李曉虹 彭彩義 許娟 韋曉媚 樊金花

柳州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（廣西柳州，545006）

腦卒中又稱“中風(fēng)”“腦血管意外”，是由腦血管破裂或血管阻塞，血液無法流入大腦而引起腦組織損傷的疾病，腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率和致死率高等特點(diǎn)。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國每年新發(fā)腦卒中約為150 萬例，其中有70%～80%的患者存在有不同程度的偏癱[1]。偏癱俗稱半身不遂，是指同一側(cè)上下肢、面肌和舌肌下部的運(yùn)動(dòng)障礙，是急性腦血管病的常見癥狀。偏癱不僅會(huì)導(dǎo)致半側(cè)肢體出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致其臥床不起，生活能力喪失。早期對(duì)腦卒中偏癱患者采取肢體康復(fù)護(hù)理，有助于緩解患者肢體痙攣，提高患者生活自理能力，促進(jìn)其康復(fù)[2]。但是，多數(shù)腦卒中偏癱患者肢體功能鍛煉依從性并不高或?qū)χw功能鍛煉方法掌握不足，從而不能有效開展肢體功能鍛煉，基于此，就需要臨床采取有效措施對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，提高其肢體功能鍛煉依從性和促進(jìn)其掌握肢體功能鍛煉方法，這樣才能促進(jìn)其積極、正確、規(guī)范地進(jìn)行肢體功能鍛煉，才能改善抑郁、焦慮情緒，促進(jìn)其肢體功能障礙恢復(fù)[3]。多元化護(hù)理宣教是一種通過多種方式進(jìn)行疾病相關(guān)健康知識(shí)宣教的宣教模式，本研究主要分析了多元化護(hù)理宣教對(duì)腦卒中偏癱患者焦慮、抑郁情緒及肢體功能障礙恢復(fù)影響的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020 年7 月—2022 年6 月符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且自愿進(jìn)入臨床研究的柳州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院腦卒中偏癱患者作為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2018 版中國急性缺血性腦卒中診治指南中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入條件：①經(jīng)過臨床顱腦 CT/MRI證實(shí)為腦卒中偏癱，且符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)生腦卒中；③神志清楚，無認(rèn)知障礙；④運(yùn)動(dòng)分級(jí)為II、III 級(jí)（簡式運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法量表Fugl-Meyer 評(píng)分為50～95 分）者。排除條件：①有關(guān)節(jié)炎患者；②患有阿爾茨海默病、意識(shí)障礙患者；③存在嚴(yán)重心肺疾病患者；④合并存在嚴(yán)重肝腎功能疾病者；⑤存在認(rèn)知功能、溝通功能障礙者。共納入120 例患者。按照組間基線資料均衡可比的原則將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組60 例。對(duì)照組中男36 例，女24 例；年齡40～78 歲，平均55.79±2.14 歲；運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)32 例，III 級(jí)28 例；文化程度：初中及以下28 例，高中13 例，大專及以上19 例；觀察組中男35 例，女25 例；年齡41～77 歲，平均55.81±2.13 歲；運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)30 例，III 級(jí)30 例；文化程度：初中及以下29 例，高中14 例，大專及以上17 例。兩組患者一般資料（包含性別、年齡、運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)、文化程度等）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：202006015）?；颊呔鈪⒓颖狙芯坎⒑炗喼橥鈺?/p>

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)。護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行口頭宣教，包括飲食、用藥相關(guān)知識(shí)和基礎(chǔ)護(hù)理以及肢體康復(fù)相關(guān)鍛煉方法。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上實(shí)施多元化護(hù)理宣教干預(yù)措施，具體操作如下。

（1）視頻宣教：護(hù)理人員提前錄制適用于腦卒中偏癱患者肢體功能鍛煉的演示視頻，將視頻導(dǎo)入液晶電視、U 盤、平板電腦、移動(dòng)護(hù)士工作站備用。在患者住院期間，護(hù)理人員在查房、治療和護(hù)理的時(shí)間內(nèi)，針對(duì)性地對(duì)患者播放示范視頻并循環(huán)播放，控制好時(shí)間。

（2）圖片宣教：護(hù)理人員將患者肢體功能鍛煉動(dòng)作進(jìn)行細(xì)化分解，形成分解圖，以多媒體PPT的方式給患者播放，并配上文字說明，打印出來貼在病房墻上，供患者進(jìn)行分步學(xué)習(xí)和鍛煉。

（3）制定肢體功能鍛煉活動(dòng)計(jì)劃：根據(jù)患者偏癱肢體現(xiàn)況，腦心健康管理師進(jìn)行卒中評(píng)估、服藥干預(yù)計(jì)劃和制定活動(dòng)計(jì)劃表，督促患者根據(jù)計(jì)劃進(jìn)行鍛煉，養(yǎng)成按時(shí)鍛煉的習(xí)慣，先進(jìn)行大關(guān)節(jié)鍛煉，后續(xù)再進(jìn)行小關(guān)節(jié)鍛煉，逐步增加鍛煉幅度。鍛煉期間注意各項(xiàng)鍛煉動(dòng)作的準(zhǔn)確性，控制運(yùn)動(dòng)力度，以免增加關(guān)節(jié)疼痛和導(dǎo)致關(guān)節(jié)過度疲勞。

（4）群體宣教：為患者播放肢體功能鍛煉示范視頻，提高患者的興趣及同理心。建立肢體功能鍛煉微信交流群，使宣教工作不再受時(shí)間、地點(diǎn)等諸多限制，醫(yī)護(hù)人員和患者能在群內(nèi)隨時(shí)交流，患者能夠得到醫(yī)護(hù)人員的及時(shí)指導(dǎo)，問題得到解決。定期隨訪，評(píng)估患者抑郁、焦慮狀況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)教育內(nèi)容做出相應(yīng)調(diào)整，以解決患者的情緒問題。

（5）落實(shí)反饋宣教：實(shí)施宣教活動(dòng)3 d 后，護(hù)理人員需檢查患者對(duì)宣教內(nèi)容的掌握情況和肢體功能鍛煉執(zhí)行情況，若患者未理解和掌握宣教內(nèi)容，引導(dǎo)其及時(shí)反饋問題，責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行反復(fù)指導(dǎo)，并和依從性提升效果差的患者一起尋找原因，找出完善解決的方法。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）功能鍛煉依從性：觀察兩組患者的功能鍛煉依從性。完全依從為患者主動(dòng)按時(shí)、按量鍛煉，完成規(guī)定動(dòng)作；部分依從為在護(hù)理人員或家屬的監(jiān)督下患者才能完成規(guī)定動(dòng)作；不依從為在護(hù)理人員或家屬的監(jiān)督下患者仍不規(guī)范執(zhí)行肢體功能鍛煉，隨意增減鍛煉時(shí)間[4]。

（2）肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分：觀察兩組患者出院前、出院1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)的肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，采用簡式運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表Fugl-Meyer 評(píng)估[5]，總分100 分，評(píng)分越高表示肢體運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)。

（3）日常活動(dòng)能力評(píng)分：觀察兩組患者出院前、出院1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)的日常活動(dòng)能力評(píng)分，采用改良日?；顒?dòng)能力指數(shù)Barthel 評(píng)估[6]，總分100 分，評(píng)分越高表示日?；顒?dòng)能力越好。

（4）血壓、血脂、血糖達(dá)標(biāo)率：觀察兩組患者血壓、血脂、血糖達(dá)標(biāo)率。血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≤130 mmHg，舒張壓≤85mmHg；血脂達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為血漿總膽固醇＜200 mg/dL；血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖值在3.9～10 mmol/L。

（5）焦慮、抑郁情緒評(píng)分：觀察兩組患者干預(yù)前后的焦慮、抑郁情緒評(píng)分，分別采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)估[7]，HAMA 限值50 分，HAMD 限值53 分，HAMA 評(píng)分超過50 分表明存在焦慮，HAMD 評(píng)分超過53 分表明存在抑郁。評(píng)分越高表示焦慮、抑郁緒越顯著。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；組間及各時(shí)點(diǎn)間均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析。等級(jí)資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者功能鍛煉依從性比較

兩組患者功能鍛煉依從性比較，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者功能鍛煉依從率比較Table 1 Comparison of functional exercise compliance rates between the two groups of patients

2.2 兩組患者出院前后肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

兩組患者出院1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)的肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分逐漸升高，時(shí)間之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；出院后觀察組患者均高于對(duì)照組，組間差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05）；并且隨著觀察時(shí)間延長，組間差別逐漸增大（P交互＜0.05），見表2。

表2 兩組患者出院前、出院1 個(gè)月、出院3 個(gè)月、出院6 個(gè)月肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（分）Table 2 Comparison of limb motor function scores between the two groups of patients before discharge, 1 month after discharge, 3 months after discharge, and 6 months after discharge (points)

2.3 兩組患者出院前后日?；顒?dòng)能力評(píng)分比較

兩組患者出院1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)的日常活動(dòng)能力評(píng)分逐漸升高，時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；各時(shí)點(diǎn)日?；顒?dòng)能力評(píng)分觀察組均高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05）；并且隨著觀察時(shí)間延長，組間差別逐漸增大（P交互＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者血壓、血脂、血糖達(dá)標(biāo)率比較

觀察組患者血壓、血脂、血糖達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組患者出院前、出院6 個(gè)月焦慮、抑郁情緒比較

出院前患者HAMD、HAMA 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院6 個(gè)月時(shí)觀察組HAMD、HAMA 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者出院前、出院6 個(gè)月焦慮、抑郁情緒比較（分）Table 5 Comparison of anxiety and depression between the two groups of patients before discharge and 6 months after discharge (points)

3 討論

3.1 提高腦卒中偏癱患者的肢體功能鍛煉的重要性

腦卒中是具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高病死率的腦血管疾病，相關(guān)研究表明，目前導(dǎo)致我國國民病死的首位原因?yàn)槟X卒中[8]。近年來，隨著我國臨床治療技術(shù)的提高，腦卒中患者病死率出現(xiàn)降低，但不少存活腦卒中患者會(huì)遺留有語言功能障礙和肢體偏癱等不良癥狀，其中以肢體偏癱癥狀多見，發(fā)病率約占腦卒中病例總數(shù)的75%[9]。對(duì)腦卒中偏癱患者采用藥物或手術(shù)治療，雖能使病情得到改善，但大多無法緩解其肢體功能障礙，因此，臨床應(yīng)積極探尋能夠緩解肢體功能障礙的康復(fù)護(hù)理措施對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)[10]。相關(guān)研究指出，腦卒中偏癱發(fā)病后的24 h 內(nèi)是患者肢體功能恢復(fù)的黃金時(shí)期[11]。同時(shí)，也有觀點(diǎn)認(rèn)為在此時(shí)間內(nèi)進(jìn)行肢體功能鍛煉引起再出血的可能性小[12]。因此，只要腦卒中偏癱患者生命體征穩(wěn)定，應(yīng)指導(dǎo)其進(jìn)行早期或超早期肢體功能鍛煉。這主要是因?yàn)樵缙谥w功能鍛煉能刺激患者本體感受器，而這種持續(xù)的本體感覺沖動(dòng)又會(huì)刺激神經(jīng)、肌肉，激活被封閉的神經(jīng)通路和促進(jìn)神經(jīng)再生、傳導(dǎo)功能恢復(fù)加速，從而促使神經(jīng)支配肌肉運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，且早期肢體功能鍛煉還能加快肌肉的血液循環(huán)和引起肌肉節(jié)律性收縮，誘發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)，從而能提高肢體運(yùn)動(dòng)能力[13]。但是，受對(duì)肢體功能鍛煉作用機(jī)理、肢體功能鍛煉方法掌握不足等因素的影響，不少腦卒中偏癱患者肢體功能鍛煉的依從性并不高，因此，如何提升腦卒中偏癱患者的肢體功能鍛煉依從性是近些年研究發(fā)展的主要方向[14]。

3.2 健康宣教可改善腦卒中偏癱患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能及鍛煉依從性

以前的腦卒中偏癱患者肢體鍛煉康復(fù)方面著重于肢體的訓(xùn)練護(hù)理，護(hù)理人員主要采用口頭宣教方式對(duì)患者宣講肢體康復(fù)鍛煉相關(guān)知識(shí)，雖能在一定程度上提高患者對(duì)肢體康復(fù)鍛煉的認(rèn)識(shí)和執(zhí)行度，從而提高患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)程度[15]。但口頭宣教形式單一，且宣講內(nèi)容難以理解，難以激發(fā)患者學(xué)習(xí)興趣和促進(jìn)其理解宣教內(nèi)容。近些年，為幫助腦卒中偏癱患者更好地認(rèn)識(shí)肢體康復(fù)鍛煉的重要性和掌握相關(guān)知識(shí)，護(hù)理人員采用了多種方式進(jìn)行健康宣教。如阮妃建等[16]在研究中提出，腦卒中偏癱患者康復(fù)鍛煉依從性與其焦慮抑郁程度、文化程度、家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況及出院康復(fù)指導(dǎo)等具有相關(guān)性。周紅燁等指出，對(duì)腦卒中偏癱患者實(shí)施連續(xù)性康復(fù)護(hù)理，能有效提高其服藥依從性和促進(jìn)其肢體功能恢復(fù)[17]。其實(shí)，在腦卒中偏癱患者肢體功能鍛煉中，健康宣教知識(shí)占據(jù)非常重要的位置[18]。只有采取有效的健康宣教模式引導(dǎo)腦卒中偏癱患者認(rèn)識(shí)到肢體功能鍛煉對(duì)促進(jìn)其肢體功能恢復(fù)的重要性，并掌握一些必要的肢體功能鍛煉方法，才能促進(jìn)其積極參與到肢體功能鍛煉中，使其肢體功能得到康復(fù)[19]。

3.3 多元化護(hù)理宣教對(duì)腦卒中偏癱患者的影響效果

現(xiàn)階段，仍有不少醫(yī)院采用紙面宣教和口頭宣教方法對(duì)腦卒中偏癱患者進(jìn)行宣教，雖有一定的效果，但這種宣教方式較為死板、生硬，難以激發(fā)患者的學(xué)習(xí)興趣，不利于其理解和掌握宣教的內(nèi)容，宣教效果較差[20]。我院從多個(gè)角度入手，對(duì)患者進(jìn)行形式豐富的健康宣教，取得了不錯(cuò)的效果[21]。本次研究結(jié)果表明，觀察組患者功能鍛煉依從性高于對(duì)照組。這是因?yàn)樵诙嘣o(hù)理宣教護(hù)理中，護(hù)理人員通過視頻和圖片宣教、一對(duì)一帶教、群體運(yùn)動(dòng)和微信等多種宣教形式來激發(fā)患者學(xué)習(xí)興趣，讓其能確實(shí)掌握疾病相關(guān)知識(shí)，了解肢體功能鍛煉對(duì)自身的好處，從而能積極、主動(dòng)地參與肢體功能鍛煉[22-23]。本結(jié)果還顯示，兩組患者出院1 個(gè)月、3 個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、日?；顒?dòng)能力評(píng)分逐漸升高，各時(shí)點(diǎn)肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、日?；顒?dòng)能力評(píng)觀察組均高于對(duì)照組，并且隨著觀察時(shí)間延長，兩組肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、日常活動(dòng)能力評(píng)分差別逐漸增大。這主要是因?yàn)樵诙嘣o(hù)理宣教護(hù)理中為患者制定活動(dòng)計(jì)劃，鍛煉其肢體功能，并落實(shí)反饋宣教，根據(jù)患者反饋有助于護(hù)理人員及時(shí)了解其未掌握的部分肢體功能鍛煉內(nèi)容，及時(shí)找出完善解決的方法，最終能促進(jìn)患者更好地理解和掌握肢體功能鍛煉內(nèi)容[24]。另外，多元化護(hù)理宣教摒棄了以往的紙質(zhì)、口頭宣教方法，以直觀、形象的視頻、圖片等方式來激發(fā)患者的知識(shí)學(xué)習(xí)興趣，強(qiáng)化宣教效率和質(zhì)量，使宣教確實(shí)對(duì)患者產(chǎn)生影響，以發(fā)揮多元化護(hù)理宣教對(duì)腦卒中偏癱患者肢體功能障礙恢復(fù)的有效影響，當(dāng)患者肢體功能障礙恢復(fù)后，其日?；顒?dòng)能力也會(huì)得到相應(yīng)的提升[25]。本研究顯示，觀察組患者血壓、血脂、血糖達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組。腦卒中偏癱患者血壓、血脂、血糖水平較高的原因在于其長期臥床、肢體運(yùn)動(dòng)較少。給患者多元化護(hù)理宣教護(hù)理，能促使其積極地進(jìn)行肢體功能鍛煉和提高服藥依從性，提高其血壓、血脂、血糖達(dá)標(biāo)率[26]。另外有效的心理疏導(dǎo)和康復(fù)教育，也是降低患者焦慮、抑郁的有效措施，適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)可以有效降低患者應(yīng)激反應(yīng)和負(fù)面情緒[27-29]。結(jié)果顯示，觀察組HAMD 評(píng)分、HAMA 評(píng)分低于對(duì)照組。說明實(shí)施多元化護(hù)理宣教能夠讓患者保持樂觀、積極的心態(tài)，樹立康復(fù)的信心，改善負(fù)面情緒，大幅度提高了患者功能鍛煉依從性，達(dá)到了改善肢體功能障礙和提高日常生活能力的目的[30-31]。

綜上所述，對(duì)腦卒中偏癱患者進(jìn)行多元化護(hù)理宣教護(hù)理干預(yù)，不僅能提高患者肢體功能鍛煉依從性，還能促進(jìn)其肢體功能障礙和日?；顒?dòng)能力恢復(fù)，以及血壓、血脂、血糖水平，緩解負(fù)性情緒，從而能全面改善預(yù)后，可見，多元化護(hù)理宣教是一種有效的護(hù)理干預(yù)模式。本研究的局限性在于對(duì)多元化護(hù)理宣教護(hù)理方法研究不夠深入，導(dǎo)致其護(hù)理方法較少，在后續(xù)研究過程中將會(huì)深入探討多元化護(hù)理宣教護(hù)理方法，彌補(bǔ)此次研究的不足。