李旭 ,賴思宏 ,陳靜純 ,黃群芳 ,林曉玲 ,周馳△

(1.杭州師范大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,浙江 杭州 311121;2. 杭州醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院)

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系投入的整體效益有著直接的影響[1]。2023年3月,國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見》指出:“以縣域?yàn)閱挝话l(fā)展醫(yī)共體,把工作重點(diǎn)放在農(nóng)村和社區(qū),強(qiáng)化常見病多發(fā)病診治、公共衛(wèi)生、健康管理和中醫(yī)藥服務(wù)能力,增強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院二級(jí)及以下常規(guī)手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)能力?！笨h域醫(yī)共體作為我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的新模式,是自新醫(yī)改以來我國(guó)對(duì)“強(qiáng)基層”戰(zhàn)略的重要探索,對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力改善起著促進(jìn)作用[2]。當(dāng)前,我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)普遍存在利用率不高、居民信任度不高等問題[3,4],進(jìn)一步映射出的是人們對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否提供高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)存在疑問。本研究擬立足于醫(yī)療服務(wù)需方視角,以浙江省為例,引入服務(wù)質(zhì)量(Service Quality,SERVQUAL)模型對(duì)在縣域醫(yī)共體背景下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),旨在了解基層醫(yī)療衛(wèi)生服質(zhì)量的現(xiàn)實(shí)差距,為相關(guān)衛(wèi)生政策的制定,資源投入提供證據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

考慮到浙江省內(nèi)縣域醫(yī)共體的多樣性,本次研究使用典型抽樣方法。根據(jù)人均GDP水平,在浙江省內(nèi)選擇1個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好和1個(gè)較差的地級(jí)市作為樣本地區(qū)。在綜合考慮縣域醫(yī)共體建設(shè)類型及不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r(2021年GDP發(fā)展水平)后,確定杭州市(GDP排名第1)與臺(tái)州市(GDP排名第6)為本研究的樣本地級(jí)市。研究選取杭州臨平區(qū)和臺(tái)州玉環(huán)市地區(qū)作為樣本地區(qū),分別將杭州臨平區(qū)5家醫(yī)共體的20家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及臺(tái)州玉環(huán)市2家醫(yī)共體的11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分為好、中、差三個(gè)檔次,從每個(gè)檔次中選取1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),合計(jì)對(duì)6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查。

根據(jù)Kendall的樣本量確定方法,依據(jù)問卷?xiàng)l目數(shù)的10倍確定研究的調(diào)查樣本量,問卷?xiàng)l目數(shù)為28,即樣本量確定為:28×10=280,為保證有效樣本量,將總樣本擴(kuò)大至300。居民納入標(biāo)準(zhǔn)為:①自愿參加;②本地常住人口或在本地居住6個(gè)月及以上的流動(dòng)人口;③熟悉并利用過本地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù);④有獨(dú)立的交流能力。本次調(diào)查共發(fā)放居民問卷649份,回收有效問卷636份,有效回收率98.00%。

1.2 調(diào)查方法

課題組通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)及樣本地區(qū)近五年相關(guān)政策文件,擬以SERVQUAL模型作為評(píng)價(jià)框架,該模型是由Berry等人于20世紀(jì)80年代末提出,核心是“服務(wù)質(zhì)量差距”評(píng)價(jià)[5],近年來SERVQUAL模型在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)中多有應(yīng)用[6-8]。該理論認(rèn)為服務(wù)質(zhì)量取決于居民對(duì)現(xiàn)實(shí)服務(wù)的滿意度與居民期望度之間的差距程度[9],依據(jù)SERVQUAL模型,本研究從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有形性(配置設(shè)施的完備程度)、可靠性(履行服務(wù)承諾的能力)、響應(yīng)性(為居民提供服務(wù)的意愿)、保證性(具備的屬性所表達(dá)出的可信的能力)、移情性(為顧客提供個(gè)性服務(wù)的能力)五個(gè)維度的來描述社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)質(zhì)量[10]。研究依據(jù)課題組前期定性訪談的資料結(jié)合縣域醫(yī)共體特點(diǎn),自行研制本次調(diào)研的28個(gè)條目,每個(gè)條目均設(shè)有“期望度”與“滿意度”兩項(xiàng)評(píng)分。采用Likert五級(jí)計(jì)分法,對(duì)每個(gè)條目的期望度/滿意度評(píng)價(jià)從“非常不期望/滿意”到“非常期望/滿意”分別賦值1～5分,分值越高表示居民對(duì)該條目的期望度/滿意度越高。

經(jīng)信效度檢驗(yàn),該問卷滿意度題項(xiàng)Cronbachα系數(shù)為0.903,各維度分量表Cronbachα系數(shù)在0.776～0.919之間;問卷期望度題項(xiàng)Cronbachα系數(shù)為0.899,各維度分量表Cronbachα系數(shù)在0.790～0.928之間,表明該服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)問卷擁有良好的信效度。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

1.4 質(zhì)量控制

通過對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),明確調(diào)查內(nèi)容各項(xiàng)條目的含義及填寫要求,確保調(diào)查時(shí)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)回答居民填寫問卷時(shí)的疑問,對(duì)不方便自行填寫問卷的居民由調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)根據(jù)問答進(jìn)行填寫,以確保調(diào)查質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本次調(diào)查了636位居民,其中,男性285人(44.8%),女性351人(55.2%):其中,未患慢病447人(70.3%),患慢病189人(29.7%);個(gè)人月收入小于5000元455人(71.5%);農(nóng)村戶口375人(59.0%),城鎮(zhèn)戶口261人(31.0%);438人(68.9%)認(rèn)為自身的健康狀況良好,21人(3.3%)認(rèn)為自身的健康狀況較差/非常差。

2.2 SERVQUAL服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)各維度得分情況

從各維度得分來看,服務(wù)可靠性維度的期望度與滿意度得分均值最高,分別為4.53±0.36分和4.10±0.45分;服務(wù)保證性維度期望度與滿意度得分均值最低,分別為4.42±0.61分和3.95±0.68分。居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)質(zhì)量各維度的滿意度得分均小于期望度得分。詳見表1。

表1 SERVQUAL服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)各維度得分情況

2.3 不同人口學(xué)特征的SERVQUAL服務(wù)質(zhì)量得分情況比較

本次調(diào)查結(jié)果顯示在年齡分組中,年齡越大的居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)質(zhì)量差距越小;相對(duì)城鎮(zhèn)戶口居民,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)質(zhì)量差距在農(nóng)村戶口的居民中更大。居民的年齡影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)質(zhì)量差距,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 調(diào)查對(duì)象一般情況及服務(wù)質(zhì)量得分情況(n=636)

2.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)質(zhì)量差距影響因素分析

回歸結(jié)果顯示:在年齡方面,以年齡18歲以下的居民為參照組,60歲以上居民是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)質(zhì)量差距形成的阻礙因素(P=0.038,95%CI:1.001-1.304);在收入方面,以月收入5000元以下的居民為參照組,月收入大于8000元的居民是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)質(zhì)量差距形成的促進(jìn)因素(P=0.043,95%CI:0.733-0.995);在慢病情況方面,以未患慢病的居民為參照組,慢病病程大于11年是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)質(zhì)量差距形成的促進(jìn)因素(P=0.038,95%CI:0.264-0.961)。詳見表3。

表3 二分類logistic回歸結(jié)果

2.5 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)質(zhì)量IPA評(píng)價(jià)結(jié)果

IPA分析中,坐標(biāo)落在第一象限,代表居民的滿意度與期望度均較高。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生服務(wù)的可靠性、有形性和響應(yīng)性維度位于IPA分析結(jié)果的第一象限,說明上述三個(gè)維度是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)區(qū)”。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)的移情性、保證性維度處于第三象限,顯示出居民對(duì)該兩個(gè)維度的條目有著較低滿意度與期望度,是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“服務(wù)改進(jìn)區(qū)”。詳見圖1。

圖1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)質(zhì)量IPA評(píng)價(jià)結(jié)果

3 討論

3.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量差距現(xiàn)狀分析

研究發(fā)現(xiàn)基于SERVQUAL模型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各個(gè)維度和條目服務(wù)質(zhì)量差距均為負(fù)值,與侯進(jìn)、郁秀萍研究結(jié)果類似[8,11],說明基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的服務(wù),距離居民期望值尚有差距。與上述研究相比,本研究顯示服務(wù)質(zhì)量差距更加明顯,可能是因?yàn)橄鄬?duì)于單一的社區(qū)中醫(yī)藥健康管理服務(wù),本研究聚焦的服務(wù)面更加廣泛。本研究發(fā)現(xiàn)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為研究平臺(tái)的SERVQUAL模型服務(wù)質(zhì)量差距多為負(fù)值,一方面可能是因?yàn)楝F(xiàn)階段基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的相對(duì)滯后,另一方面可能是居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能職責(zé)缺乏認(rèn)識(shí),易對(duì)產(chǎn)生基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過高期望[12]。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)保證性與移情性維度服務(wù)質(zhì)量差距較大,說明基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在人員專業(yè)技能,新醫(yī)療項(xiàng)目開展及個(gè)性化診療等方面問題相對(duì)突出。關(guān)于保證性維度,首先,這可能是因?yàn)檎憬?nèi)醫(yī)療衛(wèi)生人才結(jié)構(gòu)不夠合理,高職稱、專家型人才主要集中市級(jí)、省級(jí)醫(yī)療單位,基層技術(shù)人才缺乏,醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)和教育水平不夠高[13],進(jìn)一步擴(kuò)大了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量差距。其次,省內(nèi)醫(yī)保未完全發(fā)揮杠桿的調(diào)控作用[14],浙江省優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源充沛,但省內(nèi)各級(jí)別醫(yī)院就診報(bào)銷比差距不明顯,難以引導(dǎo)形成有序就醫(yī)格局,基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)利用率不高,發(fā)展不暢。再次,省內(nèi)基于醫(yī)共體平臺(tái)的“雙下沉、兩提升”建設(shè)格局尚未完全形成,無法有效地借助醫(yī)共體平臺(tái)提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)水平。關(guān)于移情性維度,調(diào)查地區(qū)醫(yī)共體醫(yī)療資源在分配上存在不盡合理的情況,醫(yī)共體資源未進(jìn)行有效整合,醫(yī)療資源過度集中于上級(jí)醫(yī)院,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)資源配置總量仍顯不足[15]。在資源配置不足的情況下,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在傳統(tǒng)中醫(yī)藥、老年護(hù)理、康復(fù)、兒科等領(lǐng)域服務(wù)能力發(fā)展緩慢,當(dāng)今社會(huì)疾病譜的改變使得原先大眾化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)無法滿足居民多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求,故使得基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)移情性維度服務(wù)質(zhì)量差距突顯。

有形性維度的服務(wù)質(zhì)量差距最小,這可能是因?yàn)檎憬?duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生較為重視,并于2021年5月出臺(tái)《浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范》,截止至2021年底,浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)率已達(dá)94.2%,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備設(shè)施的完備程度得到了居民的認(rèn)可。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量差距的影響因素

本研究發(fā)現(xiàn)相比18歲以下的年輕居民而言,60歲以上老年居民的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量差距較小,這說明老年人相對(duì)于年輕人更滿意基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量,更可能選擇在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)[16]。這可能是因?yàn)槔夏耆嘶悸圆”壤吆托袆?dòng)相對(duì)不便,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)方便了老年人平時(shí)就醫(yī)配藥,現(xiàn)有基層慢性病的健康管理服務(wù)內(nèi)容比較契合老年人的現(xiàn)實(shí)需求。

研究發(fā)現(xiàn)高收入會(huì)擴(kuò)大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量差距,相比月收入≤5000元的居民而言,月收入≥8000元居民的服務(wù)質(zhì)量差距較大。與廖智柳[4]等人研究結(jié)果一致。這可能是因?yàn)橄鄬?duì)低收入人群,高收入人群的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要求相對(duì)更高,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)可能無法很好地滿足其高質(zhì)量的健康需求。較長(zhǎng)慢病病程會(huì)擴(kuò)大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量差距,這與嚴(yán)訓(xùn)[17]的研究結(jié)果一致,有研究表明居民慢病病程的變長(zhǎng),會(huì)與社區(qū)醫(yī)生形成“朋友”之間的信任關(guān)系[18],但就本研究結(jié)果推測(cè),隨著慢性疾病的久治不愈,居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)質(zhì)量仍會(huì)產(chǎn)生質(zhì)疑,會(huì)導(dǎo)致總體服務(wù)質(zhì)量差距擴(kuò)大。

4 建議

4.1 推進(jìn)基層診治能力建設(shè),建立居民就醫(yī)合理期望

醫(yī)共體現(xiàn)階段主要通過專家下沉、知識(shí)講座、技術(shù)指導(dǎo)等舉措幫助基層醫(yī)院能力發(fā)展[19],基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處于被動(dòng)提升狀態(tài)。應(yīng)該建立基層醫(yī)療服務(wù)提升的長(zhǎng)效機(jī)制,依靠鼓勵(lì)基層醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)進(jìn)修、繼續(xù)學(xué)習(xí)、推進(jìn)醫(yī)療與預(yù)防深度融合等方式提升服務(wù)質(zhì)量。同時(shí),積極溝通患者,讓其了解基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職能,并引導(dǎo)形成合理就醫(yī)期望。

4.2 關(guān)注發(fā)展個(gè)性化服務(wù),滿足轄區(qū)居民多樣化需求

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)依托家庭醫(yī)生簽約制度,根據(jù)簽約居民不同類型,層次的醫(yī)療保健需求,以自身服務(wù)能力為基礎(chǔ),開展家庭簽約定制化服務(wù),如為孕產(chǎn)婦家庭提供孕前指導(dǎo)服務(wù),為新生兒家庭提供中醫(yī)藥特色的“捏脊”服務(wù)等。同時(shí)發(fā)揮縣域醫(yī)共體的整合作用,加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間協(xié)作能力,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置,提高整體醫(yī)療服務(wù)水平。

4.3 強(qiáng)化重點(diǎn)人群的服務(wù)體驗(yàn),縮小服務(wù)差距要夠精準(zhǔn)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)年輕人與高收入人群的關(guān)注度和服務(wù)水平,對(duì)患者就診前中后時(shí)間段進(jìn)行合理布局,如候診時(shí)提供健康教育,慢病篩查等服務(wù),就診后利用信息平臺(tái)為患者提供持續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等。同時(shí),要加強(qiáng)對(duì)慢病管理的重視,發(fā)展完善慢病一體化門診,建立慢病診療團(tuán)隊(duì),提供多學(xué)科協(xié)作的綜合治療,提高慢病患者的滿意度和治療效果。

5 研究局限性

本研究?jī)H選擇了浙江省的杭州市和臺(tái)州市兩地作為調(diào)查地點(diǎn),代表性有限,后續(xù)有待擴(kuò)大樣本調(diào)查予以驗(yàn)證。