朱欣葉,錢愛兵,時(shí)孝春,阮智慧,梁曉玲

(1南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院,江蘇 南京 210023;2江蘇省中醫(yī)院;3 江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院)

藥品集中帶量采購(gòu)是指各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品集采組織指導(dǎo)下以招標(biāo)投標(biāo)的形式大量購(gòu)買臨床用量大、采購(gòu)金額高的藥品,并對(duì)醫(yī)藥企業(yè)做出明確的銷量承諾[1]。藥品集中帶量采購(gòu)是推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要環(huán)節(jié),有利于整頓藥品流通規(guī)則、緩解患者經(jīng)濟(jì)壓力、改變醫(yī)生處方行為[2]。然而,藥品集中帶量采購(gòu)過程中仍存在諸多問題,如中選藥品供應(yīng)短缺、中選藥品質(zhì)量穩(wěn)定性差、中選藥品價(jià)格更高、中選藥品接受度低等[3]。目前,學(xué)者們主要借助政策執(zhí)行過程模型[4,5]和政策工具[2,6]對(duì)我國(guó)藥品集中帶量采購(gòu)政策展開研究,鮮少有學(xué)者對(duì)具有代表性的政策進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)。基于此,本研究使用政策一致性(policy modeling consistency,PMC)指數(shù)模型評(píng)價(jià)我國(guó)藥品集中帶量采購(gòu)政策的優(yōu)劣,為未來藥品集中帶量采購(gòu)政策發(fā)展提供參考借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究以“藥品集中采購(gòu)”“藥品帶量采購(gòu)”“藥品集中帶量采購(gòu)”為關(guān)鍵詞在北大法寶數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行檢索,收集了2009-2022年中央層面頒布的政策文件,同時(shí)在國(guó)務(wù)院及各部委官網(wǎng)上進(jìn)行驗(yàn)證和補(bǔ)充,最終收集到16項(xiàng)政策文件,見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):①政策內(nèi)容與研究主題緊密相連,能夠明確表達(dá)政府意圖;②政策效力位階為法律、法規(guī)等正式規(guī)范的文件。排除標(biāo)準(zhǔn):①已失效或重復(fù)的政策文件;②提案的答復(fù)文件。

表1 藥品集中帶量采購(gòu)政策樣本

1.2 PMC指數(shù)模型

PMC指數(shù)模型源于Ruiz等于2008年提出的Omnia Mobilis假說[7],可從多個(gè)角度分析政策的內(nèi)在一致性和實(shí)施效果的優(yōu)劣性,故本研究使用PMC指數(shù)模型來評(píng)估藥品集中帶量采購(gòu)政策。PMC指數(shù)模型計(jì)算公式如下:

X～N[0,1]

(1)

X～{PR:[0,1]}

(2)

(3)

(4)

(5)

其中i、j分別代表一級(jí)變量和二級(jí)變量,m、n(Xij)分別代表一級(jí)變量數(shù)量和某一級(jí)變量下的二級(jí)變量數(shù)量。首先根據(jù)公式(1)、(2)為二級(jí)變量賦值,其次利用公式(3)計(jì)算一級(jí)變量的值,然后利用公式(4)計(jì)算藥品集中帶量采購(gòu)政策的PMC指數(shù)得分,最后根據(jù)公式(5)繪制PMC曲線圖。

2 結(jié)果

2.1 PMC指數(shù)模型結(jié)果

2.1.1 變量選取與參數(shù)識(shí)別

本研究首先運(yùn)用ROSTCM軟件對(duì)政策文件進(jìn)行文本挖掘處理,在使用中文停用詞庫(kù)去除無意義詞后,獲得的前40個(gè)高頻詞見表2,然后使用Netdraw軟件繪制高頻詞語義網(wǎng)絡(luò)圖,見圖1。根據(jù)關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻率及其關(guān)系,可將藥品集中帶量采購(gòu)政策內(nèi)容分為六個(gè)部分:確定覆蓋范圍、健全采購(gòu)規(guī)則、加強(qiáng)保障手段、優(yōu)化配套政策、完善運(yùn)行機(jī)制、強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。

圖1 高頻詞語義網(wǎng)絡(luò)圖

表2 高頻詞匯總表

本研究根據(jù)已有研究及政策內(nèi)容構(gòu)建藥品集中帶量采購(gòu)政策量化評(píng)估體系,選取了10個(gè)一級(jí)變量和38個(gè)二級(jí)變量,如表3所示。

表3 藥品集中帶量采購(gòu)政策評(píng)估體系的變量設(shè)置

2.1.2 多投入產(chǎn)出表建立

多投入產(chǎn)出表是計(jì)算藥品集中帶量采購(gòu)政策PMC指數(shù)的數(shù)據(jù)分析框架,本研究以表3中的10個(gè)一級(jí)變量為基礎(chǔ),保持相同一級(jí)變量下的二級(jí)變量權(quán)重一致,并進(jìn)行二進(jìn)制賦值操作,即將滿足變量條件的政策賦值為1,反之為0。

2.1.3 PMC指數(shù)計(jì)算結(jié)果

藥品集中帶量采購(gòu)政策PMC指數(shù)的計(jì)算結(jié)果如表4所示,本研究參考已有研究[16]將政策劃分為不良(0～4.99分)、可接受(5～6.99)、優(yōu)秀(7～8.99)和完美(9～10分)4個(gè)等級(jí)。

表4 PMC指數(shù)得分

2.2 藥品集中帶量采購(gòu)政策評(píng)價(jià)

2.2.1 整體評(píng)價(jià)

從PMC指數(shù)得分及政策等級(jí)來看,16項(xiàng)政策的PMC指數(shù)得分均值為6.84,得分均在5.25及以上,屬于可接受范圍,說明我國(guó)藥品集中帶量采購(gòu)政策發(fā)展較為成熟。16項(xiàng)政策中共有6項(xiàng)政策評(píng)級(jí)為優(yōu)秀,排名由高到低依次為P11、P1、P3、P5、P4、P15,10項(xiàng)政策評(píng)級(jí)為良好,排名由高到低依次為P12、P13、P2、P8、P6、P7、P14、P9、P16、P10。

從一級(jí)變量得分均值來看,政策性質(zhì)(X1)的得分均值為0.67,較多政策涵蓋建議、監(jiān)管和描述,但對(duì)藥品集中帶量采購(gòu)未來發(fā)展方向的預(yù)測(cè)較為薄弱;政策時(shí)效(X2)的得分均值為0.25,大部分政策為長(zhǎng)期規(guī)劃與年度計(jì)劃,中、短期的規(guī)劃與指導(dǎo)較為稀缺;發(fā)布機(jī)構(gòu)(X3)的得分均值為0.42,國(guó)家部委和國(guó)家局的發(fā)文數(shù)量較多,且單部門獨(dú)立發(fā)文量(10項(xiàng))多于多部門聯(lián)合發(fā)文量(6項(xiàng));政策功能(X4)的得分均值為0.73,較多政策體現(xiàn)出鼓勵(lì)激勵(lì)和規(guī)范引導(dǎo)特征,但宏觀設(shè)計(jì)和制度完善措施相對(duì)較少;政策內(nèi)容(X5)的得分均值為0.72,大部分政策主要集中在健全采購(gòu)規(guī)則、加強(qiáng)保障手段和強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)方面;政策工具(X6)的得分均值為0.77,三種政策工具在各項(xiàng)政策中均有所體現(xiàn),其中環(huán)境型政策工具的應(yīng)用相當(dāng)普遍,而供給型政策工具的應(yīng)用則相對(duì)較少;激勵(lì)約束(X7)的得分均值為0.58,各項(xiàng)政策基本涵蓋了法律保障、政府購(gòu)買和監(jiān)督考核3種激勵(lì)約束方式,但在財(cái)政投入、人才培養(yǎng)和信息支持方面有待完善;政策客體(X8)的得分均值為0.75,各項(xiàng)政策大多涉及政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和企業(yè),但對(duì)公眾的關(guān)注度有待提升;政策評(píng)價(jià)(X9)的得分均值為0.94,總體政策均滿足目標(biāo)清晰、內(nèi)容詳實(shí)、方案科學(xué)、權(quán)責(zé)清晰的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);政策公開(X10)的得分均值為1,表明16項(xiàng)政策均為公開發(fā)布。

2.2.2 具體評(píng)價(jià)

由于數(shù)據(jù)量較大,本研究選取PMC指數(shù)得分位于最大值(P11)、中位數(shù)(P13)以及最小值(P10)的3項(xiàng)政策進(jìn)行分析。

P11政策的PMC指數(shù)為8.42,政策評(píng)級(jí)為優(yōu)秀,總得分排名首位。P11政策的PMC曲面圖起伏不大,各維度得分均較高,見圖2。在10項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)中,共有6項(xiàng)指標(biāo)為1分,僅有政策時(shí)效指標(biāo)的凹陷程度較大。該項(xiàng)政策性質(zhì)涉及到建議、監(jiān)管和描述;政策時(shí)效為長(zhǎng)期;由國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家醫(yī)保局等多部門聯(lián)合發(fā)布;政策功能、政策內(nèi)容、政策工具、政策客體覆蓋全面,涵蓋所有二級(jí)指標(biāo);激勵(lì)約束方式有法律保障、人才培養(yǎng)、政府購(gòu)買和監(jiān)督考核;認(rèn)為該政策目標(biāo)清晰、內(nèi)容詳實(shí)、方案科學(xué)和權(quán)責(zé)清晰。

圖2 P11政策的PMC曲線圖

P13政策的PMC指數(shù)為6.50,政策評(píng)級(jí)為可接受,總得分排名第八。P13政策的PMC曲面圖起伏較大,各維度得分水平不均衡,見圖3。該項(xiàng)政策性質(zhì)涉及到建議、監(jiān)管和描述;政策時(shí)效為長(zhǎng)期;由國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布;政策功能包括鼓勵(lì)激勵(lì)和規(guī)范引導(dǎo);政策內(nèi)容包括加強(qiáng)保障手段、優(yōu)化配套政策和強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo);政策工具使用全面,包括供給型、需求型和環(huán)境型三種;激勵(lì)約束方式有人才培養(yǎng)、政府購(gòu)買和監(jiān)督考核;政策客體涉及政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公眾;認(rèn)為該政策目標(biāo)清晰、內(nèi)容詳實(shí)、方案科學(xué)和權(quán)責(zé)清晰。

圖3 P13政策的PMC曲線圖

P10政策的PMC指數(shù)為5.25,政策評(píng)級(jí)為可接受,總得分排名末位。P10政策的PMC曲面圖起伏不大,各維度得分均處于較低水平,見圖4。該項(xiàng)政策性質(zhì)涉及到建議和描述;政策時(shí)效為長(zhǎng)期;由國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布;政策功能包括規(guī)范引導(dǎo)和制度完善;政策內(nèi)容包括健全采購(gòu)規(guī)則和優(yōu)化配套政策;政策工具使用了需求型和環(huán)境型兩種;激勵(lì)約束方式有財(cái)政投入、政府購(gòu)買和監(jiān)督考核;政策客體涉及政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu);認(rèn)為該政策目標(biāo)清晰、方案科學(xué)和權(quán)責(zé)清晰。

圖4 P10政策的PMC曲線圖

3 討論與建議

3.1 政策目標(biāo)制定不夠合理

研究發(fā)現(xiàn),我國(guó)藥品集中帶量采購(gòu)政策的時(shí)效主要為長(zhǎng)期和當(dāng)年,缺少中期與短期的規(guī)劃與指導(dǎo),且未注重長(zhǎng)期、中期與短期政策的協(xié)同作用,這不利于實(shí)現(xiàn)政策的預(yù)期效果[14]。長(zhǎng)期政策能夠分階段部署目標(biāo),制定長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃,當(dāng)年政策能夠及時(shí)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件,保障居民健康,故政府對(duì)長(zhǎng)期政策和當(dāng)年政策的關(guān)注度較高。但當(dāng)前藥品集中帶量采購(gòu)在實(shí)施過程中仍存在著藥品質(zhì)量難以保證、價(jià)格倒掛無法供應(yīng)等問題[17,18],主要原因在于未能合理適度地調(diào)整政策目標(biāo)與時(shí)效。對(duì)此,一方面建議在明確長(zhǎng)期目標(biāo)的基礎(chǔ)上按照“近細(xì)遠(yuǎn)粗”原則制定短期計(jì)劃,并根據(jù)政策實(shí)施效果和內(nèi)外部環(huán)境變化適時(shí)進(jìn)行調(diào)整,例如可以針對(duì)不同類別的藥品實(shí)施不同時(shí)效的政策,以確保政策效果達(dá)到最優(yōu)[19];另一方面建議關(guān)注政策目標(biāo)在政策時(shí)效內(nèi)的完成程度,加強(qiáng)對(duì)政策的監(jiān)督和評(píng)價(jià)考核,避免出現(xiàn)“假簽約”、“簽而不約”等現(xiàn)象。

3.2 政策內(nèi)容分布不夠協(xié)調(diào)

研究發(fā)現(xiàn),我國(guó)藥品集中帶量采購(gòu)政策大多在健全采購(gòu)規(guī)則、加強(qiáng)保障手段和強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)方面做出了較為詳細(xì)的要求,特別是在加強(qiáng)保障手段上共有14項(xiàng)政策文件提及,這主要是由于藥品集中帶量采購(gòu)政策的基本功能與發(fā)展目標(biāo)就是要在保證藥品質(zhì)量的前提下滿足人民對(duì)于基本藥品的正常需求[20],具體而言,一是藥品質(zhì)量是確保藥品安全有效的關(guān)鍵要素[21],故加強(qiáng)藥品的質(zhì)量保障是推進(jìn)藥品集中帶量采購(gòu)政策體系建設(shè)的重要方向;二是中選藥品供應(yīng)短缺問題普遍存在且多為臨床常用藥品[22],故加強(qiáng)藥品的供應(yīng)保障是推進(jìn)藥品集中帶量采購(gòu)政策體系建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。值得注意的是,我國(guó)藥品集中帶量采購(gòu)政策對(duì)確定覆蓋范圍、優(yōu)化配套政策和完善運(yùn)行機(jī)制的關(guān)注度有待提升。對(duì)此,首先,建議在在確保基本醫(yī)療和臨床需求的原則下將醫(yī)保目錄中使用頻率高的藥品納入采購(gòu)列表,并積極探索“孤兒藥”的適宜采購(gòu)方式。其次,建議優(yōu)化與藥品集中帶量采購(gòu)政策相關(guān)的配套政策,例如通過建立電子結(jié)算系統(tǒng)促進(jìn)醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)保基金直接結(jié)算。最后,建議完善藥品集中帶量采購(gòu)的運(yùn)行機(jī)制,一方面要加速藥品集中采購(gòu)市場(chǎng)的整合進(jìn)程,優(yōu)化全國(guó)范圍內(nèi)的聯(lián)盟采購(gòu)機(jī)制;另一方面要促進(jìn)采購(gòu)平臺(tái)的規(guī)范化建設(shè),提高平臺(tái)的公開透明度。

3.3 政策工具結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化

研究發(fā)現(xiàn),我國(guó)藥品集中帶量采購(gòu)政策主要依賴環(huán)境型政策工具,而供給型政策工具的使用則相對(duì)缺乏,16項(xiàng)政策文件均使用了環(huán)境型政策工具,而僅有8項(xiàng)政策文件使用了供給型政策工具。主要原因在于藥品集中帶量采購(gòu)為政府主導(dǎo)推進(jìn)建設(shè),社會(huì)力量參與度小,造成政策工具使用較為單一,后續(xù)執(zhí)行效果不如預(yù)期。政策工具理論認(rèn)為,環(huán)境型、供給型和需求型政策工具的合理均衡使用是發(fā)揮政策最大效能、確保政府治理有效的關(guān)鍵途徑[23]。對(duì)此,一方面應(yīng)避免過度使用具有行政干預(yù)色彩的環(huán)境型政策工具,建議根據(jù)政策執(zhí)行的進(jìn)展和效果,適時(shí)調(diào)整和優(yōu)化環(huán)境型政策工具,加強(qiáng)政策的實(shí)用性和操作性;另一方面應(yīng)適量增加供給型政策工具的使用,建議通過提供人力、財(cái)力、物力等要素支持來為藥品集中帶量采購(gòu)發(fā)展提供充足的供給,進(jìn)而加強(qiáng)政策的內(nèi)部耦合性并推動(dòng)政策目標(biāo)的逐步實(shí)現(xiàn)。總而言之,建議將三種政策工具的影響作用形成合力,共同促進(jìn)我國(guó)藥品集中帶量采購(gòu)政策的可持續(xù)發(fā)展。

3.4 激勵(lì)約束方式有待豐富

研究發(fā)現(xiàn),我國(guó)藥品集中帶量采購(gòu)政策的激勵(lì)約束方式集中在法律保障、政府購(gòu)買和監(jiān)督考核方面,對(duì)財(cái)政投入、人才培養(yǎng)和信息支持的提及較少,16項(xiàng)政策文件中僅有4項(xiàng)提及財(cái)政投入,主要原因在于政府的財(cái)政壓力較大,激勵(lì)的覆蓋面和層次不足,方式單一。針對(duì)這一現(xiàn)狀,一要加大財(cái)政投入力度,通過縮短醫(yī)保結(jié)算周期、按一定比例進(jìn)行預(yù)付、優(yōu)化結(jié)余留用比例等方式來為藥品集中帶量采購(gòu)發(fā)展提供財(cái)力支持;二要完善人才培養(yǎng)體系,探索建立以疾病治愈率、用藥合理性等為主要指標(biāo)的績(jī)效考核機(jī)制,一方面將集采中選藥品配備使用情況納入績(jī)效考核,另一方面減少醫(yī)務(wù)人員收入與藥品處方的關(guān)聯(lián)度,進(jìn)而提高其服務(wù)質(zhì)量和工作積極性;三要增加信息技術(shù)支持,已有研究認(rèn)為帶量采購(gòu)全流程信息化建設(shè)對(duì)提高采購(gòu)工作效率、規(guī)范貨款結(jié)算秩序、提升監(jiān)管水平具有重要意義[24],因此建議通過建立功能完備、操作簡(jiǎn)便的信息平臺(tái)來實(shí)現(xiàn)藥品集中帶量采購(gòu)的一體化管理。