黃秀艷 陳湘威 楊晉杰

中山大學附屬第三醫(yī)院（廣東省廣州市，510630）

植入式靜脈輸液港（TIVAP）是完全植入皮下的封閉式靜脈輸液裝置，上臂輸液港是以貴要靜脈、頭靜脈等為入路的植入輸液港類型，具有一次性穿刺成功率高、定位精確、舒適美觀、保留時間長等優(yōu)點，常用于腫瘤患者化療或胃腸外營養(yǎng)支持治療中[1-2]。但在實際應用中，因腫瘤患者治療周期漫長、日常維護不當?shù)纫蛩兀瑢е赂腥?、血栓形成及導管破裂等并發(fā)癥發(fā)生率較高。導管相關性血栓（CRT）為上臂輸液港主要且常見的并發(fā)癥，發(fā)生后將加重病情發(fā)展速度，增加治療難度與家庭經(jīng)濟負擔，嚴重者導致治療終止[3]。因此，早期發(fā)現(xiàn)CRT 的危險因素，有利于制訂前瞻性防治對策，保障患者治療持續(xù)性和康復療效。然而當前臨床針對導管相關性血栓形成的影響因素研究多集中于中心靜脈導管（CVC，PICC）等方面，對上臂輸液港并發(fā)CRT 的相關性研究較少[4-5]。為此，本研究對醫(yī)院腫瘤患者攜帶上臂植入式輸液港進行調查，分析相關危險因素，為臨床早期發(fā)現(xiàn)、及時預防、準確護理CRT 提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選取醫(yī)院 2021 年2 月—2022 年2 月收治120例上臂型輸液港腫瘤患者為調查對象，根據(jù)導管相關性血栓診斷標準，將其中發(fā)生CRT 患者作為病例組（CRT 組），非CRT 患者作為對照組（非CRT 組）。納入條件：均為上臂輸液港進行化療的惡性腫瘤者；年齡≥18 歲；認知與精神正常。排除條件：合并多種惡性腫瘤；凝血功能異常；有血液系統(tǒng)疾病史；中途退出研究；參與過類似研究。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，批件號：中大附三醫(yī)倫［2021］02-262-01；患者對本研究知情并自愿參與。

1.2 調查內(nèi)容

①基本信息：年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、腫瘤類型、家族血栓史、近期手術史、合并慢性疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、高血脂）；②醫(yī)療情況：腫瘤分期、使用抗凝藥物、化療周期（21 d 為1 次）；③置港情況：植入靜脈、有無植入輸液港史、置港部位、穿刺次數(shù)、帶管時長；④實驗室結果：紅細胞（RBC，正常范圍3.5～5.5×1012/L）、紅細胞比容（Hct，正常范圍40%～50%）、白蛋白（ALB，正常范圍38～55 g/L）、總膽固醇（TC，正常范圍3～5.2 mmol/L）、血小板計數(shù)（PLT，正常值100～300×109/L）、纖維蛋白原（FIB，正常范圍2～4 g/L）、D-二聚體（正常范圍＜200 μg/L）[6-7]。

1.3 調查方法

患者基本信息通過問卷調查獲得，醫(yī)療情況通過查看病歷獲取，置港情況根據(jù)植入手術時的記錄表單進行收集，實驗室檢查指標通過血液檢查、比色法、酶聯(lián)免疫吸附法結果與病歷資料中獲取。

1.4 導管相關性血栓診斷標準

通過局部癥狀、靜脈彩超結果進行診斷：①局部癥狀：導管局部、上肢、肩臂及腋窩脹痛感、臂周徑明顯增加且皮膚呈青紫或伴有水皰、脈沖式?jīng)_管明顯阻力或滴液不流暢及堵塞[8]；②靜脈彩超結果：管腔內(nèi)出現(xiàn)實性回聲；阻塞時管腔內(nèi)血流信號減弱或消失；探頭加壓后，管內(nèi)腔未壓癟。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用“均數(shù)±標準差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用“中位數(shù)（四分位間距）”表示，組間中位數(shù)比較用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料組間率或構成比較采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸模型。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 上臂輸液港腫瘤患者并發(fā)CRT 時間分布特征

根據(jù)導管相關性血栓診斷標準，共36 例發(fā)生CRT，其中癥狀性血栓9 例，主要表現(xiàn)上肢輕微疼痛、頸面部水腫、輸液脹痛等，無癥狀性血栓27例。時間分布特征結果顯示，置港后21 d 時（置港首次檢查）輸液港CRT 形成檢出率最高，見表1。按照血栓等級分類標準[7]進行分級后，顯示本研究CRT 形成等級以Ⅱ級為主，見表2。

表1 上臂輸液港腫瘤患者CRT 形成發(fā)生時間（n=120）Table 1 Time of CRT formation in tumor patients（n=120）

表2 上臂輸液港CRT 分級情況（n=36）Table 2 CRT classification of the upper arm infusion port （n=36）

2.2 上臂輸液港腫瘤患者并發(fā)CRT 單因素分析

結果顯示，年齡、體質量、近期手術史、腫瘤分期、使用抗凝藥物、植入靜脈、帶管時長、PLT、TC、FIB、RBC、D-二聚體均為上臂輸液港腫瘤患者并發(fā)CRT 的相關因素（P＜0.05），見表3。

表3 上臂輸液港腫瘤患者并發(fā)CRT 單因素分析Table 3 Univariate analysis of concurrent CRT in cancer patients with upper arm infusion port

2.3 上臂輸液港腫瘤患者并發(fā)CRT 的多因素Logistic 回歸分析

將上臂輸液港腫瘤患者是否并發(fā)CRT 作為因變量（是=1，否=0），將單因素分析結果P＜0.05 的因素作為自變量，見表4，進行多因素Logistic 回歸分析。分析結果顯示，患者年齡≥60 歲、BMI指數(shù)、腫瘤分期、TC 水平、FIB、D-二聚體水平為上臂輸液港腫瘤患者并發(fā)CRT 風險獨立危險因素（P＜0.05），見表5。

表4 上臂輸液港腫瘤患者并發(fā)CRT 相關因素變量賦值Table 4 Associated variable assigment of CRT in cancer patients with upper arm infusion port

表5 上臂輸液港腫瘤患者并發(fā)CRT 的Logistic 回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of CRT in cancer patients with upper arm infsion port

3 討論

3.1 上臂輸液港腫瘤患者并發(fā)CRT 現(xiàn)狀分析

TIVAP 是由注射座與硅膠導管組成的閉合靜脈或動脈輸液系統(tǒng)，既往實踐指出，上臂輸液港相較胸壁輸液港而言，安全性與舒適度更高，可成為腫瘤患者實驗室檢查抽取血標本、靜脈給藥、輸血和腸外營養(yǎng)輸注的重要通路[9-10]。隨上臂輸液港在臨床的應用，相關并發(fā)癥問題也逐漸突出，CRT 是指因多種因素導致血管內(nèi)部結構破壞后，所誘發(fā)導管局部血管內(nèi)部和附壁上出現(xiàn)的凝血塊現(xiàn)象，分為癥狀性和無癥狀血栓兩種[11]。據(jù)報道顯示[12]，輸液港CRT 發(fā)生率約1.2%～56.4%，其中癥狀性血栓與無癥狀血栓發(fā)生率分別為1.6%～11.4%和30%～70%。本研究結果顯示，上臂輸液港腫瘤患者發(fā)生CRT 為36 例（30.00%），發(fā)生癥狀性和無癥狀血栓分別為9 例（25.00%）和27 例（75.00%），與國內(nèi)學者[13]研究相為接近。本研究對上臂輸液港腫瘤患者并發(fā)CRT 高峰時間進行探討，可明確的是，CRT 的發(fā)生率與導管留置時間無密切關聯(lián)，發(fā)生率與時間呈非比例關系，結果顯示，置港后21 d 時（置港首次檢查）輸液港CRT 形成檢出率最高，此結果與某研究[14]指出的輸液港CRT 發(fā)生時間多集中于置港后20～35 d 的結論基本一致，與國外MAKARY[15]學者研究中的上臂輸液港CRT 發(fā)生的平均時間為40～53.6 d 的結果具有一定差異，原因可能是因為患者存在自身條件、治療方案、地區(qū)差異和醫(yī)療條件等多方面的差異性有關。分析得出該結果的原因可能有以下幾點：①腫瘤疾病是血栓的高危因素，腫瘤細胞可通過釋放自身促凝因子或刺激內(nèi)皮細胞，導致促凝因子釋放，引起血液高凝現(xiàn)象，且置管時靜脈穿刺會直接損傷血管內(nèi)膜，給CRT 提供條件，而輸液港植入后早期，人體凝血—抗凝—纖溶機理也會出現(xiàn)排異和不平衡反應，進而促進CRT 的形成[16]。②化療期間隨療效的作用，體內(nèi)瘤細胞的消失和清除，會一定程度降低血栓形成的相關因素。③植入初期患者多缺乏對導管的維護和保護認知，進而產(chǎn)生恐動癥，導致置管側肢活動減少，引起血流緩慢而形成血栓[17]。因此，在置港早期應視為血栓防治的重點階段，除密切監(jiān)測局部癥狀、定期血管彩超和檢查外，還應加強患者置港后健康教育，提高患者置港后認知和護理能力，做到早發(fā)現(xiàn)、早預防、早干預。

3.2 上臂輸液港腫瘤患者并發(fā)CRT 危險因素分析

本研究多因素分析結果顯示，患者年齡≥60歲、BMI 指數(shù)越高、腫瘤分期為Ⅲ～Ⅳ期、TC 水平越高、FIB 越高、D-二聚體水平越高是CRT 危險因素。分析得出以上因素的原因為：

（1）患者年齡：本研究單因素結果中表明，CRT 組和非CRT 組年齡比較中，差異具有統(tǒng)計學意義，與仇曉霞[18]學者報道的患者年齡越高，靜脈導管相關性血栓發(fā)生風險越大相一致。分析原因為患者年齡越高，其體內(nèi)紅細胞老化程度越嚴重且聚集性越強，同時高齡患者血流多較為緩慢，血管壁也存在硬化現(xiàn)象，置管期間血管壁損害風險和程度也更為敏感[19]。此外，老年患者血管內(nèi)皮細胞的促凝物質相較年輕人更多，凝血功能更為亢進，進而置管后凝血—抗凝系統(tǒng)失衡現(xiàn)象更為明顯，增加和促進了血栓的形成條件[20]。

（2）BMI：陳婭[21]發(fā)現(xiàn)，靜脈血栓風險與患者個體BMI 值具有正相關，BMI 較高的患者與正常BMI 患者而言，血栓概率高出2 倍及以上，與本研究顯示的BMI 是CRT 發(fā)生的獨立危險因素的結論相吻合。分析原因為BMI 值越高，人體血管性血友病因子水平將隨之增加，進而誘發(fā)血管內(nèi)皮功能障礙，形成促凝狀態(tài)，且肥胖患者高血脂患病率高，血液黏度較正常BMI 者大，更易發(fā)生血栓[22]。有研究認為[23]，靜脈血栓史、置港史、伴有慢性病等與CRT 形成概率具有相關性，但在本研究多因素分析中并未得到證實，原因可能由于醫(yī)院患者置港期間慢性病的疾病控制情況良好，且置港期間護理依從性較高，進而導致CRT 風險降低[24]。

（3）腫瘤分期：毛美芬等[25]在回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，輸液港相關的血栓發(fā)生與患者腫瘤分期情況具有明顯相關性。且國外學者Wang 等[26]調查中發(fā)現(xiàn)，腫瘤分期為Ⅲ～Ⅳ期的患者，CRT 發(fā)生率要遠高于Ⅰ～Ⅱ期的患者。本研究結果顯示，與Ⅰ～Ⅱ期患者相較，Ⅲ～Ⅳ期患者CRT 發(fā)生率更高，分析原因為分期越高表明瘤細胞擴散越嚴重，病情惡化程度越嚴重，多伴有遠處轉移現(xiàn)象，機體狀態(tài)更差，同時，處于腫瘤晚期的患者體內(nèi)凝血抗凝劑纖溶系統(tǒng)失衡現(xiàn)象越嚴重，進而導致機體高凝狀態(tài)的發(fā)生，與促進瘤細胞的生長及轉移形成惡性循環(huán)[27]。

（4）TC 水平：總膽固醇水平由高密度脂蛋白膽固醇以及低密度脂蛋白膽固醇兩種成分所組成，其水平是體內(nèi)血液黏稠度的體現(xiàn)，水平越高表明血液黏稠度越高，會導致血流速度減慢，進而增加血栓形成的風險[28]。同時總膽固醇與動脈粥樣硬化、冠心病、腦卒中等心腦血管疾病密切相關，可見總膽固醇水平對疾病病情監(jiān)測和發(fā)生風險均具有重要作用[29]。

（5）FIB：FIB 屬于血液中含量最高的凝血因子，是由凝血酶切除白纖蛋白原作用下所生成的蛋白質，有促進凝血作用，其水平越高表明機體內(nèi)血小板凝聚速度加快，內(nèi)皮細胞損害更嚴重，最終促進膠原蛋白與去氧核糖的合成，加速紅細胞黏附，進而誘發(fā)和促進血栓的形成[30]。有學者發(fā)現(xiàn)[31]，F(xiàn)IB 值越高且每升高1g/L，患者靜脈導管相關性血栓發(fā)生率就越高。因此提示臨床在置港期間應重視對FIB 值的檢測和干預。

（6）D-二聚體水平：D-二聚體是一種特異性的纖溶過程標記物，也是血栓診斷、篩查和療效評估及血栓復發(fā)風險的重要指標，其水平越高表明血液高凝狀態(tài)的發(fā)生或纖維蛋白溶解的亢進，對血栓的形成具有一定提示作用[32]。因此，臨床應定期監(jiān)測血漿D-二聚體變化情況，強化血栓形成風險的動態(tài)化評估。

4 小結

導管相關性血栓為上臂輸液港患者常見并發(fā)癥，其發(fā)生機制和影響因素較多，本研究通過多因素分析探討了其獨立危險因素主要有患者年齡、BMI、腫瘤分期、TC、FIB、D-二聚體水平，這為臨床早期預防、篩查、干預和管理方案的制訂提供了有效依據(jù)。然而本研究也存在幾點不足，①本研究樣本量較少，屬于單中心研究；②臨床顯示輸液港患者CRT 影響因素眾多，如腫瘤類型、導管維護周期等，本研究并未得到相同結論，還需開展進一步的探索進行證實；③因資源限制，本研究缺乏對無癥狀CRT 患者的動態(tài)監(jiān)測，無法具體掌握變化時間和指征，這些將在未來研究進行完善。