王兆蘭 李軍文 郭雅樂(lè) 王昆 曾翔

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院（四川省成都市，610075）

2.成都市第一人民醫(yī)院（四川省成都市，610095）

3.成都醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院（四川省成都市，610500）

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，是全世界死亡和殘疾的主要原因之一[1]，也是我國(guó)成人致死、致殘的首要原因[2]。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）是個(gè)體對(duì)異常威脅事件的反應(yīng)，癥狀持續(xù)超過(guò)1個(gè)月以上，主要表現(xiàn)為對(duì)創(chuàng)傷事件重溫（入侵閃回）、回避、情感麻木或遲鈍、易激惹、高度警覺(jué)狀態(tài)[3]，是一種潛在的慢性損害性疾病[4]。腦卒中作為一種威脅生命的應(yīng)激源，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦卒中后PTSD,研究表明，腦卒中患者PTSD 發(fā)生率為3%～31%，PTSD 會(huì)導(dǎo)致其生活質(zhì)量、身體功能和用藥依從性降低[5]，從而影響腦卒中患者康復(fù)進(jìn)程，同時(shí)，PTSD 也會(huì)增加腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[6]。健康中國(guó)行動(dòng)將心理健康提到了一個(gè)重要的位置，并要求臨床醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)掌握并應(yīng)用心理健康知識(shí)和技能，促進(jìn)心理健康[7]。既往研究多聚焦于卒中后焦慮、抑郁等方面，對(duì)于腦卒中后PTSD 相關(guān)影響因素的研究較為滯后，且尚未得到統(tǒng)一結(jié)論，本研究通過(guò)Meta 分析探討腦卒中后PTSD 的影響因素，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別卒中后PTSD 高?；颊?，提供預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，為卒中后PTSD 的預(yù)防提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式檢索建庫(kù)至 2023 年5 月在 CNKI、CBM、Wanfang、VIP、PubMed、Web of Science、Embase、the Cochrane Library 等數(shù)據(jù)庫(kù)中公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)，英文檢索詞為strokes、cerebrovascular accident、cerebrovascular accident、cerebrovascular apoplexy、vascular accident, brain、stress disorders, traumatic、traumatic stress disorder、risk factors、 health correlates 等；中文檢索詞為中風(fēng)、腦卒中、腦梗死、出血性卒中、應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、損傷應(yīng)激障礙、危險(xiǎn)因素、相關(guān)因素等。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除條件

納入條件：研究類(lèi)型為觀察性研究；研究對(duì)象為臨床上診斷明確的腦卒中患者；PTSD 的診斷有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)；研究?jī)?nèi)容為腦卒中患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的影響因素或相關(guān)因素；中英文文獻(xiàn)，發(fā)表時(shí)間為數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2023 年5 月。排除條件：綜述、病例報(bào)告、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等；可靠性差、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為低質(zhì)量的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2 名研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選與資料提取，完成后交叉核對(duì)，如不一致，與第3 名研究者協(xié)商裁定。文獻(xiàn)篩選在剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，閱讀題目和摘要，排除與研究主題不符的文獻(xiàn)，之后進(jìn)一步閱讀全文，篩選納入的研究。提取作者、發(fā)表年份、國(guó)家、研究設(shè)計(jì)類(lèi)型、人群來(lái)源、樣本量、年齡、疾病評(píng)估量表、危險(xiǎn)因素、危險(xiǎn)因素的OR值與95%CI等資料，若文獻(xiàn)控制了混雜因素（如年齡、性別、其他危險(xiǎn)因素等），則提取校正的OR值及其95%CI。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

橫斷面研究文獻(xiàn)質(zhì)量采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，共11個(gè)條目，該標(biāo)準(zhǔn)采用“是”“否”或“不清楚”作答，滿(mǎn)分為11 分，高質(zhì)量文獻(xiàn)為8～11 分、4～7 分為中等質(zhì)量文獻(xiàn)、低質(zhì)量文獻(xiàn)≤3 分；采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（the Newcastle-Ottawa Scale, NOS）[9]評(píng)價(jià)病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究文獻(xiàn)質(zhì)量，共8 個(gè)條目，滿(mǎn)分為9 分，高質(zhì)量文獻(xiàn)為7 ～9 分、4 ～6 分為中等質(zhì)量文獻(xiàn)、≤3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)。雙人獨(dú)立評(píng)估，交叉核對(duì)，如有異議，則討論解決。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用RevMan 5.4 進(jìn)行Meta 分析，合并效應(yīng)量為OR值及其95%CI。異質(zhì)性檢驗(yàn)：采用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)，異質(zhì)性較低時(shí)(P＞0.1，I2≤50% )，選擇固定效應(yīng)模型合并分析，否則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并分析異質(zhì)性來(lái)源。敏感性分析：將固定效應(yīng)模型與隨機(jī)效應(yīng)模型的合并效應(yīng)量進(jìn)行比較，判斷結(jié)果差異，評(píng)估Meta 分析結(jié)果是否穩(wěn)定。發(fā)表偏倚檢驗(yàn)：采用漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索文獻(xiàn)共369 篇，其中重復(fù)文獻(xiàn)84 篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta 分析6 篇，綜述、會(huì)議論文、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)告31 篇，通過(guò)閱讀摘要、題目，排除明顯與主題不符的文獻(xiàn)234 篇，初篩納入文獻(xiàn)14篇，進(jìn)一步閱讀全文后排除7 篇文獻(xiàn)（2 篇研究對(duì)象不符、5 篇數(shù)據(jù)無(wú)法合并) ，最終納入Meta 分析的文獻(xiàn)為7 篇[10-16]。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究納入4 篇中文文獻(xiàn)[13-16]、3 篇英文文獻(xiàn)[10-12]，其中，5 篇橫斷面研究[10-14]、2 篇病例對(duì)照研究[15-16]，研究發(fā)表時(shí)間為2011—2022 年；共納入446 例腦卒中后PTSD 患者；納入研究的腦卒中患者PTSD 發(fā)生率為17.00%～43.36%；篩選出7 種腦卒中后PTSD 的影響因素；文獻(xiàn)質(zhì)量為中、高質(zhì)量文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分Table 1 Basic features and literature quality scores of the involved literature

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 卒中后后遺癥 5 篇文獻(xiàn)[10-14]分析了卒中后后遺癥的影響，各研究間異質(zhì)性較低（I2=6%，P=0.37），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，卒中后后遺癥是腦卒中后PTSD 的影響因素（OR=1.90，95%CI：1.66～2.17），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)圖1。

圖1 卒中后后遺癥Meta 分析森林圖Figure 1 Meta-analysis forest diagram of post stroke sequelae

2.3.2 合并癥 4 篇文獻(xiàn)[10-13]分析了合并癥對(duì)腦卒中后PTSD 的影響，各研究間異質(zhì)性較低（I2=40%，P=0.17），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，合并癥是腦卒中后PTSD 的影響因素（OR=1.30，95%CI：1.12～1.51），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)圖2。

圖2 合并癥Meta 分析森林圖Figure 2 Meta-analysis forest diagram of comorbidities

2.3.3 復(fù)發(fā)性卒中或TlA 史 3 篇文獻(xiàn)[10,12,15]分析了復(fù)發(fā)性卒中或TIA 史對(duì)腦卒中后PTSD 的影響，Meta 分析結(jié)果提示各研究間存在異質(zhì)性（I2=62%，P=0.07），經(jīng)敏感性分析剔除史姝等[15]研究后，異質(zhì)性降低（I2=34%，P=0.22），可能與該研究納入的研究對(duì)象較少、基線(xiàn)特征存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有關(guān)，剔除該研究后采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示復(fù)發(fā)性卒中或TIA 史是腦卒中后PTSD 的影響因素（OR=1.38，95%CI：1.10～1.72），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)圖3。

圖3 復(fù)發(fā)性卒中或TlA 史Meta 分析森林圖Figure 3 Meta-analysis forest diagram of recurrent stroke or TlA history

2.3.4 婚姻狀況 2 篇文獻(xiàn)[13,15]分析了婚姻狀況對(duì)腦卒中后PTSD的影響，各研究間無(wú)異質(zhì)性（I2=0%，P=0.63），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，婚姻狀況是卒中后PTSD 的影響因素（OR=1.96，95%CI：1.20～3.21），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)圖4。

圖4 婚姻狀況Meta 分析森林圖Figure 4 Meta-analysis forest diagram of marital status

2.3.5 自費(fèi)支付 2 篇文獻(xiàn)[13,14]報(bào)道了醫(yī)療費(fèi)用支付方式為自費(fèi)支付對(duì)腦卒中后PTSD 的影響，各研究間無(wú)異質(zhì)性（I2=0%，P=0.79），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，自費(fèi)支付是卒中后PTSD 的影響因素（OR=1.68，95%CI：1.00～2.84），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.05）。見(jiàn)圖5。

圖5 自費(fèi)支付Meta 分析森林圖Figure 5 Meta-analysis forest diagram of self-payment

2.3.6 低收入 2 篇文獻(xiàn)[12,16]分析了低收入對(duì)腦卒中后PTSD 的影響，各研究間無(wú)異質(zhì)性（I2=0%，P=0.67），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，低收入是卒中后PTSD 的影響因素（OR=1.94，95%CI：1.03～3.65），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)圖6。

圖6 低收入Meta 分析森林圖Figure 6 Meta-analysis forest diagram of low income

2.3.7 年齡 4 篇文獻(xiàn)[10-12,15]分析了年齡對(duì)腦卒中后PTSD 的影響，其中，2 篇文獻(xiàn)[10-11]結(jié)果表明年齡較小是腦卒中后PTSD的保護(hù)性因素（OR=0.93，95%CI：0.91～0.95，P＜0.00001），1 篇 文 獻(xiàn)[12]認(rèn)為年齡較大是腦卒中后PTSD 的保護(hù)性因素（OR=0.93，95%CI：0.9～0.95，P＜0.05），1 篇文獻(xiàn)[15]認(rèn)為年齡對(duì)腦卒中后PTSD 的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.421，95%CI：0.297～6.806，P＞0.05）。

2.3.8 描述性分析 對(duì)只有單篇文獻(xiàn)報(bào)告的影響因素進(jìn)行描述性分析，其中獨(dú)居[13]、心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale, CD-RISC) 評(píng)分＜82.23 分[13]、自尊量表（Self-Esteem Scale,SES）＜26 分[13]、抑郁[13]、女性[15]，高血壓[15]、高脂血癥[15]、腦卒中后肺部感染[15]、內(nèi)向型人格特征[14]、日常生活活動(dòng)重度障礙[14]、學(xué)歷[14]、家庭承擔(dān)[16]、家庭親密度[16]、朋友關(guān)系[16]、Barthel指數(shù)[16]等可能是腦卒中患者PTSD 的影響因素。

2.4 敏感性分析

采用不同的效應(yīng)模型結(jié)果對(duì)比進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示兩種效應(yīng)模型比較結(jié)果基本一致，提示Meta 分析結(jié)果穩(wěn)定性較高。見(jiàn)表2。

表2 Meta 分析結(jié)果的敏感性分析Table 2 Sensitivity analysis of Meta-analysis results

2.5 報(bào)告偏倚

涉及的6 個(gè)危險(xiǎn)因素各自納入文獻(xiàn)數(shù)量過(guò)少，進(jìn)行偏倚檢驗(yàn)無(wú)意義，故本研究不報(bào)告偏倚檢驗(yàn)。

3 討論

本研究結(jié)果表明，卒中后后遺癥、合并癥、復(fù)發(fā)性卒中或TIA 史、婚姻狀況、自費(fèi)支付、低收入是腦卒中患者發(fā)生PTSD 的危險(xiǎn)因素；本研究無(wú)法確定年齡是否為腦卒中患者發(fā)生PTSD 的影響因素。PTSD 作為一種精神障礙，發(fā)病率較高、病程長(zhǎng)、難以治愈，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)外界疏遠(yuǎn)隔離、睡眠障礙、自殺傾向等[17]。研究表明，腦卒中后PTSD 患者抑郁、焦慮和應(yīng)對(duì)不良的發(fā)生率較高，生活質(zhì)量降低，血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加，藥物依從性降低，影響患者預(yù)后[18-20]。因此，了解腦卒中后PTSD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)高危人群，早期篩查、盡早干預(yù)尤為重要。

3.1 卒中后遺癥、合并癥是腦卒中患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的影響因素

本研究表明卒中后遺癥是腦卒中患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的影響因素，這與既往研究[21]結(jié)果一致，腦卒中后由于神經(jīng)功能的缺損，多數(shù)腦卒中患者會(huì)遺留不同程度的運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、語(yǔ)言、吞咽等方面的功能障礙[22]，甚至部分腦卒中患者完全喪失日常生活自理能力[23]。研究表明，卒中后遺癥會(huì)導(dǎo)致患者形象改變，自理能力下降，患者容易產(chǎn)生病恥感以及自卑感[24]，回避與人接觸，社會(huì)參與度下降，部分患者在社交過(guò)程中遭受歧視使得患者進(jìn)行社會(huì)參與時(shí)感受較差[25]，出現(xiàn)負(fù)面情緒，容易使患者產(chǎn)生卒中后應(yīng)激障礙。

本研究表明合并癥是腦卒中后PTSD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，腦卒中患者常常合并高血壓、糖尿病等多種慢性疾病[26]，給患者家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而腦卒中后患者出現(xiàn)活動(dòng)受限以及藥物副作用會(huì)導(dǎo)致冠心病、支氣管哮喘、肺炎等疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加[27]，腦卒中患者的心理負(fù)擔(dān)增加，加重腦卒中后PTSD。

3.2 復(fù)發(fā)性卒中或TlA 史是腦卒中患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的影響因素

本研究表明，復(fù)發(fā)性卒中或TIA 史是腦卒中后PTSD 的危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果一致[28]。一項(xiàng)質(zhì)性研究表明，復(fù)發(fā)性卒中患者會(huì)產(chǎn)生疾病控制無(wú)力與無(wú)用感，腦卒中多次復(fù)發(fā)會(huì)導(dǎo)致患者的社會(huì)參與能力明顯下降,并且質(zhì)疑自身健康行為改變的益處,且生死觀話(huà)題突出[29]。復(fù)發(fā)卒中和TIA 史往往使患者重復(fù)感受疾病的威脅與疾病發(fā)生的恐懼[30]，反復(fù)多次應(yīng)激增加腦卒中患者PTSD 患病的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視此類(lèi)患者的心理健康狀況，及時(shí)評(píng)估其創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙水平，針對(duì)性進(jìn)行健康教育，樹(shù)立患者應(yīng)對(duì)疾病的信心。

3.3 婚姻狀況是腦卒中患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的影響因素

本研究結(jié)果表明，婚姻狀況為未婚或離異是腦卒中后PTSD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，以人際為導(dǎo)向的治療，如夫妻和家庭干預(yù)，可能會(huì)改善創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀，積極的親密關(guān)系可以緩沖個(gè)體對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀的侵害[31]。已婚人士在患病后能夠獲得伴侶的支持和陪伴，釋放心理壓力，緩解不良情緒，獲得較好的心理狀態(tài)，總體健康狀況較好，能夠減輕腦卒中后心理應(yīng)激反應(yīng)[32]，未婚或離異狀態(tài)的腦卒中患者缺乏伴侶在情感、生活等多方面支持，心理狀態(tài)更差[33]，可能會(huì)導(dǎo)致腦卒中患者更容易出現(xiàn)卒中后PTSD。

3.4 醫(yī)療支付方式、低收入是腦卒中患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的影響因素

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)療費(fèi)用支付方式為自費(fèi)支付以及低收入是腦卒中患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的影響因素，本研究與既往研究結(jié)果一致[34-35]。對(duì)于自費(fèi)支付醫(yī)療費(fèi)用、低收入患者來(lái)說(shuō)，處于經(jīng)濟(jì)和生活困難的慢性壓力中，難以緩沖突如其來(lái)的疾病以及疾病所帶來(lái)的負(fù)擔(dān)，心理健康狀況更差，負(fù)性情緒更嚴(yán)重[36-37]。研究表明，生活在貧困地區(qū)的婦女創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀的發(fā)生率極高，許多低收入者每天經(jīng)歷的環(huán)境、承擔(dān)的責(zé)任和個(gè)人遭遇極易使人出現(xiàn)心理健康問(wèn)題[38]；我國(guó)一項(xiàng)縱向研究表明，收入＞5000 元是產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后PTSD 的保護(hù)性因素，而失業(yè)、家庭月收入低是產(chǎn)后PTSD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素[39]。腦卒中患者具有高致殘率，部分患者康復(fù)治療周期較長(zhǎng)[40]，自費(fèi)支付以及低收入患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用較為敏感，醫(yī)療負(fù)擔(dān)壓力較大，更易出現(xiàn)應(yīng)激障礙。

綜上所述，卒中后后遺癥、合并癥、復(fù)發(fā)性卒中或TIA 史、婚姻狀況、自費(fèi)支付、低收入是腦卒中患者發(fā)生PTSD 的危險(xiǎn)因素。醫(yī)護(hù)人員可參考本研究結(jié)果，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群，加強(qiáng)對(duì)腦卒中患者PTSD 的評(píng)估和篩查，進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。本研究納入Meta 分析的研究為病例對(duì)照研究和和橫斷面研究，樣本量較小，論證強(qiáng)度較弱；納入研究數(shù)量較少，未能進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，可能會(huì)存在發(fā)表偏倚。未來(lái)可以開(kāi)展更多的研究，多方面探討腦卒中患者PTSD 的影響因素以及護(hù)理措施，后期可以開(kāi)展大樣本、多中心的前瞻性隊(duì)列研究來(lái)進(jìn)行更為科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼撟C。

本文無(wú)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)：王兆蘭負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)篩查、統(tǒng)計(jì)分析、結(jié)果解釋及論文撰寫(xiě)；郭雅樂(lè)負(fù)責(zé)文獻(xiàn)篩查，資料提??；王昆、曾翔負(fù)責(zé)文獻(xiàn)質(zhì)量與數(shù)據(jù)整理；李軍文負(fù)責(zé)論文審校，整體管理。