李曉梅 龔君 胡藝 劉艷 許允琪

江西省腫瘤醫(yī)院（江西省南昌市，330039）

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率居女性惡性腫瘤首位，晚期可發(fā)生遠處轉移，對患者生命安全造成直接威脅[1]。目前，臨床針對乳腺癌多采用改良根治術進行治療，但該術式術中切除部分淋巴結組織容易引起淋巴液回流障礙，導致患者術后出現上肢疼痛、肩關節(jié)活動受限等癥狀，造成患側肢體功能障礙[2]。既往臨床多在改良根治術后給予乳腺癌患者常規(guī)康復訓練，可促進淋巴液回流、減輕上肢水腫并改善肩關節(jié)活動度，但仍有部分患者訓練效果一般，患側肢體功能恢復較差[3-4]。因此，如何有效促進乳腺癌改良根治術后患者患側肢體功能恢復成為當前研究熱點。自我形象是個體對于自身身體結構和功能狀態(tài)的主觀理解與感知，當個體外貌或身體功能發(fā)生改變時，自我形象水平隨之降低[5]。孫昕蕓等[6]、成超等[7]分別對頭頸癌和甲狀腺功能亢進癥患者自我形象水平進行調查，發(fā)現上述患者均存在不同程度的自我形象紊亂，而自我形象紊亂又會導致患者失去治療信心，降低治療效果。因此推測乳腺癌患者改良根治術后自我形象可能會對患側肢體功能產生一定影響。本研究擬調查乳腺癌患者改良根治術后自我形象水平和患側肢體功能恢復情況，并分析自我形象對患側肢體功能恢復的影響，為乳腺癌術后患者開展心理疏導、促進患肢康復拓展干預途徑。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選擇醫(yī)院2020 年8 月—2022 年8 月收治的乳腺癌患者132 例為調查對象。納入條件：①乳腺癌診斷符合《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019 年版）》[8]中相關規(guī)定；②女性，年齡≥18 歲；③采用乳腺癌改良根治術+術后輔助化療進行治療；④認知功能正常，可配合完成問卷調查；⑤患者或家屬簽署研究知情同意書。排除條件：①近6 個月經歷親人離世、離異或其他重大家庭變故；②合并其他部位惡性腫瘤；③合并精神功能障礙；④合并關節(jié)、神經、肌肉等疾??；⑤既往存在患側肢體手術史；⑥隨訪期間失訪。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（審批號：2020 審028 號）。

1.2 調查內容及方法

（1）一般情況調查：內容包括患者年齡、乳腺癌分期、婚姻狀況、受教育程度、工作情況、居住地、住院期間陪護者、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、家庭功能等資料。

（2）家庭功能：應用家庭關懷指數量表（Family APGAR Index，APGAR）[9]評估，該量表包含5 個條目，每個條目0～2 分，總分0～10 分，7～10 分代表家庭功能良好，＜7 分代表家庭功能差。

（3）自我形象：術后3～7 d，采用Nancy Baxter 編制的乳腺癌自我形象量表（Body Image After Breast Cancer Questionnaire，BIBCQ）[10]評價乳腺癌患者改良根治術后的自我形象水平，該量表包含身體羞恥（16 個條目）、疾病易感（12 個條目）、功能受限（8 個條目）、透視（6 個條目）、身體關注（6 個條目）、患臂關注（5 個條目）6 個維度共53 個條目，每個條目分別賦予1～5 分，總分53～265 分，評分越高代表自我形象越差。

（4）患側肢體功能：患者術后均進行上肢功能訓練，住院期間由康復治療師指導訓練，出院后患者在家屬監(jiān)督下自行實施訓練，訓練12 周時采用中文版上肢功能評定量表（DASH）簡式評分表[11]評價乳腺癌患者患側肢體功能恢復情況，該量表共包含11 個條目，每個條目1～5 分，最終得分=[（患者得分/ 應答條目數）-1]×25，總分0～100 分，評分越高代表肢體功能障礙越明顯。

1.3 質量控制

所有參與本研究的調查人員均經過統(tǒng)一培訓，掌握量表填寫規(guī)范及問卷有效性的評估方法。調查人員采用統(tǒng)一指導語指導患者獨立填寫問卷，解答患者疑問；對于因閱讀、視力等原因無法獨立完成問卷填寫的患者，可由調查人員根據其口頭敘述代為填寫。問卷填寫完成后由調查人員進行現場審核，核對無誤后回收，有漏填項則提醒患者現場補充。本研究發(fā)放一般資料調查表、BIBCQ、DASH 簡式評分表各132 份，回收有效問卷126 份，有效回收率為95.45%。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Pearson 相關分析；多因素分析采用多元線性回歸模型。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影響乳腺癌患者改良根治術后患側肢體功能狀況的單因素分析

參與調查的126 例乳腺癌患者改良根治術后DASH 平均得分為26.48±4.06 分。單因素分析結果表明，受教育程度、家庭功能是影響乳腺癌患者改良根治術后患側肢體功能狀況的因素（P＜0.05），見表1。

表1 影響乳腺癌患者改良根治術后患側肢體功能狀況的單因素分析Table 1 Single factor analysis of the affected limb function of breast cancer patients after modified radical surgery

2.2 乳腺癌患者改良根治術后自我形象水平情況

126 例乳腺癌術后患者BIBCQ 量表平均得分為108.74±12.48 分，其中身體羞恥評分為42.37±3.55分、疾病易感評分為18.24±2.54 分、功能受限評分為16.22±2.26 分、透視評分為8.42±1.27 分、身體關注評分為12.04±1.53 分、患臂關注評分為11.45±1.33 分。

2.3 乳腺癌患者改良根治術后自我形象與患側肢體功能的相關性

經Pearson 相關性分析顯示，乳腺癌患者改良根治術后BIBCQ 量表各維度評分與DASH 評分均呈正相關（r＞0，P＜0.05）。見表2。

表2 乳腺癌患者改良根治術后自我形象與患側肢體功能的相關性Table 2 Correlation between self-image and affected limb function of breast cancer patients after modified radical surgery

2.4 影響乳腺癌患者改良根治術后自我形象對患側肢體功能狀況的多元線性回歸分析

以乳腺癌患者改良根治術后患側肢體功能（DASH 評分）作為因變量，以受教育程度（初中及以下=“1”、高中或中專=“2”，大專及以上=“3”）、 家庭功能（ 差=“1”， 良好=“0”）、自我形象（為連續(xù)變量）作為自變量，多元線性回歸分析結果顯示，文化程度低、家庭功能差及BIBCQ 評分高是乳腺癌患者改良根治術后患側肢體功能恢復的影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 影響乳腺癌患者改良根治術后患側肢體功能狀況的多元線性回歸分析Table 3 Multivariate linear regression analysis of influencing factors affected limb function of breast cancer patients after modified radical surgery

3 討論

3.1 乳腺癌患者改良根治術后患側肢體功能康復情況

改良根治術切除了乳腺癌患者胸部皮膚、筋膜和乳腺組織，并對腋窩淋巴結進行了清掃，會造成肩關節(jié)活動度下降；隨著時間推移，肩關節(jié)活動度下降會進一步引起肩關節(jié)蜷縮并誘發(fā)“凍結肩”，導致患者出現肩部僵硬、肌肉萎縮、上肢功能障礙等癥狀，影響患側肢體功能、降低患者日常活動能力[12-13]。本研究結果顯示，參與調查的126 例乳腺癌患者中文版DASH 簡式評分表平均得分為26.48±4.06 分，低于唐磊等[14]報道乳腺癌患者的40.04±25.15 分，推測該結果可能與本研究中乳腺癌患者進行了常規(guī)康復訓練有關，也說明了乳腺癌改良根治術后患者在經過常規(guī)康復訓練干預后，仍存在輕度肢體功能障礙。因此，積極尋找乳腺癌患者改良根治術后患側肢體功能恢復的影響因素，對改善患者肢體功能、提高生活質量具有重要意義。

3.2 乳腺癌患者改良根治術后自我形象水平現狀

自我形象也稱為身體意象，是個體基于自身觀察和他人反應，對自身身體結構和功能狀態(tài)的主觀理解[15-16]。本研究結果顯示，126 例乳腺癌患者改良根治術后BIBCQ 平均得分為108.74±12.48 分，這與王君等[17]研究結果基本一致。在BIBCQ 量表各領域具體得分可見，乳腺癌患者在身體羞恥、疾病易感和功能受限方面得分較高，這可能是手術切除了乳腺組織，嚴重影響了患者身體形象，使其產生自卑、沮喪、焦慮等負性情緒有關；同時手術引起的上肢水腫、疼痛等癥狀又會誘發(fā)上肢功能障礙，導致患者肢體活動功能受限，因此，患者在身體羞恥、疾病易感和功能受限方面評分較高。

3.3 乳腺癌患者改良根治術后自我形象對患側肢體功能的影響

乳房是女性的第二性征，對女性形象維系和情感維持方面有著重要影響，乳房切除會導致患者外在形象嚴重受損，進而降低自我形象水平，加重患者心理創(chuàng)傷，使其失去康復信心，從而以消極方式應對術后康復，延長患側肢體功能恢復時間[18-19]。同時，自我形象受損還會導致患者產生羞恥感及自卑感，加劇其心理壓力，造成康復訓練的積極性下降，對患側肢體功能恢復產生消極影響[20]。此外，自我形象還可通過影響社會支持的方式對乳腺癌患者患側肢體功能恢復產生影響，自我形象受損可導致患者社交適應能力下降出現社交受阻，使其難以感受到來自家人、朋友、康復機構等愛心團體的支持和理解，在此過程中患者心理狀態(tài)愈加消極，無法有效配合醫(yī)護人員或家屬完成各項康復訓練，從而影響患側肢體功能恢復[21-23]。因此，建議醫(yī)護人員可在疾病控制后指導患者通過佩戴假乳的方式彌補手術造成的形象缺陷，幫助其建立重塑自我形象的信心，提高自我形象水平以促進患側肢體功能恢復。醫(yī)護人員還可動員患者家屬、朋友、同事等給予患者社會支持，建立良好的社會支持系統(tǒng)，幫助患者改善患側肢體功能。

3.4 受教育程度對乳腺癌患者改良根治術后患側肢體功能康復的影響

受教育程度決定了患者對疾病的認知水平，其中包括對疾病的態(tài)度、對治療方案和康復方法的認知等。受教育程度低的患者對疾病的認知程度相對較低，甚至存在一些認知誤區(qū)，無法認識到康復訓練對患側肢體功能恢復的重要性，導致訓練依從性較差，影響患側肢體功能恢復[24-25]。而受教育程度高的患者對術后康復有著深刻的理解和認識，對于未來報以較高的期待，希望通過康復訓練盡早恢復患側肢體功能，訓練依從性相對較高，因此患側肢體功能恢復較好[26-27]。因此，針對不同受教育程度的乳腺癌患者，醫(yī)護人員可進行不同內容、不同形式的健康教育，如采用淺顯易懂的語言對初中及以下受教育程度的患者進行健康教育，避免使用一些繁瑣復雜的醫(yī)學用語，同時增加術后隨訪頻率，對患者術后康復加以科學指導，以促進患側肢體功能恢復。對于受教育程度高的患者，醫(yī)護人員可采用正規(guī)的書面語言向患者詳細介紹術后康復方法，提醒患者若有不清楚的方面可借助書籍加深理解。

3.5 家庭功能對乳腺癌患者改良根治術后患側肢體功能康復的影響

家庭是人類社會最基本、最重要的生活單元，家庭成員間的情感交流能夠調整患者不良的心理狀態(tài)，減少負性情緒的產生，維持心理健康并提高訓練依從性；同時家庭成員對患者的監(jiān)督作用還可減少不良訓練行為的產生，促使患者堅持進行康復訓練，改善患側肢體功能[28-29]。相反，家庭功能差的患者感受到來自家庭成員的關心、理解和支持相對較少，內心不良情緒無處排解，進而降低訓練依從性，延長患側肢體功能恢復時間[30-31]。因此，建議醫(yī)護人員可從乳腺癌患者家庭功能入手，向患者家屬講解家庭護理和家庭溝通的必要性，以幫助患者改善家庭功能，加速患側肢體功能恢復。

4 小結

乳腺癌患者改良根治術后自我形象可對患側肢體功能恢復產生一定影響，且受教育程度、家庭功能是影響患側肢體功能恢復的重要因素。但本研究僅對1 所醫(yī)院乳腺癌患者進行調查，樣本代表性有限；且未對研究對象患側肢體功能恢復狀況進行縱向追蹤調查，今后可擴大研究范圍，對研究對象進行縱向研究，深入分析乳腺癌患者改良根治術后患側肢體功能的影響因素。