，讓血液充盈骨下袋缺損，形成穩(wěn)定的血凝塊，避免齦下沖洗，或沖洗后再次輕柔觸及牙周袋內壁讓血液充盈。治療并未使用牙周敷料。

SRP 組：在局麻下，采用與MINST 治療同樣型號的壓電式超生設備和工作尖，術中盡可能去除根面牙石，必要時進行手工器械輔助根面平整，術中注意減少對牙齦的搔刮和過度刺激。

（2）涔天河水庫擴建工程的建設符合國家產業(yè)政策，符合地方的發(fā)展規(guī)劃，工程建設具有較大的經濟效益、社會效益。庫區(qū)的建設為當地農民脫貧致富創(chuàng)造條件。水庫擴建通過移民開發(fā)式扶貧，移民生活水平能得到恢復并有所提高，解決了庫區(qū)近3萬農民脫貧致富問題，經濟社會效益顯著[6]。

所有患者在治療后24 個月內均接受了口腔健康宣教和口腔衛(wèi)生指導，患者能做到定期維護、具有良好的依從性。治療后3 個月，患者回訪進行療效評估，對患者再次進行充分的口腔衛(wèi)生指導，根據口腔衛(wèi)生狀況進行必要的齦上潔治和齦下刮治。初次治療后12 個月內，每3 個月進行隨訪和維護治療；12 至24 個月，每6 個月進行隨訪和維護治療。

1.3 牙周臨床檢查

MINST組和SRP組患者，在治療前、治療后12個月和24 個月回訪時都有牙周臨床指標檢查資料。臨床檢查采用Florida 電子探針（Florida company，美國）探測，記錄頰側近中、頰側正中、頰側遠中、舌側遠中、舌側正中和舌側近中6 個位點的PD；檢查記錄齦緣到牙周袋底的距離和齦緣到釉牙骨質界的距離，計算臨床CAL。

1.4 影像學資料與測量

所有患者在治療前、治療后12 個月和24 個月時的曲面體層片資料均由同一檢查者進行定點分析。定點標志如下：①A 點：骨下袋牙位的釉牙骨質界；②B 點：牙槽嵴頂點，即牙槽骨最冠方的位置；③C 點：骨缺損的底點，即牙周膜間隙具有正常影像的最高點；④牙長軸：縱行通過牙體中心和牙體長軸的假想軸線。將A、B、C 三點向牙長軸做垂線，形成垂足A’、B’、C’，計算下列骨缺損的相關指標：①垂直缺損高度：B’到C’的距離；②骨缺 損 角 度：A、B 和C 點 之 間 構 成 的∠ACB 的 大?。▓D1）。

Figure 1 Image diagram of the intrabony defect marks圖1 骨下袋標志點示意圖

1.5 統計學分析

應用 SPSS 21.0 軟件對數據進行統計學分析。數據以均數 ± 標準差表示。采用一般線性模型重復測量方差分析3 個時期同組同名統計量是否存在差異，Mauchly 的球形度檢驗同組同名統計量是否隨時間變化，Dunnett 法單獨分析3 個時期間兩兩比較是否存在差異。采用一般線性模型附帶配對檢驗比較同種治療效果下術前術后兩時間段指標測量值變化差異。組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基本資料

40 例具有骨下袋缺損的患者中，共161 個位點納入研究（表1），其中SRP 組的年齡為（39.05 ±7.81）歲，MINST 組的年齡為（36.50 ± 5.54）歲，差異無統計學意義（P= 0.150）；兩組患者在性別（P=0.342）、牙位分布（P= 0.167）差異均無統計學意義。

表1 骨下袋缺損患者的基本資料Table 1 Basic information of the patients with intrabony defects

2.2 MINST 組和SRP 組臨床與影像指標統計分析結果

2.2.1 MINST 組和SRP 組臨床與影像指標結果及重復測量方差齊性檢驗 重復測量方差齊性檢驗顯示：SRP 組的PD、CAL、缺損高度、缺損角度在T0、T1、T2 三組間方差無顯著差異（P＞0.05），MINST 組的PD、CAL、缺損高度、缺損角度在T0、T1、T2 三組間方差無顯著差異（P＞0.05）。Mauchly的球形度檢驗結果：MINST 組和SRP 組PD、CAL、缺損高度、缺損角度球狀檢驗結果均為P＜0.001，不符合球狀檢驗。因此，主效應檢驗選擇Green-house-Geisser 檢驗：對于T0、T1、T2 時間節(jié)點的指標：SRP 組PD、CAL、缺損高度在T0、T1、T2 三組隨時間減少，缺損角度隨時間增加（P＜0.001）；MINST組PD、CAL、缺損高度在T0、T1、T2 三組隨時間減少，缺損角度隨時間增加（P＜0.001）（表2）。

表2 MINST 組和SRP 組臨床與影像指標統計結果及重復測量方差齊性檢驗Table 2 Statistical results of clinical and imaging indicators in the MINST group and SRP group and the homogeneity test of repeated measures variance n = 20, ± s

表2 MINST 組和SRP 組臨床與影像指標統計結果及重復測量方差齊性檢驗Table 2 Statistical results of clinical and imaging indicators in the MINST group and SRP group and the homogeneity test of repeated measures variance n = 20, ± s

PD: probing depth；CAL: clinical attachment loss; MINST: minimally-invasive non-surgical periodontal therapy; SRP: scaling and root planning; T0: before treatment; T1: 12 months after treatment; T2: 24 months after treatment

P values of Greenhouse-Geisser＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 Index PD/mm CAL/mm Defect height/mm Defect angle/°Groups MINST SRP MINST SRP MINST SRP MINST SRP T0 5.752 ± 2.322 5.783 ± 1.563 7.202 ± 2.421 7.513 ± 2.262 6.293 ± 1.192 5.552 ± 1.373 40.913 ± 12.812 47.033 ± 15.213 T1 3.102 ± 1.703 3.952 ± 1.603 4.462 ± 2.444 5.573 ± 2.523 3.843 ± 1.172 4.092 ± 1.202 60.153 ± 11.973 60.121 ± 12.423 T2 2.762 ± 1.493 3.523 ± 1.522 3.963 ± 2.192 5.282 ± 2.593 3.542 ± 1.113 3.992 ± 1.163 65.282 ± 11.403 65.032 ± 12.153 P values of Mauchly ball＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2.2 MINST 組和SRP 組臨床與影像指標組內變化趨勢分析 在T0 時間點，SRP 組和MINST 組均存在深牙周袋和明顯的附著喪失。在T1 時間點，SRP 組和MINST 組的PD 均較各自的T0 減少（P＜0.001）。在T2 時間點，MINST 組的CAL 和PD 指標均較T1 時間點明顯改善（P＜0.001），SRP 組的PD（P= 0.238）和CAL（P= 0.683）則無明顯變化（表3、表4）。

表3 SRP 組臨床與影像指標組內變化分析Table 3 Variation analysis of clinical and imaging indices in the SRP group n = 20

表4 MINST 組臨床與影像指標組內變化分析Table 4 Variation analysis of clinical and imaging indexes in MINST group n = 20

在T0 時間點，MINST 組和SRP 組均有明顯的垂直型牙槽骨吸收。在T1 時間點，MINST 組和SRP 組的缺損高度與T0 時間點相比，均減少（P＜0.001），MINST 組和SRP 組的缺損角度比T0 增大（P＜0.001）。在T2 時間點，與T1 相比，MINST 組的缺損高度進一步減少，角度進一步增大（P＜0.001），SRP 組則無明顯變化（表3、表4）。

進一步對比分析了治療過程中的骨下袋形態(tài)的變化趨勢，從治療開始到治療后12 個月（T0 ～T1），SRP 組缺損高度恢復量小于治療開始到治療后24 個月（T0 ～ T2）（P＜0.001），SRP 組缺損角度增加值小于治療開始到治療后24 個月（T0 ～T2）（P＜0.001）；從治療后12 個月到24 個月（T1 ～T2），SRP 組缺損高度恢復量小于從治療開始到治療后12 個月（T0 ～ T1）（P＜0.001），SRP 組缺損角度增加值小于治療開始到治療后24 個月（T0 ～T2）（P＜0.001）（表3）。從治療開始到治療后12 個月（T0 ～ T1），MINST組缺損高度恢復量小于治療開始到治療后24 個月（T0 ～ T2）（P＜0.001），MINST組缺損角度增加值小于治療開始到治療后24 個月（T0 ～ T2）（P＜0.001）；從治療后12 個月到治療后24 個月（T1 ～ T2），MINST 組缺損高度恢復量小于從 治 療 開 始 到 治 療 后12 個 月（T0 ～ T1）（P＜0.001），MINST 組缺損角度增加值小于治療開始到治療后24 個月（T0 ～ T2）（P＜0.001）（表4）。這提示MINST 組和SRP 組的缺損高度減小和缺損角度增大是一個持續(xù)的過程，但前12 個月的變化要顯著大于后12 個月。

2.2.3 MINST 組和SRP 組臨床與影像指標及變化趨勢組間對照 在T0 時間點，MINST 組和SRP 組均存在深牙周袋和明顯的附著喪失，兩組之間PD和CAL 差異均無統計學意義（P＞0.05）。在T1 時間 點， MINST 組PD 和CAL 小 于SRP 組（P＜0.001）。在T2 時間點，MINST 組的CAL 和PD 指標均小于SRP 組（P＜0.001）（表5）。

表5 MINST 組和SRP 組臨床與影像指標及變化趨勢組間對照Table 5 Comparison of the clinical and imaging indices and variation trends between the MINST group and SRP group n = 20

在T0 時間點，MINST 組和SRP 均有明顯的垂直型牙槽骨吸收，MINST 組的缺損高度大于SRP 組（P＜0.001），MINST 組缺損角度小于SRP 組（P＜0.001），提示MINST 組呈窄而深的牙槽骨吸收。在T1 時間點，MINST 組和SRP 組之間缺損高度和缺損角度差異無統計學意義（P＞0.05）。在T2 時間點，MINST 組的缺損高度小于SRP 組（P= 0.013），MINST 組缺損角度與SRP 組差異無統計學意義（P= 0.895）（表5）。

從治療開始到治療后12 個月（T0 ～ T1），MINST組缺損高度恢復量大于SRP 組（P＜0.001），MINST組缺損角度增加大于SRP 組（P＜0.001）；從治療后12 個月到24 個月（T1 ～ T2），MINST 組缺損高度恢復量大于SRP 組（P＜0.001），兩組間缺損角度的變化差異無統計學意義（P= 0.702）。在整個治療過程中，MINST 組影像學改變趨勢整體呈現出較SRP組更顯著的表現。

3 討 論

在操作微創(chuàng)的同時獲得最佳的治療效果一直是牙周治療的方向［14］。在深骨下袋的治療中，牙周再生治療手術可以創(chuàng)造牙周愈合的良好環(huán)境，促進骨充填、CAL 減少、牙周袋探診深度（pocket probing depth，PPD）變淺［15］。牙周再生治療的手術方式經歷了開放式的翻瓣手術、引導組織再生術、減少翻瓣范圍和保留齦乳頭的微創(chuàng)牙周手術、各種結合生物材料和生物因子的改量MIST，這些手術均顯示出牙周組織不同程度的再生［16-17］。

除上述翻瓣手術外，有研究者提出了MINST治療深骨下袋，MINST 組CAL 增加2.6 mm，翻瓣手術組增加2.8 mm，組間無差異；兩組之間牙齦退縮程度也無差別［18］。有研究表明，MINST 可使牙周袋變淺3.12 mm 和CAL 減少2.78 mm［19］。一項隨機對照研究顯示，在治療24 個月后，MINST 結合釉基質衍生物（enamel matrix derivatives，EMD）可獲得PPD 減少（3.6 ± 1.0）mm，CAL 增加（3.2 ± 1.1）mm；牙周微創(chuàng)手術治療（minimally-invasive surgical periodontal therapy，MIST）結合EMD 可以使PPD 減少（3.7 ± 0.6）mm，CAL 增加（3.6 ± 0.9）mm［20］。本研究顯示，在治療后24 個月時，MINST 可讓CAL 平均增加2.99 mm，PPD 平均減少3.24 mm，獲得了與文獻中相似的臨床效果，提示MINST 可在臨床中應用于骨下袋的治療。同時，治療后12 個月、24 個月時MINST 組的牙周指標進一步改善，提示MINST技術可獲得長期穩(wěn)定的臨床效果。本研究目前探討了MINST 與傳統SRP 的差異，然而由于納入條件的差異過大以及治療周期和方式存在較大分歧，很難構建MINST 與翻瓣手術間的合理對比，這是下一步研究需要思考和拓展的問題。

深骨下袋的治療效果受多種治療因素的影響，如年齡、牙位、骨下袋的三維形態(tài)、骨壁的數量、寬度、深度等［6，21-22］。本研究中重點關注了骨下袋缺損的深度和角度的影響。Nibali 等［8］使用3.4 倍放大鏡輔助的MINST 技術治療骨下袋，結果顯示骨內垂直缺損的平均深度減少了2.93 mm，而平均缺損角度從基線時的28.5°變?yōu)?4.35°。本研究結果同樣顯示在治療后的24 個月時，缺損深度平均減少了2.75 mm，缺損角度減少了24.37°。系統回顧顯示，骨下袋的形態(tài)特別是骨壁數量和角度是影響術后骨充填、CAL 增加和PPD 減少的重要因素［23］。需要注意的是，盡管本研究顯示MINST 組CAL 減少、PPD 減少等臨床指標優(yōu)于SRP組，但本研究中MINST 組的骨下袋的缺損角度小于SRP 組，這可能影響牙周治療效果的評價。

牙周治療的理念在近半個世紀以來處于改變之中，從早期的感染牙本質、牙骨質的徹底去除、切除性的牙周手術去除感染的骨組織和軟組織，到現在以去除牙結石，從而去除菌斑生物膜，保留牙骨質以獲得牙周組織再生［24-25］。相較于傳統刮治，內窺鏡輔助使得齦下牙石和菌斑的清除變得可視化，從而實現了更為高效和徹底的清創(chuàng)，更好地去除了牙周的刺激因素［26-27］。徐玉娟等［12］對內窺鏡輔助齦下超聲刮治與傳統超聲刮治治療殘存牙周袋的研究顯示，在治療后6 周和3 個月后，兩種方式均可對于患牙的PD、CAL 產生明顯的改善效果；6 周時兩種治療的療效無明顯差異，而在3個月時，試驗組在PD 減少方面相對于傳統刮治更有優(yōu)勢。

MINST 技術的核心在于通過精細的治療獲得牙周組織修復的環(huán)境：通過不含腎上腺素的麻醉、避免切開縫合、減少齦乳頭損傷等操作避免牙齦創(chuàng)傷；穩(wěn)定的血凝塊有助于提供牙周干細胞修復的微環(huán)境，從而促進骨沉積和礦化，從而避免長上皮結合對牙周修復的影響；精細的超聲工作尖和內窺鏡或放大鏡輔助的清創(chuàng)，以徹底清除牙石，保護牙骨質，減少患者不適［28］。MINST 的應用范圍逐漸擴大，有研究者將MINST 用于水平型骨吸收的Ⅲ期牙周炎，也顯示其具有良好的臨床治療效果［7］。

牙周治療的技術是一個逐步進展的過程，從早期的手工器械到后來的超聲器械，從強調病變牙骨質的徹底去除到減少牙骨質去除，治療理念一直趨向于微創(chuàng)化、舒適化［23］。MINST 是內窺鏡輔助的牙周非手術治療的改良，其區(qū)別在于超聲和手工治療器械的精細化、超聲功率的最小化，以突出微創(chuàng)，減少牙周組織的損傷［29-30］。

本研究為回顧性研究，納入樣本的偏倚難以避免。年齡、牙位、骨袋的深度、角度以及骨壁數是與深骨下袋的臨床治療效果密切相關［31-32］。雖然本文兩組之間的年齡、牙位無統計學差異，但同一患者中納入了多個位點，在進一步的研究中需要減少這種來自于同一患者不同位點間的關聯性。此外，需要進一步提高影像學資料的一致性，以提高數據的可比性。

盡管本實驗證實MINST 用于治療深骨下袋取得了與傳統SRP 治療的臨床效果，需要注意的是，下面一些問題仍需要進一步探討。MINST 與手術入路的MIST 臨床操作時間不同，二者的臨床成本也是需要密切關注的問題；MINST 技術如何結合生物材料和生物分子，如EMD 和骨膠原成分，從而成為結合再生技術的MINST，這種改良后的MINST能否取得更好的臨床效果，也是需要進一步探討的問題［33-34］。MINST 技術對于醫(yī)生的技術熟練程度要求高，治療時間也是影響患者體驗的重要因素。

【Author contributions】Yang ZY processed the research, collected,analyzed the data and wrote the article.Wang JM analyzed the data and reviewed the article.Lei L, Li HX designed the study, guided and critically reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.