陳風(fēng)云 吳霞 郁昊達(dá) 秦楚 蔣欣 張利敏 張胤 胡彩霞

無錫市人民醫(yī)院呼吸與危重癥科（江蘇省無錫市，214000）

肺癌屬于臨床上較常出現(xiàn)的惡性腫瘤，且大多數(shù)患者確診時已屬晚期，因此傳統(tǒng)手術(shù)治療、放射治療和化療均難以滿足其治療需求[1]。靶向治療具有靶向性、非細(xì)胞毒性等特點，既往在臨床中用于治療肺癌，以抑制疾病進(jìn)展[2-3]；但多數(shù)患者行靶向治療后，均易出現(xiàn)腹瀉、皮疹等毒副作用，不利于治療與預(yù)后；且慢性病康復(fù)過程較為漫長且復(fù)雜，不同時期所需的護(hù)理均各不相同，因此常規(guī)護(hù)理模式較難獲得理想的干預(yù)效果[4-5]。慢性病軌跡模式護(hù)理是根據(jù)慢性疾病軌跡行分期，對患者疾病相關(guān)行為、自我概念行為、日常生活行為提供干預(yù)；其能控制病情進(jìn)展，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險；該護(hù)理模式目前在國外已被普遍用于乳腺癌、腦外傷及糖尿病等疾病，且效果滿意，但在國內(nèi)的報道尚少[6-7]。基于此，本研究探討肺癌患者靶向治療行慢性病軌跡模式護(hù)理的效果及價值，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年12 月—2022 年12 月醫(yī)院收治120 例靶向治療肺癌患者為研究對象。納入條件：符合臨床肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；預(yù)計生存期超過6 個月；首次靶向治療；癌癥分期：Ⅲ期～Ⅳ期；無手術(shù)禁忌證、肺部手術(shù)史。排除條件：伴有其他癌癥及重要臟器功能異常；伴有其他肺部疾病；認(rèn)知障礙和配合度差；伴有嚴(yán)重并發(fā)癥、生命體征不平穩(wěn)。按組間基本特征具有可比性的原則將患者分為對照組和觀察組各60 例。對照組中男26 例，女34例；年齡47～70 歲，平均63.11±5.22 歲；病程1～5年，平均3.47±1.14 年；疾病類型：鱗癌10 例，腺癌31 例，小細(xì)胞癌19 例；癌癥分期[5]：Ⅲ期39例，Ⅳ期21 例。觀察組中男25 例，女35 例；年齡46～72 歲，平均63.56±5.54 歲；病程1～6 年，平均3.47±1.14 年；疾病類型：鱗癌11 例，腺癌32 例，小細(xì)胞癌17 例；癌癥分期[9]：Ⅲ期38 例，Ⅳ期22 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)（編號：KS202055）?；颊?、家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，入院后對患者進(jìn)行常規(guī)健康宣教，并給予其心理疏導(dǎo)，緩解其負(fù)性情緒；治療過程中給予其常規(guī)護(hù)理；出院前，指導(dǎo)患者合理飲食與康復(fù)訓(xùn)練。觀察組接受慢性病軌跡模式護(hù)理，即護(hù)理前，先收集患者疾病癥狀、合并癥，心理狀態(tài)等基礎(chǔ)資料，并根據(jù)疾病相關(guān)行為、日常生活及自我概念行為實施評估，確認(rèn)軌跡分期，進(jìn)而為患者制訂符合當(dāng)前軌跡的個體化干預(yù)方案。

1.2.1 第一階段（就診期間） ①疾病相關(guān)行為：護(hù)理人員經(jīng)口頭宣教、視頻及圖片等多種形式為患者詳細(xì)講解肺癌基礎(chǔ)知識、診斷、治療方式及如何有效改善預(yù)后等內(nèi)容，提升患者正確知識認(rèn)知度。②自我概念行為：與患者進(jìn)行溝通交流，為患者詳細(xì)講解自我概念行為相關(guān)知識，并告知患者自我行為與疾病轉(zhuǎn)歸之間的聯(lián)系，提升其治療主動性。③日常生活行為：鼓勵、引導(dǎo)患者傾訴負(fù)性情緒，進(jìn)而給予針對性疏導(dǎo)；囑咐家屬多陪伴、開導(dǎo)患者，以緩解其負(fù)性情緒；指導(dǎo)患者采用散步、下棋、聆聽音樂、觀看視頻等方式分散注意力，以緩解負(fù)性情緒。

1.2.2 第二階段（靶向治療期間） ①疾病相關(guān)行為：開展靶向治療方案、配合、治療后的不適癥狀、飲食和注意事項等知識宣教，并為其詳細(xì)介紹治療期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，講解相應(yīng)的應(yīng)對方式，使患者做好心理建設(shè)，降低恐慌。②自我概念行為：引導(dǎo)患者建立正確的自我概念，使其正確認(rèn)知因疾病導(dǎo)致的身心變化，并學(xué)會結(jié)合疾病、適應(yīng)疾病、生活與結(jié)果，共同探尋正確應(yīng)對方式，幫助其建立健康行為，提升治療依從性。③日常生活行為：對具有嚴(yán)重負(fù)面情緒的患者給予一對一情緒疏導(dǎo)；鼓勵患者參與護(hù)理，當(dāng)其配合治療或有所改變時需給予及時鼓勵、表揚；給予合并不良反應(yīng)的患者對癥治療，幫助其緩解不良反應(yīng)，促使其積極勇敢面對疾??；叮囑家屬參與治療和護(hù)理，多陪伴、鼓勵患者，提供情感支持；鼓勵患者積極參與社交活動，以進(jìn)一步緩解其不良情緒；聯(lián)合病房病友給予患者社會支持，挖掘患者潛在正向情緒，提升其治療信心；構(gòu)建社會支持系統(tǒng)，給予患者盡可能的經(jīng)濟(jì)援助。

1.2.3 穩(wěn)定期（治療后） ①疾病相關(guān)行為：通過面對面溝通，為患者提供飲食、康復(fù)等知識宣教；出院后，給予電話、上門隨訪，結(jié)合患者具體情況對干預(yù)措施進(jìn)行調(diào)整，并提醒患者定期復(fù)查。②自我概念行為：為患者詳細(xì)講解治療后康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識，并將其重要意義告知患者，幫助患者創(chuàng)建自我管理效能，促使其積極主動做好日常護(hù)理。③日常生活行為：引導(dǎo)患者日常生活能力恢復(fù)訓(xùn)練，其中包含飲食管理、運動管理等。如指導(dǎo)患者以清淡、易消化等食物為主，避免食用辛辣、刺激食物，降低胃腸道刺激；還可適量食用深海魚油、藥膳雞湯以提高機(jī)體免疫力。引導(dǎo)患者結(jié)合自身情況多進(jìn)行慢跑、太極拳、八段錦、有氧操等運動，同時多行腹式呼吸、吹氣球等呼吸功能訓(xùn)練，以促進(jìn)康復(fù)。兩組患者均進(jìn)行2 個月干預(yù)，然后行相關(guān)指標(biāo)評估。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）健康信念[10]與自我管理能力[11]：①護(hù)理前后采用健康信念量表評估，內(nèi)容涵蓋健康信念、資源利用等維度、共48 個條目，每一條目以1～5分計分，共240 分，分?jǐn)?shù)高表示患者健康信念強(qiáng)。②以癌癥自我管理效能量表（SUPPH）評估，包括自我決策（3 條）、正性態(tài)度（15 條）、自我減壓（10條），每一條目以1～5 分計分，分值與自我管理效能呈正比。

（2）腫瘤標(biāo)志物水平：于護(hù)理前后采用ELISA 法檢測血清癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）及糖類抗原125（CA125）、糖類抗原199（CA199），全自動化分析儀采用日本日立公司，試劑盒均購自美國的羅氏公司。

（3）癌因性疲乏因子[12]與自我效能[13]：于護(hù)理前后采用癌因性疲乏量表（CFS）評估，包含軀體（0～28 分）、情感（0～16 分）和認(rèn)知（0～16分），總分0～60 分，分?jǐn)?shù)與癌因性疲乏呈正相關(guān)。采用自我效能感量表（GSES）評估，該量表共涉及10 個條目，每一條目以1～4 分計分，總分10～40 分，得分與自我效能感呈正相關(guān)。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)學(xué)分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者健康信念與自我管理效能比較

護(hù)理前，兩組患者健康信念與自我管理效能比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組患者健康信念與自我管理效能各項指標(biāo)水平均較對照組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者健康信念與自我管理效能比較（分）Table 1 Comparison of health belief and self-management ability between two groups （points）

2.2 兩組患者腫瘤標(biāo)志物水平比較

護(hù)理前，兩組患者腫瘤標(biāo)志物水平比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后觀察組患者腫瘤標(biāo)志物水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者腫瘤標(biāo)志物水平比較Table 2 Comparison of tumor marker levels between the two groups

2.3 兩組患者癌因性疲乏因子與自我效能比較

護(hù)理前，兩組患者癌因性疲乏因子與GSES 評分結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組軀體、情感、認(rèn)知水平均低于對照組，GSES評分則高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者癌因性疲乏因子與自我效能比較（分）Table 3 Comparison of cancer-related fatigue and self-efficacy between the two groups （points）

3 討論

近年來，肺癌發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)升高趨勢，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全，該疾病確切病因目前尚未明確，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其可能與肥胖、精神壓抑、吸煙等因素存在一定關(guān)聯(lián)[14-16]。手術(shù)療法雖能獲得一定效果，但其創(chuàng)傷性較大、復(fù)發(fā)率較高[17]。靶向治療具有療效顯著、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，但其在治療晚期肺癌時，易出現(xiàn)部分非致命不良反應(yīng)，一定程度上會影響療效，因此，需給予有效的干預(yù)，促進(jìn)預(yù)后[18]。有研究指出，慢性病整體護(hù)理過程具有不斷變化特性，因此常規(guī)護(hù)理方式難以獲得理想的干預(yù)效果[19-20]

3.1 慢性軌跡模式護(hù)理能有效提升靶向治療肺癌患者的健康信念與自我管理能力

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者經(jīng)護(hù)理后，其健康信念與自我管理效能均優(yōu)于對照組。究其原因可能是：肺癌是一種生活相關(guān)性疾病，其自我管理效能普遍較低；且不同時期自我管理行為各不相同[21-22]。慢性病軌跡模式護(hù)理經(jīng)對患者綜合評估，進(jìn)而從疾病、自我概念及日常生活等維度，基于患者不同階段的表現(xiàn)，為其制訂符合各時期的干預(yù)方案，可確保護(hù)理的全面與系統(tǒng)化。在疾病相關(guān)行為中，針對患者不同階段中健康知識的缺乏，護(hù)理人員通過多形式宣教，給予患者針對性信息引導(dǎo)，為其提供個性化信息支持，能有效滿足患者各階段疾病知識需求，進(jìn)而可提升其對疾病的正確認(rèn)知度，有助于患者樹立正確觀念，使其以正確心態(tài)面對疾病和治療，進(jìn)而有利于提升其健康信念評分。同時經(jīng)自我概念行為干預(yù)，使患者明確行為與疾病轉(zhuǎn)歸的聯(lián)系與重要意義，進(jìn)而能有效激發(fā)患者治療意愿與動機(jī)，促使其行為轉(zhuǎn)變，可提高其治療積極性，從而能有效提高患者自我管理水平。

3.2 慢性軌跡模式護(hù)理能有效提升靶向治療肺癌患者的腫瘤標(biāo)志物水平

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者經(jīng)護(hù)理后，其CEA、NSE、CA125 及CA199 水平均低于對照組，說明慢性軌跡模式護(hù)理能有效促進(jìn)療效與預(yù)后。肺癌患者發(fā)病診斷期間，患者通常處于自我概念喪失中；且因缺乏正確認(rèn)知、被動接受治療等原因，易出現(xiàn)負(fù)性情緒，不利于治療與預(yù)后[23-24]。在慢性病軌跡模式護(hù)理干預(yù)中，醫(yī)護(hù)人員通過對患者基礎(chǔ)情況的收集與評估，充分了解患者性格特點及情緒變化，進(jìn)而制訂科學(xué)干預(yù)方案，“有的放矢”，有重點地滿足患者不同時期需求，能使患者獲得針對性的護(hù)理服務(wù)，從而能確保護(hù)理的有效性。在就診期與靶向治療期間，根據(jù)患者不同的心理特點，通過日常生活行為干預(yù)，給予其針對性心理護(hù)理，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)情緒轉(zhuǎn)移法，并及時鼓勵、表揚患者，給予有效的心理疏導(dǎo)，能有效緩解患者負(fù)性情緒，進(jìn)一步提高其治療依從性，從而有助于促進(jìn)療效最大化，有效控制病情，降低腫瘤標(biāo)志物水平。

3.3 慢性軌跡模式護(hù)理能有效改善靶向治療肺癌患者的癌因性疲乏因子與自我效能

本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者經(jīng)護(hù)理后，其癌因性疲乏情況與自我效能均得到改善，說明慢性軌跡模式護(hù)理能有效改善癌因性疲乏狀況，并可促進(jìn)其自我效能。癌因性疲乏屬于癌癥患者一個獨特的癥狀，患者一旦出現(xiàn)癌因性疲乏，不利于其治療與康復(fù)[25-26]。慢性病軌跡模式護(hù)理能糾正常規(guī)護(hù)理的不確定性，且其更具多樣化、可演變性、多維度性。在自我概念行為干預(yù)中，幫助患者有效結(jié)合疾病、適應(yīng)疾病、生活與結(jié)果，有助于患者身心健康的有效改善，進(jìn)而穩(wěn)定患者癥狀和心理狀態(tài)，減輕患者疾病困擾，改善患者癌因性疲乏程度[27-28]。在穩(wěn)定期，針對此階段患者對康復(fù)相關(guān)知識的需求，再次開展心理疏導(dǎo)與宣教，能為患者堅持康復(fù)鍛煉提供動力；此外，結(jié)合患者身體狀況為其制訂個性化康復(fù)方案，提供運動、飲食等方面指導(dǎo)，能進(jìn)一步促進(jìn)患者康復(fù)速度與效果，使其逐步恢復(fù)至健康生活狀態(tài)，有利于進(jìn)一步緩解其癌癥性疲乏感。家屬與同伴的支持能為患者創(chuàng)建良好的治療與康復(fù)環(huán)境；能緩解其心理壓力積極地參與治療與護(hù)理，因此能有效控制病情進(jìn)展，利于減少其癌因性疲乏因子水平。自我效能是人們通過不同信息源獲得關(guān)于自己的才智和能力信息而形成的，作為行為決策的重要因素，也是促進(jìn)患者健康行為的重要因素之一[29]。研究指出，患者高自我效能感水平能促使患者積極應(yīng)對疾病[30]。護(hù)理人員在疾病相關(guān)行為中，強(qiáng)化宣教，告知患者治療與不良反應(yīng)相關(guān)信息及應(yīng)對方式，不僅能引導(dǎo)患者以積極心態(tài)面對治療；還能及時糾正患者錯誤認(rèn)知，進(jìn)而能有效提升患者自我管理理念、改善疾病管理態(tài)度，不僅有利于提升其自我管理能力，還能進(jìn)一步促使患者積極參與治療與護(hù)理，從而可提升患者自我效能，促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)。靶向治療期，患者易出現(xiàn)眾多藥物副作用反應(yīng)，影響其身心健康，導(dǎo)致情緒與行為出現(xiàn)變化。此外，通過自我概念行為的干預(yù)，引導(dǎo)患者正確的行為管理知識，進(jìn)一步提升自我管理能力，進(jìn)一步促進(jìn)患者自我效能感提升。綜上所述，肺癌患者選用慢性病軌跡模式護(hù)理，可有效改善患者癌性疲乏情況，提升自我管理與自我效能，進(jìn)而能有效控制病情進(jìn)展，提高療效，提升預(yù)后水平。但由于本研究樣本量較小、觀察時間較短，可能在效果判斷上出現(xiàn)偏倚，后續(xù)研究需增加樣本量及觀察時間，進(jìn)一步探討慢性軌跡模式護(hù)理應(yīng)用于靶向治療的肺癌患者中的干預(yù)效果，以為其臨床治療提供更具科學(xué)性的參考依據(jù)。