朱新如 許春玲 黃雪瑞 曹慧 王微亞

駐馬店市中醫(yī)院產(chǎn)房（河南省駐馬店市，463000）

分娩是女性正常生理過程，產(chǎn)婦分娩期間受自身情況、胎兒相關(guān)因素的影響，分娩難度、分娩疼痛感會顯著增加，這不僅損害母體身心健康，還可能抑制子宮收縮，威脅胎兒安全[1-2]。隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的分娩技術(shù)不斷成熟，無痛分娩逐漸應(yīng)用于臨床，能夠減輕產(chǎn)婦分娩痛苦，提高分娩的可控性、安全性，一定程度上降低剖宮產(chǎn)率，但會延長產(chǎn)程，加之傳統(tǒng)平臥位分娩的弊端，可能會影響分娩結(jié)局[3-4]。因此，臨床需在產(chǎn)婦無痛分娩期間聯(lián)合有效助產(chǎn)方式，以改善分娩質(zhì)量。自由體位分娩、導(dǎo)樂陪伴是近年新興的助產(chǎn)方式，其中自由體位分娩可較好舒緩疼痛，緩解產(chǎn)婦不安情緒，促進(jìn)自然分娩；導(dǎo)樂陪伴可一定程度上改善產(chǎn)婦心理狀態(tài)，促使其積極配合，順利分娩，但對于兩者聯(lián)合應(yīng)用的具體效果尚需臨床進(jìn)一步研究[5-6]。鑒于此，本研究分析導(dǎo)樂陪伴聯(lián)合自由體位的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取于我院2021 年6 月—2022 年6 月行無痛分娩的85 例產(chǎn)婦為研究對象，納入條件：均為單胎妊娠；無感染性疾??；凝血功能均正常；溝通、交流均無障礙。排除條件：合并嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥者；合并肝、腎等器質(zhì)性疾病者；合并惡性腫瘤者；合并軀體功能障礙，無法正?；顒樱蝗笔R床資料，無法持續(xù)研究。按照組間資料均衡可比原則，分為對照組42 例和觀察組43 例。對照組中產(chǎn)婦年齡21～33 歲，平均27.53±2.46 歲；孕周37～42 周，平均39.11±0.54 周；受教育年限3～20 年，平均11.24±1.26 年。觀察組中產(chǎn)婦年齡20～34 歲，平均27.62±2.52 歲；孕周37～42 周，平均39.18±0.60 周；受教育年限3～20 年，平均11.28±1.31 年。兩組產(chǎn)婦一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均簽署同意書，自愿配合本研究。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（審批號：K201914）。

1.2 干預(yù)方法

兩組產(chǎn)婦均行無痛分娩，待產(chǎn)婦宮頸開口至2～3 cm 后，予以持續(xù)硬膜外麻醉，確認(rèn)好腰椎L3～4間隙位置，進(jìn)行硬膜外穿刺，達(dá)硬膜外腔后將針芯拔出，置入醫(yī)用無菌硅膠導(dǎo)管，取50 μg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1 mL：50 μg，國藥準(zhǔn)字H20205068）加10 mL 羅哌卡因溶液（廣東嘉博制藥有限公司，規(guī)格：10 mL：75 mg，國藥準(zhǔn)字H20113381）加氯化鈉注射液90 mL（石家莊四藥有限公司，規(guī)格：100 mL，0.9 g，國藥準(zhǔn)字H13023202）混合制作麻醉液，向腔內(nèi)注射5 mL，觀察產(chǎn)婦是否存在不適、異常情況，若不存在，且麻醉平面穩(wěn)定后，以10 mL/h 流速持續(xù)泵注麻醉液。評估產(chǎn)婦具體情況，決定是否采用縮宮素促進(jìn)宮縮，胎兒娩出后，再次取10 mL 麻醉液泵入，縫合會陰切口，縫合結(jié)束后將導(dǎo)管拔出。

1.2.1 對照組 采取常規(guī)分娩方式，產(chǎn)婦第一產(chǎn)程取平臥位待產(chǎn)，第二產(chǎn)程取截石位，麻醉師予以硬膜外麻醉，行無痛分娩；產(chǎn)婦分娩期間，助產(chǎn)士密切監(jiān)測其各項(xiàng)生命體征、胎兒狀況，若發(fā)現(xiàn)異常，需及時(shí)告知醫(yī)生處理。

1.2.2 觀察組 采取導(dǎo)樂陪伴聯(lián)合自由體位分娩，具體方法如下。

（1）導(dǎo)樂陪伴：①助產(chǎn)士的選擇。選擇資深助產(chǎn)士（工作年限≥3 年），入組前均接受導(dǎo)樂技術(shù)培訓(xùn)，要求熟練掌握音樂放松療法，助產(chǎn)士均分工明確。②產(chǎn)前溝通。產(chǎn)前，助產(chǎn)士與產(chǎn)婦加強(qiáng)溝通，態(tài)度友好，向產(chǎn)婦介紹導(dǎo)樂陪伴的配合方式、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，提高產(chǎn)婦認(rèn)知度，減少產(chǎn)婦疑慮。③第一產(chǎn)程。助產(chǎn)士全程陪伴產(chǎn)婦，指導(dǎo)飲食，告知其需排空膀胱。向其展示拉瑪澤呼吸法，告知其可轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛，使整個(gè)分娩過程更加順暢。產(chǎn)婦宮縮時(shí)由助產(chǎn)士進(jìn)行全身按摩，緩解其疼痛感；宮口開至3 cm 左右后，協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)行體位更換，叮囑其以積極心態(tài)面對。產(chǎn)婦分娩期間，助產(chǎn)士實(shí)時(shí)告知其分娩進(jìn)程、胎兒具體情況，通過目光注視、手勢、身體動作等非語言技巧安撫產(chǎn)婦焦慮、抑郁等不良情緒。④第二產(chǎn)程。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，產(chǎn)婦疼痛感加劇，由助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行拉瑪澤呼吸，更換為舒適體位，同時(shí)播放力量型音樂，轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦注意力，減輕產(chǎn)婦疼痛程度，監(jiān)測產(chǎn)婦及胎兒各項(xiàng)體征，若異常需告知醫(yī)生處理。⑤第三產(chǎn)程。為產(chǎn)婦播放輕松、舒緩的音樂，助產(chǎn)士與產(chǎn)婦聊天，緩解分娩疲勞，同時(shí)按摩子宮，觀察陰道出血情況。

（2）自由體位分娩：產(chǎn)婦待產(chǎn)時(shí)，助產(chǎn)士指導(dǎo)其練習(xí)俯臥位、坐位、蹲位、站位等；進(jìn)入產(chǎn)程后，指導(dǎo)其選擇自由體位進(jìn)行分娩，如站位時(shí)，產(chǎn)婦背靠墻站立，雙手置于扶手上；蹲位時(shí)，產(chǎn)婦自然下蹲，雙手置于床頭。產(chǎn)婦宮口開至3 cm 后，實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉，行無痛分娩，期間密切監(jiān)測產(chǎn)婦各項(xiàng)生命體征、胎兒健康狀況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）產(chǎn)程：記錄兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間。

（2）疼痛分級：根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）分娩疼痛等級將產(chǎn)婦疼痛分為4 個(gè)等級。0 級為產(chǎn)婦分娩過程中表現(xiàn)較為平穩(wěn)，配合度高；1 級為產(chǎn)婦分娩過程中存在較為輕微的痛感，但可耐受、配合醫(yī)生；2 級為產(chǎn)婦分娩過程中出現(xiàn)煩躁感，難以完全配合醫(yī)生；3 級為產(chǎn)婦分娩期間存在明顯疼痛，處于煩躁、劇烈掙扎狀態(tài)，無法配合醫(yī)生。

（3）心理狀態(tài)：護(hù)理前后采用抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）[7]評估。SDS 中項(xiàng)目共計(jì)20 個(gè)，均采用4 級評分法，總分×1.25取整數(shù)，即可得到標(biāo)準(zhǔn)分，滿分100 分，評分越高表明產(chǎn)婦抑郁情緒越重。SAS 中項(xiàng)目共計(jì)20 個(gè)，評分均為1～4 分，得到各項(xiàng)總分后×1.25 取整數(shù)，總分100 分，評分越高表明產(chǎn)婦焦慮情緒越重。

（4）分娩自我效能：護(hù)理前后采用簡化中文版分娩自我效能量表（CBSEI-C32）[8]評估，共計(jì)32 個(gè)項(xiàng)目，包括2 個(gè)部分，分別為自我效能期望（EE-16）、結(jié)果期望（OE-16），均為16 個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目均采用10 級評分法，評分高則表明產(chǎn)婦自我效能感強(qiáng)。

（5）母嬰結(jié)局：統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、新生兒窒息、產(chǎn)褥感染等發(fā)生情況。

（6）產(chǎn)婦滿意率：采用院內(nèi)自制產(chǎn)婦滿意率調(diào)查表評估，包括服務(wù)、技能等，評分0～100 分，≤60 分為不滿意；61～89 分為部分滿意；≥90 分為非常滿意。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.851，重測效度為0.862。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊采用t’檢驗(yàn)；等級資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程情況比較

觀察組產(chǎn)婦實(shí)施導(dǎo)樂陪伴聯(lián)合自由體位后，第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間相較于對照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間比較（min）Table 1 Comparison of duration of labor between the two groups of puerpera (min)

2.2 兩組產(chǎn)婦疼痛分級比較

觀察組產(chǎn)婦實(shí)施導(dǎo)樂陪伴聯(lián)合自由體位后，疼痛程度較對照組減輕，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦疼痛分級比較Table 2 Comparison of pain grading between the two groups of puerpera

2.3 兩組產(chǎn)婦心理狀態(tài)評分比較

導(dǎo)樂陪伴聯(lián)合自由體位護(hù)理前，兩組產(chǎn)婦心理狀態(tài)各量表評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；導(dǎo)樂陪伴聯(lián)合自由體位護(hù)理后，觀察組產(chǎn)婦SDS、SAS 評分均較對照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 護(hù)理前后兩組產(chǎn)婦心理狀態(tài)評分比較（分）Table 3 Comparison of maternal mental state scores between the two groups before and after nursing (points)

2.4 兩組產(chǎn)婦分娩自我效能評分比較

導(dǎo)樂陪伴聯(lián)合自由體位護(hù)理前，兩組產(chǎn)婦CBSEI-C32 評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；導(dǎo)樂陪伴聯(lián)合自由體位護(hù)理后，觀察組產(chǎn)婦分娩自我效能量表各部分及總分均較對照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 護(hù)理前后兩組產(chǎn)婦分娩自我效能評分比較（分）Table 4 Comparison of maternal delivery self-efficacy scores between the two groups before and after care (points)

2.5 兩組母嬰不良結(jié)局比較

觀察組實(shí)施導(dǎo)樂陪伴聯(lián)合自由體位后母嬰不良結(jié)局發(fā)生率較對照組降低，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組母嬰不良結(jié)局比較Table 5 Comparison of maternal and infant adverse outcomes between the two groups

2.6 兩組產(chǎn)婦滿意率比較

觀察組實(shí)施導(dǎo)樂陪伴聯(lián)合自由體位后產(chǎn)婦護(hù)理滿意率高于對照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組產(chǎn)婦滿意率比較Table 6 Comparison of maternal satisfaction rate between the two groups

3 討論

3.1 導(dǎo)樂陪伴聯(lián)合自由體位能夠縮短無痛分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程、減輕疼痛

分娩指胎兒脫離母體成為獨(dú)立存在的個(gè)體這一過程，其作為女性正常的生理過程，一直備受關(guān)注[9-10]。產(chǎn)婦分娩期間，若子宮肌出現(xiàn)陣發(fā)性收縮，會釋放致痛物質(zhì)，加之胎兒通過產(chǎn)道時(shí)，易撕裂軟產(chǎn)道組織，會使產(chǎn)婦加重分娩痛感，無法集中精力分娩，引起不良母嬰結(jié)局，影響產(chǎn)婦預(yù)后[11-12]。因此，臨床需尋求有效分娩技術(shù)，以減輕產(chǎn)婦分娩疼痛，改善母嬰結(jié)局。無痛分娩技術(shù)能夠最大限度降低產(chǎn)婦分娩疼痛感，減少神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，確保分娩順利進(jìn)行[13-14]。同時(shí)，硬膜外注射麻醉藥物作為技術(shù)成熟、應(yīng)用較廣的麻醉方法開始成為產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的首選方法，其能夠有效減少產(chǎn)婦血兒茶酚胺，起到良好鎮(zhèn)痛效果[15-16]。雖然無痛分娩的應(yīng)用能夠有效提升自然分娩率，但仍存在產(chǎn)程延長的問題，產(chǎn)程延長會在一定程度上增加產(chǎn)后出血等不良母嬰結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故需在無痛分娩基礎(chǔ)上聯(lián)合有效助產(chǎn)方式，以盡可能縮短產(chǎn)程，減少不良母嬰結(jié)局的發(fā)生[17-18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間均較對照組短，提示在無痛分娩產(chǎn)婦中實(shí)施導(dǎo)樂陪伴聯(lián)合自由體位分娩對縮短產(chǎn)程、緩解疼痛效果較好。其原因?yàn)楫a(chǎn)婦分娩期間骨盆結(jié)構(gòu)、傾斜度均會影響胎兒分娩，而自由體位分娩包括站位、坐位、蹲位等，能夠輕度調(diào)整骨盆形狀，為胎兒胎頭在骨盆內(nèi)旋轉(zhuǎn)提供有利條件[19-20]。同時(shí)，自由體位分娩時(shí)，產(chǎn)婦骨盆處骨骼與骨骼間位置關(guān)系可不斷轉(zhuǎn)變，加之胎兒本身的重力作用，能夠促使胎頭下降，有效縮短產(chǎn)程[21-22]。宮縮節(jié)律、產(chǎn)婦心理均會影響產(chǎn)程長短，若產(chǎn)婦處于過度緊張狀態(tài)，會導(dǎo)致子宮收縮不協(xié)調(diào)，增加產(chǎn)程時(shí)間，甚至造成產(chǎn)程停滯。導(dǎo)樂陪伴助產(chǎn)分娩第二、三產(chǎn)程中融合音樂放松療法，通過精神鎮(zhèn)痛有效轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦分娩注意力，幫助其宣泄自身情感，促使精神放松；同時(shí)，音樂放松干預(yù)能夠促使產(chǎn)婦內(nèi)啡肽等鎮(zhèn)痛物質(zhì)的分泌，提高配合度，從心理、生理層面減輕產(chǎn)婦疼痛，縮短產(chǎn)程[23-24]。

3.2 導(dǎo)樂陪伴聯(lián)合自由體位能夠減輕無痛分娩產(chǎn)婦負(fù)面情緒、增強(qiáng)分娩自我效能感

本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后產(chǎn)婦SDS、SAS 評分均低于對照組，EE-16、OE-16、CBSEI-C32 評分均高于對照組，提示在無痛分娩產(chǎn)婦中實(shí)施導(dǎo)樂陪伴聯(lián)合自由體位對減輕負(fù)面情緒、增強(qiáng)自我效能感效果較好。其原因?yàn)楫a(chǎn)婦自由分娩時(shí)不斷地自己用力調(diào)整體位，可提高分娩自控感，增強(qiáng)盆底肌、腹肌等肌肉爆發(fā)力，有利于增加產(chǎn)力，減輕產(chǎn)婦分娩期間的心理壓力。導(dǎo)樂陪伴是臨床廣泛應(yīng)用的分娩服務(wù)模式，其致力于改善產(chǎn)婦身心狀態(tài)，提供自然分娩指導(dǎo)，促使產(chǎn)婦保持最佳身心狀態(tài)，積極應(yīng)對分娩[25-26]。分娩自我效能指產(chǎn)婦分娩期間對完成分娩的信心，是主觀意識上的思維，臨床多用于評估產(chǎn)婦分娩期間對意外情況的應(yīng)對、掌控能力。于產(chǎn)婦無痛分娩期間，采取導(dǎo)樂陪伴助產(chǎn)，加強(qiáng)產(chǎn)前溝通，能夠提高產(chǎn)婦對分娩知識的認(rèn)知，自主調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，積極配合分娩，而負(fù)面情緒的減輕亦有助于減輕產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)，提高產(chǎn)婦分娩自控感，確保分娩順利[27-28]。第一產(chǎn)程期間，助產(chǎn)士教會產(chǎn)婦拉瑪澤呼吸法，指導(dǎo)其及時(shí)排空膀胱，能夠促使其保持平穩(wěn)心態(tài)，做好分娩準(zhǔn)備。第二、三產(chǎn)程期間，助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行拉瑪澤呼吸，并按摩四肢、頭部等部位，可有效緩解產(chǎn)婦分娩疼痛，減輕由疼痛引起的不良情緒，促使胎兒順利娩出[29-30]。

3.3 導(dǎo)樂陪伴聯(lián)合自由體位能夠減少無痛分娩產(chǎn)婦母嬰不良結(jié)局、提高產(chǎn)婦滿意度

本研究結(jié)果顯示，觀察組母嬰不良結(jié)局發(fā)生率較對照組低，產(chǎn)婦滿意率較對照組高，提示在無痛分娩產(chǎn)婦中實(shí)施導(dǎo)樂陪伴聯(lián)合自由體位對減少不良母嬰結(jié)局、提升產(chǎn)婦滿意率的效果較好。其原因?yàn)榧韧a(chǎn)婦分娩多采用臥位方式待產(chǎn)，長時(shí)間平臥、側(cè)臥位會對子宮下腔靜脈造成壓迫，引起宮頸口擴(kuò)張延緩等問題，影響第一產(chǎn)程，并使得產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心等不適感，導(dǎo)致腰椎曲度增加、骨盆可塑性減弱，最終增加會陰側(cè)切及不良母嬰結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而在在自由體位分娩與導(dǎo)樂陪伴聯(lián)合干預(yù)下，能夠進(jìn)一步縮短產(chǎn)程，降低新生兒窒息、胎兒窘迫等母嬰不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，確保分娩順利進(jìn)行，進(jìn)而提高產(chǎn)婦滿意度。

綜上所述，導(dǎo)樂陪伴聯(lián)合自由體位能夠縮短無痛分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程，緩解疼痛，減輕負(fù)面情緒，增強(qiáng)產(chǎn)婦分娩自我效能感，減少不良母嬰結(jié)局的發(fā)生，進(jìn)而提高產(chǎn)婦滿意率。然而，本研究仍存在樣本量少、觀察時(shí)間短等局限性，可能會對研究結(jié)果可信度造成一定影響，臨床后續(xù)研究中，仍需繼續(xù)加大樣本量，將觀察隨訪時(shí)間延長，深入分析導(dǎo)樂陪伴聯(lián)合自由體位護(hù)理在無痛分娩產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果，為臨床提供更為可靠的借鑒。