肖芝花 黃燕 張芳 婁秋英 楊敏

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（江西省南昌市，330006）

腦卒中為神經(jīng)系統(tǒng)常見病，是全球第二大致死原因和致殘主要原因，有數(shù)據(jù)顯示，70%～80%的腦卒中幸存者遺留不同程度的以偏癱為主的肢體功能運(yùn)動障礙，而在不同類型的殘疾中，偏癱被認(rèn)為是人類開展基本活動的主要限制之一，會導(dǎo)致生活自理能力和勞動能力的喪失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。目前，臨床上對于腦卒中偏癱除了給予藥物治療外，還需加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理，雖然臨床推廣的康復(fù)護(hù)理措施較多，但基于循證的腦卒中偏癱康復(fù)護(hù)理的最佳證據(jù)尚不完全清楚，這導(dǎo)致在開展常規(guī)肢體功能鍛煉時(shí)，會因醫(yī)護(hù)人員掌握的相關(guān)信息不足、功能鍛煉方法不具體或相互間存在矛盾、患者對功能鍛煉的意義缺乏了解及存在錯(cuò)誤認(rèn)知等，最終康復(fù)護(hù)理效果不佳[3]。本研究將基于最佳證據(jù)總結(jié)的康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于腦卒中偏癱患者，以期為腦卒中偏癱患者的康復(fù)護(hù)理提供更標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、科學(xué)的依據(jù)，促進(jìn)患者運(yùn)動功能和生活質(zhì)量的提升。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本院2022 年1—12 月收治的120 例腦卒中偏癱患者。納入條件：①經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診，診斷符合《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[4]中腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)，且為首發(fā)腦梗死或腦出血；②年齡≥18 歲；③首次發(fā)病時(shí)間＜30 d，患者意識清楚、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展；④單側(cè)偏癱，且偏癱患肢肌力改良Ashwoth 量表分級0～Ⅲ級。排除條件：①雙側(cè)肢體病變者；②昏迷、失語、明顯智能損害者或合并重要臟器功能異常、急性高血壓和急慢性感染者；③合并其他可影響偏癱側(cè)肢體活動的疾病者；④既往有肢體神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨骼肌肉疾病者；⑤既往有認(rèn)知功能障礙者。按照組間基線資料均衡可比的原則將患者分為兩組，每組60 例。觀察組中男36 例，女24 例；年齡35～80 歲，平均64.28±5.41 歲；病程2～29 d，平均14.56±1.37 d；病變性質(zhì)：腦梗死28 例，腦出血32 例；偏癱側(cè)：左側(cè)37 例，右側(cè)23 例。對照組中男37 例，女23 例；年齡35～80 歲，平均64.46±5.57 歲；病程2～29 d，平均14.64±1.42 d；病變性質(zhì)：腦梗死29 例，腦出血31 例；偏癱側(cè)：左側(cè)38 例，右側(cè)22 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)（院科倫審2022 第106 號）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 給予腦卒中常規(guī)治療、康復(fù)及護(hù)理，如血壓及血糖管理、藥物干預(yù)、相關(guān)疾病健康教育等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予基于最佳證據(jù)總結(jié)的康復(fù)護(hù)理，具體方法如下。

（1）成立最佳證據(jù)總結(jié)小組：成立一個(gè)由護(hù)士長1 名（負(fù)責(zé)循證方法學(xué)指導(dǎo)，整體調(diào)控，質(zhì)量督導(dǎo)）、護(hù)理?？谱o(hù)士5 名（負(fù)責(zé)檢索、評價(jià)、總結(jié)最佳證據(jù)，并負(fù)責(zé)實(shí)施前咨詢、預(yù)實(shí)驗(yàn)、康復(fù)護(hù)理計(jì)劃表單與方案的制定）和康復(fù)科副主任康復(fù)師1 名（負(fù)責(zé)康復(fù)治療工作，解答護(hù)理康復(fù)難題）組成的最佳證據(jù)總結(jié)小組。

（2）獲取證據(jù)：小組成員采用的中文關(guān)鍵詞是“腦卒中”“偏癱”“運(yùn)動功能鍛煉”“康復(fù)訓(xùn)練”“早期活動”等；采用的英文關(guān)鍵詞是“Stroke/Stroke Hemiplegia/hemiplegic/”“Motor function/Functional exercise/Rehabilitation/Early activities”。檢索數(shù)據(jù)庫包括國家生物技術(shù)信息中心（National Center for Biotechnology Information， NCBI）、Pub-Med、Elsevier、 Up To Date、美國國立指南庫 （National Guideline Clearinghouse， NGC）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence， NICE）、澳大利亞Joanna Briggs研究所（Joanna Briggs Institute， JBI）循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)總結(jié)數(shù)據(jù)庫等、Cochrane Libarary CDSR、Provation MD、Web of Sci- ence、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索文章發(fā)表時(shí)限為2000 年1 月—2021 年12 月。文獻(xiàn)類型包括指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià)等。內(nèi)容包括藥物治療、健康教育、評估、軀體活動、輔助治療等方面。

（3）評價(jià)指南：由2 名護(hù)士（接受過專業(yè)培訓(xùn)，且學(xué)歷為研究生）對臨床指南、專家共識進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)，注明證據(jù)等級并納入推薦證據(jù)≥B 級的條目，意見不一致時(shí)，由專家評判。最終納入7 篇指南，其中國內(nèi)3 篇[5-7]，國外4 篇[8-11]，包含7 個(gè)項(xiàng)目，25 條推薦證據(jù)，見表1。

表1 腦卒中偏癱患者康復(fù)護(hù)理方案的證據(jù)條目Table 1 Evidence items of rehabilitation care program for hemiplegic patients after stroke

（4）基于最佳證據(jù)總結(jié)的康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用：①干預(yù)前準(zhǔn)備。對新入院患者加強(qiáng)評估與管理工作，并制定腦卒中偏癱康復(fù)的最佳證據(jù)干預(yù)計(jì)劃表單。對小組成員加強(qiáng)培訓(xùn)，課程分為兩部分，第一部分包括循證問題的提出、證據(jù)檢索、評價(jià)、轉(zhuǎn)化實(shí)踐指導(dǎo)方案等，第二部分包括腦卒中二、三級預(yù)防，預(yù)防措施的建立等，一節(jié)課程60 min，共12 節(jié)課程。②實(shí)施干預(yù)和質(zhì)量控制。向患者及其家屬詳細(xì)介紹和講解之后按照腦卒中偏癱康復(fù)的最佳證據(jù)干預(yù)計(jì)劃表（表2）實(shí)施，每周由最佳證據(jù)總結(jié)小組對患者的完成情況進(jìn)行一次整體評價(jià)，針對實(shí)施效果不佳者及時(shí)查找問題并調(diào)整計(jì)劃。

表2 腦卒中偏癱康復(fù)的最佳證據(jù)干預(yù)計(jì)劃表Table 2 Best evidence intervention plan for stroke hemiplegia rehabilitation

1.3 觀察指標(biāo)

（1）神經(jīng)功能缺損程度：干預(yù)前后，采用NIHSS 評估，內(nèi)容包括11 個(gè)項(xiàng)目，分值0～42 分，分值越高，神經(jīng)受損越嚴(yán)重[12]。

（2）肌張力：干預(yù)前后，采用改良Ashwoth分級量表評定，共分為0 級（正常肌張力）、Ⅰ級（略微增加）、Ⅰ+級（輕度增加）、Ⅱ級（明顯增加）、Ⅲ級（嚴(yán)重增加，被動活動困難）和Ⅳ級（僵直，不能活動）5 個(gè)等級，級別越高，肌張力越高[13]。

（3）運(yùn)動功能：干預(yù)前后，采用Fugl-Meyer運(yùn)動功能量表中的上肢運(yùn)動功能評定量表（Upper Limb Fugl-Meyer Assessment， UL-FMA）和下肢運(yùn)動功能評定量表（Fugl-Meyer Assessment Lower Extre-Mity，F(xiàn)MA-L）進(jìn)行評估，其中UL-FMA共33 項(xiàng)，包括上肢反射活動、屈肌協(xié)同運(yùn)動和手指運(yùn)動等，分值為66 分；FMA-L 共17 項(xiàng)，內(nèi)容包括下肢反射活動、坐位和屈曲等，分值為34 分，得分越高，表示患者肢體運(yùn)動功能越佳，并計(jì)算整體評分[14]。

（4）日常生活能力：采用簡體版改良Barthel指數(shù)量表（MBI）進(jìn)行評定，內(nèi)容包括大便控制（0～10分）、小便控制（0～10 分）、進(jìn)食（0～10 分）、穿衣（0～10 分）、如側(cè)（0～10 分）、個(gè)人衛(wèi)生（0～5分）、自己洗澡（0～5 分）、床椅轉(zhuǎn)移（0～15 分）、平步行走（0～15 分）、上下樓梯（0～10 分）10 項(xiàng)，總分100 分，分值越高，日常生活能力越強(qiáng)[15]。

（5）負(fù)性情緒：干預(yù)前后，采用HAMD 和HAMA 量表評價(jià)，其中HAMD 量表共17 個(gè)條目，分值0～53 分；HAMA 共14 個(gè)條目，每個(gè)條目癥狀由輕至重采用0～4 分的5 級計(jì)分法，分值范圍0～56分，得分越高，患者的抑郁、焦慮程度越高[16]。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)的比較方差齊的采用t檢驗(yàn)，方差不齊的采用t’檢驗(yàn)；等級資料構(gòu)成比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者神經(jīng)功能缺損程度比較

干預(yù)前兩組NIHSS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組NIHSS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者神經(jīng)功能缺損程度比較（分）Table 3 Comparison of the degree of neurological deficits between two groups of patients before and after intervention (points)

2.2 干預(yù)前后兩組患者肌張力比較

干預(yù)前兩組差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組Ashwoth 分級優(yōu)于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 干預(yù)前后兩組患者肌張力比較Table 4 Comparison of muscle tone between two groups of patients before and after intervention

2.3 干預(yù)前后兩組患者運(yùn)動能力比較

干預(yù)前，兩組患者UL-FMA 評分、FMA-L評分和FMAS 整體評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組UL-FMA 評分、FMA-L 評分和FMAS 整體評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 干預(yù)前后兩組患者運(yùn)動能力比較（分）Table 5 Comparison of motor function between two groups of patients before and after intervention (points)

2.4 干預(yù)前后兩組患者日常生活能力比較

干預(yù)前兩組患者M(jìn)BI 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組MBI 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 干預(yù)前后兩組患者日常生活能力比較（分）Table 6 Comparison of daily living abilities between two groups of patients before and after intervention(points)

2.5 干預(yù)前后兩組患者焦慮、抑郁情緒比較

干預(yù)前兩組患者HAMD 評分、HAMA 評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組HAMD 評分和HAMA 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表7。

表7 干預(yù)前后兩組患者負(fù)性情緒比較（分）Table 7 Comparison of negative emotions between two groups of patients before and after intervention (points)

3 討論

3.1 腦卒中偏癱的發(fā)病機(jī)制及早期康復(fù)護(hù)理的重要性

偏癱在腦卒中患者中是較常見的后遺癥，原因?yàn)樯线\(yùn)動神經(jīng)元受損，造成高級中樞失去了對脊髓牽張反射的抑制，使得上肢屈肌和下肢伸肌的肌張力明顯增高，由此呈現(xiàn)出“上肢屈曲、下肢伸直”的異常模式[17-19]。也有研究認(rèn)為，以偏癱為主的肢體功能運(yùn)動障礙并非是因運(yùn)動系統(tǒng)本身被破壞，而是因疾病導(dǎo)致的急性神經(jīng)功能障礙所致，也稱為失用癥，而卒中后大腦神經(jīng)元具有可塑性，早期給予適宜的康復(fù)功能訓(xùn)練可促進(jìn)其恢復(fù)[20-21]。李曼玲等[22]認(rèn)為，影響肢體功能運(yùn)動障礙的因素主要是肌無力和痙攣，但在傳統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理中更注重的是對痙攣的控制和肢體功能的訓(xùn)練，往往忽略了對肌無力現(xiàn)象的改善，導(dǎo)致康復(fù)效果不佳。

3.2 基于最佳證據(jù)總結(jié)的康復(fù)護(hù)理方案可以減輕腦卒中偏癱患者神經(jīng)功能缺損程度，改善肌張力

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組NIHSS 評分低于對照組，改良Ashwoth 分級優(yōu)于對照組。分析其原因可能是通過總結(jié)早期康復(fù)護(hù)理的最佳證據(jù)，明確了康復(fù)開始時(shí)間、強(qiáng)度、頻率、人員分工等，這些因素可決定早期康復(fù)是否能順利開展，有助于確保患者入卒中單元后及時(shí)接受康復(fù)訓(xùn)練，而康復(fù)功能訓(xùn)練過程中通過不斷刺激大腦傳入神經(jīng)，可促進(jìn)受損的神經(jīng)元再生修復(fù)，最大程度恢復(fù)神經(jīng)功能；同時(shí)，在病情平穩(wěn)的48 h 后即對患者進(jìn)行肌電生物反饋療法，并指導(dǎo)患者針對相應(yīng)肌肉進(jìn)行漸進(jìn)式抗阻力訓(xùn)練、交互性屈伸肌肉肌力強(qiáng)化訓(xùn)練，可促進(jìn)肌力的恢復(fù)[23]。

3.3 基于最佳證據(jù)總結(jié)的康復(fù)護(hù)理方案可以提升腦卒中偏癱患者運(yùn)動功能和日常生活能力

患者日常生活活動大多需利用上肢運(yùn)動實(shí)現(xiàn)，而其能否實(shí)現(xiàn)主要取決于雙上肢的協(xié)同運(yùn)動能力，但腦卒中后神經(jīng)系統(tǒng)受損，造成上肢運(yùn)動功能損傷或喪失，由此造成患者在協(xié)調(diào)使用雙臂方面受阻，這種發(fā)病機(jī)制使得超過60%的腦卒中患者的日常生活活動能力受到影響。另外，腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動功能損傷后患側(cè)肢體負(fù)重能力差、支撐期縮短，對健側(cè)肢體過度依賴，在步行中搖擺晃動明顯，并表現(xiàn)為劃圈步態(tài)，移動能力欠佳，跌倒效能低，年平均跌倒發(fā)生次數(shù)為2.20～4.90 次，直接導(dǎo)致患者日常生活活動受限[24-26]。因此，改善上下肢運(yùn)動協(xié)調(diào)能力是康復(fù)護(hù)理中最基本、最重要的環(huán)節(jié)。本研究中，干預(yù)后的觀察組UL-FMA 評分、FMA-L 評分和整體評分以及MBI 評分均高于對照組。分析其原因?yàn)橥ㄟ^總結(jié)早期康復(fù)護(hù)理的最佳證據(jù)，明確了康復(fù)訓(xùn)練方式和方法，通過采用任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練方式，采用重復(fù)練習(xí)的方式能夠促進(jìn)功能的習(xí)得，并循序漸進(jìn)增加任務(wù)的難度，可以給患者適當(dāng)?shù)奶魬?zhàn)和信心。通過采用Bobath、運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案相結(jié)合的康復(fù)方法，可提高肢體運(yùn)動功能和日常生活能力；同時(shí)，將功能性電刺激輔助康復(fù)治療融入到常規(guī)訓(xùn)練中，可以更好地促進(jìn)上下肢運(yùn)動功能的改善，且有助于提升患者日常生活能力[27]。

3.4 基于最佳證據(jù)總結(jié)的康復(fù)護(hù)理方案可以緩解腦卒中偏癱患者負(fù)性情緒

各項(xiàng)康復(fù)護(hù)理方案的開展的最終目的是促進(jìn)患者回歸社會，但部分腦卒中偏癱患者會存在失眠、抑郁、焦慮、恐懼等各項(xiàng)心理障礙，若無法及時(shí)得到處理，會對后續(xù)的康復(fù)治療產(chǎn)生負(fù)面影響。在身體功能恢復(fù)良好的患者中，也有半數(shù)以上存在社會功能障礙，導(dǎo)致難以回歸社會，可見心理健康亦是必不可少的關(guān)注內(nèi)容[26，28-30]。本研究顯示，干預(yù)后，觀察組HAMD 評分和HAMA 評分均低于對照組。分析其原因，通過總結(jié)早期康復(fù)護(hù)理的最佳證據(jù)，在患者康復(fù)的整個(gè)過程中提供健康宣教、心理支持，充分與患者交流溝通，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的負(fù)性情緒并解決，同時(shí)制定患者版的康復(fù)計(jì)劃表單，能夠讓患者入院后即知曉康復(fù)的整體流程、目標(biāo)和要求，有助于提升患者對疾病和康復(fù)的整體認(rèn)知，減輕患者茫然無助感，并有助于促進(jìn)患者有計(jì)劃性的開展康復(fù)訓(xùn)練，可提高患者的依從性和信心，從而有助于緩解患者負(fù)性情緒[31-32]。

綜上所述，基于最佳證據(jù)總結(jié)的康復(fù)護(hù)理可減輕腦卒中偏癱患者神經(jīng)功能缺損程度，改善肌張力，提升運(yùn)動功能和日常生活能力，并可緩解患者負(fù)性情緒，促進(jìn)身心康復(fù)。但本研究僅針對偏癱患者制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，加之樣本量較少，今后仍需擴(kuò)大樣本量，開展更多類型的康復(fù)研究，以提高腦卒中患者整體生存質(zhì)量。