康芙嘉， 李欣鵬， 張茜雅， 石芯寧， 常路廣達， 朱憲春

1.吉林大學口腔醫(yī)院正畸科，吉林 長春（130021）； 2.延邊大學口腔醫(yī)學院，吉林 延邊（133002）

上頜磨牙遠移技術作為非拔牙矯治病例中獲取間隙的一種有效方式，能夠糾正牙源性安氏Ⅱ類錯畸形，改善輕度牙列擁擠及側貌前突。傳統(tǒng)矯治手段包括口外裝置：口外弓、J 鉤；口內裝置：Pendulum，Distal jet，Jones jig 等［1-8］。以上矯治器舒適性差，異物感強，矯治效果易受到患者依從性影響［9-11］。隨著無托槽隱形矯治器的應用和普及，其相較于傳統(tǒng)矯治器的優(yōu)勢也逐漸凸顯：材料透明美觀，不易被察覺；患者自行摘戴，便于口腔衛(wèi)生維護；緊密包裹牙齒，對黏膜刺激小［12-14］。已有大量研究證實無托槽隱形矯治器在磨牙遠移的治療中實現率高［15-19］。與青少年患者群體相比，成年人生長發(fā)育停止，牙弓長度的擴展受到頜骨空間的限制［20］，且部分患者對于側貌美觀具有明確及嚴格的要求。因此，使用何種手段為臨界病例獲得間隙還存在一定爭議。其次，在磨牙遠移的過程中，磨牙遠中傾斜移動導致支點后移，可能造成下頜順旋及高角型患者面型的惡化［21］。本研究根據現有的臨床證據，評估隱適美矯治器進行成年患者上頜磨牙遠移的療效，為臨床醫(yī)生把握適應證及確定矯治方案提供一定的參考依據。

1 資料和方法

本研究已在PROSPERO 登記注冊（注冊號：CRD42023456913）（https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.php?RecordID=456913），本 研究遵循《Cochrane 干預措施系統(tǒng)評價手冊》進行納入排除標準制定、文獻檢索、數據分析及報告。

1.1 納入及排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究對象：成年骨性Ⅰ類及輕度骨性Ⅱ類患者（年齡18 ～ 40 歲、0°＜ANB＜5°）；上頜輕度擁擠，磨牙后區(qū)可供遠移空間充足；牙齒大小及形態(tài)正常，除第三磨牙外無缺失牙齒；依從性良好、每2 ～ 3 個月能夠隨訪復查；②干預措施：佩戴隱適美矯治器進行上頜磨牙遠移治療；③對照項目：患者治療前、后自身對照；④結局指標：垂直向、矢狀向骨性及牙性測量指標；⑤研究類型：隨機對照試驗，臨床對照試驗，前瞻性和回顧性研究以及被認為有資格納入的研究。

1.1.2 排除標準 ①曾有正畸治療史或患有牙周疾病、顳下頜關節(jié)紊亂等影響正畸療效的口腔以及全身疾患。②重復發(fā)表、數據不全、無法獲得全文以及質量差的研究。

1.2 文獻檢索及篩選

對PubMed、Embase、Web of Science、Scopus、Cochrane Library、Embase、萬方、維普及中國知網數據庫等進行檢索，主要英文檢索詞包括：clear aligner、Invisalign、invisible appliance、molar distalization、molar backwards；中文檢索詞包括：隱形矯治器、磨牙遠移、推磨牙向后、無托槽矯治器、隱適美。英文數據庫檢索策略為：#1：clear aligner OR Invisalign OR invisible appliance，#2：molar distalization OR molar backwards，#3：#1 AND #2。中文數據庫檢索策略為：#1：隱形矯治器 OR 無托槽矯治器OR 隱適美，#2：推磨牙向后 OR 磨牙遠移，#3：#1 AND #2。檢索時限為建庫以來至2023 年8 月1 日，納入出版語言為中文及英文的文獻，根據各數據庫特征調整相應檢索式，手動追溯納入文獻的參考文獻以補全可能遺漏的文獻。全面檢索后，使用文獻管理軟件EndNote X9 剔除重復研究。由兩位研究者根據標題及摘要獨立進行初步篩選，再根據文獻的全文內容確定是否納入。如有分歧，則由第三位研究者討論后決定。

1.3 質量評價

由于本研究納入了前后對照的研究，因此采用非隨機臨床對照試驗的偏倚風險評估MINORS量表（methodological index for non-randomized studies），其中前8 條用于評價無對照組的研究。偏倚風險評估由兩位研究者獨立進行評價并交叉核對，意見不統(tǒng)一時由此兩位研究者討論解決，若仍有爭議時由第三位研究者共同參與討論。

1.4 資料提取

兩研究員獨立提取納入文獻的資料及數據，提取內容包括文章作者及發(fā)表年份、樣本容量、受試者一般資料、干預措施、結局指標等。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用RevMan5.4 軟件進行Meta 分析，提取治療前、后結局指標測量值，根據其變化量評估使用Invisalign 進行上頜磨牙遠移的療效。由于結局指標為連續(xù)性數據，且相同指標的測量單位一致，故選用均數差（MD）作為本Meta 分析的效應量，并計算95%可信區(qū)間，當P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。異質性檢驗采用森林圖及I2檢驗：若P≥ 0.1，I2≤ 50%，可認為異質性較低，可選用固定效應模型；若P＜0.1，I2＞50%，分析異質性來源并進行敏感性分析，選擇隨機效應模型，必要時進行亞組分析或描述性分析。繪制漏斗圖、使用Stata 14 進行Egger 檢驗分析發(fā)表偏倚。

2 結 果

2.1 文獻納入過程及特征提取

兩位研究者按上述檢索策略初步篩查出310 篇相關研究，閱讀題目及摘要后篩選出與本研究相關的文獻共28 篇，仔細閱讀全文后，篩選出13 篇［16,21-32］文獻納入本研究，具體流程見圖1，納入文獻基本特征表見表1，納入文獻質量評估表見表2。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic features of the included studies

表2 納入文獻的質量評估Table 1 The quality assessment of the included studies

Figure 1 Studies retrieval process圖1 文獻檢索流程

2.2 Meta 分析結果

2.2.1 頜骨矢狀向及垂直向指標變化情況森林圖 ①SNA（sella-nasion-subspinale angle，蝶鞍中心-鼻根點-上牙槽座點角）：共有10 篇研究測量了232 名患者治療前后的SNA 大小，由于異質性不明顯（I2= 0%，且P= 0.98），采用固定效應模型。合并效應量MD=-0.32，95%CI（-0.73，0.09），SNA 較治療前有所減小，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.12），見圖2a。②SNB：（sella-nasion-supramental angle，蝶鞍中心-鼻根點-下牙槽座點角）共有10 篇研究測量了232 名患者治療前后的SNB 大小，由于異質性不明顯（I2= 0%，且P= 0.92），采用固定效應模型。合并效應量MD=0.05，95%CI（-0.59，0.68)，SNB 較治療前稍有增大，但差異無統(tǒng)計學意義（P= 0.89），見圖2b。③ANB（subspinale-nasionsupramental angle，上牙槽座點-鼻根點-下牙槽座點角）：共有10 篇研究測量了232 名患者治療前后的ANB 大小，由于異質性不明顯（I2= 6%，且P=0.38），采用固定效應模型。合并效應量MD=-0.18，95%CI（-0.50，0.14），ANB 較治療前有所減小，但差異無統(tǒng)計學意義（P= 0.28），見圖2c。④下頜平面角：共有11 篇研究測量了242 名患者治療前后的下頜平面角大小，由于異質性不明顯（I2= 0%，且P= 0.99），采用固定效應模型。合并效應量MD=-0.01，95%CI（-0.76，0.74），下頜平面角基本維持不變，差異無統(tǒng)計學意義（P= 0.98），見圖2d。2.2.2 上頜第一磨牙移動情況森林圖 ①第一磨牙矢狀向位移：共有11 篇研究測量了251 名患者治療前后第一磨牙矢狀向位置變化，由于異質性不明顯（I2= 0%，且P= 0.80），采用固定效應模型。合并效應量MD=-2.34，95%CI（-2.83，-1.85），治療后上頜第一磨牙平均向遠中移動2.42 mm，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見圖3a。②第一磨牙垂直向移動：共有8 篇研究測量了132名患者治療前后第一磨牙垂直向位置變化，由于異質性不明顯（I2= 0%，且P= 0.90），采用固定效應模型。 合并效應量MD=-0.95，95%CI（-1.34，-0.56），治療后上頜第一磨牙平均被壓低0.95 mm，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見圖3b。③第一磨牙軸傾度：共有7 篇研究測量了168 名患者治療前后第一磨牙軸傾度變化，由于異質性不明顯（I2= 0%，且P= 0.87），采用固定效應模型。合并效應量MD=-2.51，95%CI（-3.56，-1.46)，治療后上頜第一磨牙平均向遠中傾斜2.51°，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見圖3c。

Figure 2 Meta-analysis forest diagram of changes in the interjaw relationship after treatment with invisible orthodontic appliances圖2 隱形矯治器治療后頜骨關系變化的Meta 分析森林圖

Figure 3 Meta-analysis forest diagram of upper first molar movement after treatment with invisible orthodontic appliances圖3 隱形矯治器治療后上頜第一磨牙移動情況Meta 分析森林圖

2.2.3 上頜切牙移動情況森林圖 ①切牙矢狀向移動：共有7 篇文章測量了109 名患者治療前后切牙矢狀向位置變化，由于異質性不明顯（I2= 0%，且P= 0.82），采用固定效應模型。合并效應量MD=-0.82，95%CI（-1.54，-0.09），治療后切牙平均內收0.82 mm，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義（P= 0.03），見圖4a。②切牙唇傾度：共有7篇文章測量了171 名患者治療前后切牙唇傾度變化，由于異質性不明顯（I2= 0%，且P= 0.46），采用固定效應模型。合并效應量MD=-1.61，95%CI（-2.86，-0.36），治療后切牙平均內收1.61°，與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義（P= 0.01），見圖4b。

Figure 4 Meta-analysis forest diagram of upper incisor movement after treatment with invisible orthodontic appliances圖4 隱形矯治器治療后上頜切牙移動情況Meta 分析森林圖

2.3 發(fā)表偏倚

應用漏斗圖及Egger 檢驗進行發(fā)表偏倚評估，見圖5 及表3，結果顯示各項結局指標在漏斗圖中分布較為對稱，P值均＞0.05，可認為發(fā)表偏倚較小。

表3 納入文獻發(fā)表偏倚結果匯總表Table 3 Summary of results of publication bias in the included studies

Figure 5 Funnel chart of publication bias for each indicator圖5 各個指標發(fā)表偏倚漏斗圖

2.4 敏感性分析

對納入研究逐一剔除后重新進行結果分析，結果顯示效應量的方向未發(fā)生明顯改變，表明Meta 分析結果可靠、穩(wěn)定。

3 討 論

本研究發(fā)現使用隱形矯治器能使磨牙平均遠中移動2.34 mm，壓低0.95 mm，遠中傾斜2.51°，磨牙遠移后上下頜骨矢狀向相對位置關系保持穩(wěn)定。這說明隱形矯治器遠移磨牙后獲得的間隙量有一定限度。在臨床上，對于伴有輕度牙弓狹窄的安氏Ⅱ類錯畸形患者可設計后牙頰向移動，恢復后牙正常的頰、舌向傾斜度，對緩解牙列擁擠有一定幫助。值得注意的是：腭中縫于青春期基本完成融合，隱形矯治器的材料尚不能實現成年人的骨性擴弓。隱形矯治器對頜骨關系顯著不調、側貌前突的改善也有限，其僅適用于骨性Ⅰ類，安氏Ⅰ類或輕度Ⅱ類關系、上頜輕度擁擠［33］、直面或微突面型的患者。對于存在明顯頜骨關系不調、中重度牙列擁擠或對側貌美學要求嚴格的患者應考慮配合鄰面去釉、或進行拔牙矯治、甚至正頜手術的治療方式。傳統(tǒng)矯治器遠移磨牙可能造成支點后移及下頜后旋，而隱形矯治器對牙列的全包裹能夠更好地穩(wěn)定牙齒及頜骨垂直向位置［23］。對于高角型患者的磨牙遠移治療，隱形矯治器有其獨特的優(yōu)勢［21］。磨牙壓低并未導致下頜平面角的減小，這說明其主要由矯治器的“合墊效應”所導致，隱形矯治結束后，部分患者存在后牙開的現象，可通過佩戴垂直牽引使后牙建立咬合。若僅為后牙區(qū)咬合不緊密，可待其自然伸長。因此，磨牙的暫時壓低并不會對下頜平面角度造成影響，隱形矯治器有助于控制后牙垂直向高度，維持下頜平面角的穩(wěn)定。如需實現下頜的大量逆旋，需配合支抗釘進行前牙及后牙的大量壓低移動。隱形矯治器進行磨牙遠移具有較高的實現率，其中第二磨牙為75%，第一磨牙為69%［34］，第二磨牙遠移的實現率較第一磨牙高。一篇有限元研究發(fā)現［35］，垂直矩形附件有助于減小磨牙遠移過程中的軸傾度變化，使用個性化附件將前磨牙連接為整體有助于增強支抗［36］。筆者在臨床上發(fā)現，當未在第二磨牙設計附件時，遠移后磨牙表現為遠中傾斜，遠中尖較近中尖偏向齦方，矯治器發(fā)生脫位，對于牙冠高度不足的患者，矯治器脫位情況則更加嚴重。

本研究還發(fā)現磨牙遠移后，上頜切牙平均內收0.82 mm，舌傾1.61°，安氏Ⅱ類1 分類的患者切牙需內收，而安氏Ⅱ類2 分類的患者切牙需唇展，切牙內收對磨牙產生近中方向的反作用力，反之，切牙的唇向移動有助于磨牙遠移，切牙的移動方向顯著影響磨牙遠移的實現率［17,37］。正畸治療糾正了安氏Ⅱ類2 分類患者的內傾型深覆，解除了迫使關節(jié)后移位的不良因素，為下頜向前運動提供空間，因此髁突在關節(jié)窩的位置發(fā)生相應變化。研究發(fā)現安氏Ⅱ類2 分類患者正畸治療后關節(jié)前間隙明顯減小，關節(jié)后間隙、關節(jié)上間隙增大，關節(jié)向前、下移位［33］。本研究設計之初計劃以安氏Ⅱ類亞類作為亞組分析的分類依據，但檢索得到的文獻部分未按亞類情況對患者進行分組統(tǒng)計分析，部分僅納入了安氏Ⅱ類1 分類的患者，因此，尚無法進行相關亞組分析，計算得出的切牙位置變化的合并統(tǒng)計量具有一定局限性。對于安氏Ⅱ類2 分類患者，Chen 等［38］發(fā)現隱形矯治器能夠顯著減少切牙牙根吸收及骨開窗的發(fā)生率，牙根吸收量平均為（23.68 ± 4.82）mm3。當未設計增強支抗手段時，第二磨牙2 mm 的遠中移動造成前牙1.41° ～2.01°的唇傾［39］，這對于安氏Ⅱ類2 分類患者的治療有利。

在使用隱形矯治器進行上頜磨牙遠中移動的方案設計時，應依據磨牙計劃遠移量以及前牙內收量的大小決定采取何種增強支抗的方式。目前常見方式包括：頜內支抗，即以上頜其余牙齒作為支抗，序列遠中移動，減少同時移動的牙齒數量及步距；頜間支抗：以下頜牙列為支抗，于下頜磨牙頰側面與上頜尖牙矯治器精密切割間佩戴皮筋［40］；種植體支抗：于上頜頰側或腭側植入支抗釘，采用彈性或剛性材料連接于上頜牙齒或矯治器。目前，對于支抗效果已經達成的共識為：種植體支抗效果最優(yōu)［41-43］，其次為頜間支抗，最后為頜內支抗。根據筆者的臨床經驗，頜內支抗適用于1 mm 以內的磨牙遠移，而實現1 ～ 3 mm 的遠移量有必要配合Ⅱ類牽引，當移動量＞3 mm 時，種植體支抗為更有效的手段［44］。值得注意的是，頜內支抗只能盡量減少前牙的唇向移動，無法實現全牙列的遠中移動。程鑫燚［29］先后將支抗釘植入于第一磨牙近中及遠中頰側牙槽骨，使用剛性連接結構分別固定于第二前磨牙頰面及第一磨牙頰面，盡可能地減少了牙齒的往復移動并提高了遠移效率，其實現的磨牙遠移量大于使用Ⅱ類牽引。盡管支抗釘作為“絕對支抗”，能夠保障長距離的磨牙移動，但在臨床實踐中支抗釘植入后的穩(wěn)定性、是否會干擾牙根移動，以及支抗釘兩側牽引力的垂直向分力是否存在明顯的大小差異從而造成咬合平面的偏斜，這些都是需要充分考量的問題［45］。

本研究仍存在一定局限性，①本文納入研究的測量資料包括CBCT 及頭顱定位側位片，對于后者，患者頭顱兩側結構不完全對稱及放大倍率的差異會造成頭顱側位片總體清晰度的降低，進而影響定點分析的準確性。②測量磨牙移動時選用了不同的水平參考面（SN 平面、FH 平面、ANS-PNS平面），對于高角型患者，其咬合平面與水平面間夾角大，此時測量的磨牙遠移量較真實值偏小，磨牙垂直向移動量較真實值偏大。③大部分研究并未對附件使用情況、矯治器佩戴方式、Ⅱ類牽引力值等做詳細描述，這些因素均會對療效造成一定影響。對于同類型隨機對照試驗的設計，筆者認為應對支抗及附件設計、牽引力大小、佩戴時間長短進行明確描述，并分別統(tǒng)計不同性別、精調前后的磨牙移動情況。

【Author contributions】Kang FJ designed the study, collected and analyzed the data, wrote the article.Li XP, Zhang XY, Shi XN, Chang LGD collected and analyzed the data, revised the article.Zhu XC designed the study, guided and critically reviewed the article structures.All authors read and approved the final manuscript as submitted.