劉齊芳 王慧雯 孫雁 萬洪梅 黃芳

南昌市第一醫(yī)院（江西省南昌市,330007）

缺血性腦卒中是指由于腦部供血不足導(dǎo)致腦組織發(fā)生缺血性損傷的一種疾病，常見發(fā)病原因是腦血管發(fā)生阻塞或者狹窄，使腦部某個區(qū)域的血液供應(yīng)中斷造成腦部損傷[1-2]。缺血性腦卒中除了對腦細(xì)胞造成損傷，導(dǎo)致意識障礙、言語困難外，還會因腦部受累區(qū)域和嚴(yán)重程度不同，并發(fā)身體失衡、視力喪失、頭痛眩暈等影響人體平衡和空間定位感覺的癥狀，即前庭癥狀[3-4]。研究表明隨著醫(yī)療水平提升，缺血性腦卒中及前庭癥狀的康復(fù)效果已趨向良好[5-6]，對該疾病預(yù)后以及預(yù)后的影響因素研究較多[6-8]，但關(guān)于缺血性腦卒中伴前庭癥狀患者的康復(fù)影響因素尚不明確，由于前庭癥狀是缺血性腦卒中的常見并發(fā)癥，且康復(fù)效果不佳，因此研究康復(fù)影響因素十分重要[9]?；诖?，本研究通過收集我院缺血性腦卒中伴前庭癥狀患者的臨床資料，分析獨立危險因素并構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

回顧性選取2020 年8 月—2022 年10 月在我院就診的缺血性腦卒中伴前庭癥狀患者108 例，將108 例患者按7:3 比例分為建模集（n=76）和驗證集（n=32），根據(jù)建模集中患者康復(fù)效果不同分為康復(fù)良好組（n=40）和康復(fù)不佳組（n=36）。康復(fù)不佳組中男12 例，女24 例；年齡48～90 歲，平均75.78±9.73 歲；康復(fù)良好組中男14 例，女26 例；年齡46～88 歲，平均69.58±9.04 歲；納入條件：患者符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[10]中急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者符合Barany 學(xué)會前庭疾病國際分類（ICVD)[11]中前庭癥狀相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～90 歲，臨床資料齊全。排除條件：患有出血性腦梗死等影響康復(fù)評估疾病者；近期感染史或伴有其他炎性疾病; 出現(xiàn)前庭功能殘疾無法評估康復(fù)效果者。自愿簽署知情同意書的患者。

1.2 調(diào)查工具與內(nèi)容

1.2.1 康復(fù)情況 使用日常生活活動能力(ADL)量表[12]評估患者康復(fù)效果，由10 項功能活動和自理活動評價構(gòu)成，包含穿衣、洗澡、大小便自制能力、進(jìn)食、裝飾、如廁、平地行走、轉(zhuǎn)移、上下樓梯、洗臉?biāo)⒀溃宽?～10 分，總分0～100 分，分?jǐn)?shù)越高代表患者康復(fù)效果越好，其中分?jǐn)?shù)≥60 分記為康復(fù)。

1.2.2 一般資料收集 住院治療期間收集患者的年齡、吸煙史、飲酒史、發(fā)病到治療時間、血管再通程度、基礎(chǔ)疾病等一般資料，使用體質(zhì)量儀測量患者體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。

1.2.3 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NlHSS）[13]該量表是腦卒中嚴(yán)重程度評價常用量表，由11 個指標(biāo)構(gòu)成，包括意識水平、視覺功能、面癱、肢體運動、肢體感覺、語言能力、極限活動、失語嚴(yán)重程度、失語形式、天幕癥狀、視覺場缺損，每項指標(biāo)0～2 分或3 分，總分42 分，分?jǐn)?shù)越高表示卒中病情越嚴(yán)重。

1.2.4 前庭癥狀指數(shù)量表（VSl）評分[14]該量表用于評估患者前庭系統(tǒng)功能和癥狀，包含6 個項目，分別是眩暈、視覺敏感、惡心、頭疼、頭暈、平衡，每項0～10 分，總分60 分，分?jǐn)?shù)越高說明患者前庭癥狀越嚴(yán)重。

1.2.5 炎癥因子 在住院期間抽取缺血性腦卒中伴前庭癥狀患者空腹靜脈血，使用酶聯(lián)免疫吸附法測量患者白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）和C-反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）的水平。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法

用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩樣本t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；采用Logistic 回歸分析缺血性腦卒中伴前庭癥狀患者康復(fù)效果不佳的影響因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；采用R語言軟件繪制風(fēng)險列線圖，繪制患者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線、校準(zhǔn)曲線評價模型的預(yù)測效能。

2 結(jié)果

2.1 缺血性腦卒中伴前庭癥狀患者康復(fù)效果分析

結(jié)果顯示，我院108 例缺血性腦卒中伴前庭癥狀患者中康復(fù)不佳有50 例（46.30%），其中建模集76 例中康復(fù)不佳有36 例（47.37%），驗證集32例中康復(fù)不佳有14 例（43.75%）。

2.2 影響缺血性腦卒中伴前庭癥狀患者康復(fù)效果不佳的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者的性別、BMI、吸煙史、發(fā)病到開始治療時間、合并高血脂癥、合并糖尿病、IL-6 水平、CRP 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而年齡、飲酒史、NIHSS 評分、VSI 評分、血管再通程度、合并高血壓、合并抑郁癥、TNF-α 水平均與康復(fù)效果不佳有關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），為缺血性腦卒中伴前庭癥狀患者康復(fù)效果不佳的影響因素。見表1。

表1 缺血性腦卒中伴前庭癥狀患者康復(fù)效果不佳的單因素分析Table 1 Single factor analysis of poor rehabilitation in ischemic stroke patients with vestibular symptoms

*為t值。表中（）內(nèi)數(shù)據(jù)為百分率（%）。

2.3 影響缺血性腦卒中伴前庭癥狀患者康復(fù)效果不佳的多因素Logistic 回歸分析

以患者康復(fù)效果不同為因變量，以年齡、飲酒史、NIHSS 評分、VSI 評分、血管再通程度、合并高血壓、合并抑郁癥、TNF-α 水平為自變量，做缺血性腦卒中伴前庭癥狀患者康復(fù)效果不佳的多因素Logistic 回歸分析，變量賦值見表2。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡、NIHSS 評分、VSI 評分、血管再通程度、合并高血壓、合并抑郁癥、TNF-α 水平均是缺血性腦卒中伴前庭癥狀患者康復(fù)效果不佳的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表2 缺血性腦卒中伴前庭癥狀患者康復(fù)效果不佳的獨立危險因素變量賦值表Table 2 lndependent risk factor variable assignment table for poor rehabilitation outcomes in patients with ischemic stroke with vestibular symptoms

2.4 缺血性腦卒中伴前庭癥狀患者康復(fù)效果不佳的風(fēng)險驗證模型構(gòu)建

基于多因素Logistic 回歸分析算法，將缺血性腦卒中伴前庭癥狀患者康復(fù)不佳的概率設(shè)為P，則可得Ln[P/（1-P） ]=0.203×年齡+0.238×NIHSS 評分+0.204×VSI 評分+2.597×血管再通程度+1.886×合并高血壓+1.667×合并抑郁癥+2.223×TNF-α 水平-33.009，公式變化后可得P（康復(fù)不佳風(fēng)險）=1/[1+EXP（33.09-0.203× 年齡+0.238×NIHSS 評分+0.204×VSI 評分+2.597×血管再通程度+1.886×合并高血壓+1.667×合并抑郁癥+2.223×TNF-α 水平）]。使用R 語言軟件的rms 包繪制相應(yīng)的列線圖，以此將模型可視化，見圖1。

圖1 基于缺血性腦卒中伴前庭癥狀患者康復(fù)效果不佳風(fēng)險構(gòu)建列線圖Figure 1 Nomogram constructed based on the risk of poor rehabilitation in ischemic stroke patients with vestibular symptoms

2.5 風(fēng)險預(yù)警模型預(yù)測效能驗證

建模集的ROC 曲線結(jié)果顯示，曲線下面積（area under curve,AUC）為0.899，最佳截斷值0.654 對應(yīng)的靈敏度、特異度分別為0.722、0.900，模型的區(qū)分能力良好。校準(zhǔn)曲線結(jié)果顯示，平均絕對誤差（mean absolute error,MAE）為0.047，校準(zhǔn)曲線接近理想曲線，表示模型具有較好的校準(zhǔn)性能，模型較為可靠穩(wěn)定，見圖2、圖4。驗證集的AUC 為0.857，最佳截斷值0.286 對應(yīng)的靈敏度、特異度分別為0.929、0.722，校準(zhǔn)曲線部分偏離理想曲線，MAE 為0.070 校準(zhǔn)性能一般，推測是總樣本量較少導(dǎo)致驗證集數(shù)據(jù)偏差較大，見圖3、圖5。

圖2 建模集的ROC 曲線Figure 2 ROC curve for the modeling set

圖3 驗證集的ROC 曲線Figure 3 Verify the ROC curve of the set

圖4 建模集的校準(zhǔn)曲線Figure 4 Calibration curve of the modeling set

圖5 驗證集的校準(zhǔn)曲線Figure 5 Verify the calibration curve

3 討論

3.1 缺血性腦卒中伴前庭癥狀康復(fù)現(xiàn)狀分析

根據(jù)中國衛(wèi)生健康委員會的數(shù)據(jù)，缺血性腦卒中是中國最常見的腦血管疾病之一，發(fā)病率逐年增加，每年就有200 萬新發(fā)患者[15-16]。在如此大的患者基數(shù)影響下，缺血性腦卒中患者的康復(fù)情況也不容樂觀，據(jù)統(tǒng)計，治療后的腦卒中患者喪失生活自理能力者占75%，其中4%患者嚴(yán)重致殘[17-18]，同時由于患者多伴前庭癥狀，部分康復(fù)治療無法進(jìn)行，導(dǎo)致康復(fù)效果進(jìn)一步下降[19-20]。而探討缺血性腦卒中伴前庭癥狀患者康復(fù)效果不佳的影響因素，制定相應(yīng)的風(fēng)險預(yù)測模型，就能提前確定康復(fù)效果不佳患者，及早給予針對康復(fù)治療，減少患者致殘復(fù)發(fā)情況，保護(hù)患者身心健康，因此進(jìn)行本研究探討。

3.2 康復(fù)效果不佳的影響因素分析

3.2.1 臨床資料對缺血性腦卒中伴前庭癥狀康復(fù)不佳的影響分析 本研究結(jié)果表明，我院108 例缺血性腦卒中伴前庭癥狀患者中康復(fù)不佳有50 例，康復(fù)不佳發(fā)生率為46.30%。本研究多因素Logistics回歸結(jié)果表明，臨床資料中年齡、血管再通程度、TNF-α 水平是缺血性腦卒中伴前庭癥狀康復(fù)不佳的獨立危險因素，表明年齡過大、有飲酒史、血管再通失敗、TNF-α 水平過高會增加康復(fù)不佳的風(fēng)險。其可能機制是隨著年齡的增長，身體的恢復(fù)和適應(yīng)能力會下降，如神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和代謝功能，可能導(dǎo)致康復(fù)過程的困難，同樣對于視力、平衡能力的恢復(fù)速度也較慢，從而影響康復(fù)訓(xùn)練的效果[21-22]。研究[23-24]表明，血管再通對缺血性腦卒中的康復(fù)具有積極的意義，血管再通是指通過藥物溶栓治療或機械性介入方法使阻塞的腦血管重新通暢，此時腦組織的血液供應(yīng)恢復(fù)正常，可以減少腦損傷范圍和程度，當(dāng)血管再通失敗時就會使血液供應(yīng)不足，腦部損傷進(jìn)一步擴大，影響康復(fù)效果。TNF-α 是一種重要的炎性介質(zhì)，高水平的TNF-α?xí)ι窠?jīng)元再生和突觸重塑等康復(fù)過程產(chǎn)生干擾，阻礙神經(jīng)通路的重建，使前庭癥狀康復(fù)受到限制，同時炎癥反應(yīng)可能導(dǎo)致腦卒中的一系列并發(fā)癥，包括感染、腦水腫、血栓形成等，進(jìn)一步延長恢復(fù)時間導(dǎo)致康復(fù)不佳，與王樹泉等[25]研究結(jié)果一致。

3.2.2 NIHSS 和VSI 評分對缺血性腦卒中伴前庭癥狀康復(fù)不佳的影響分析 本研究多因素Logistics 回歸結(jié)果表明，NIHSS 評分和VSI 評分是缺血性腦卒中伴前庭癥狀康復(fù)不佳的獨立危險因素，說明缺血性腦卒中和前庭癥狀病情越嚴(yán)重其康復(fù)不佳風(fēng)險越大。其可能機制是NIHSS 評分客觀評估了腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損程度，包括前庭系統(tǒng)功能，而較高的NIHSS 評分通常意味著較嚴(yán)重的腦損傷和更差的康復(fù)潛力[26]，患者康復(fù)效果不佳的可能較大。若VSI 評分過大，說明患者前庭功能受損嚴(yán)重，患者會視力受損出現(xiàn)頭暈、頭疼、惡心的癥狀，影響患者康復(fù)訓(xùn)練的積極性，以至于放棄鍛煉，進(jìn)而延長康復(fù)周期，造成康復(fù)效果不佳，這與牛玉格等[27]的研究結(jié)果一致。

3.2.3 基礎(chǔ)疾病對缺血性腦卒中伴前庭癥狀康復(fù)不佳的影響分析 本研究多因素Logistics 回歸結(jié)果還表明，合并高血壓和合并抑郁癥是缺血性腦卒中伴前庭癥狀康復(fù)不佳的獨立危險因素，說明患者并發(fā)高血壓或抑郁癥均會增加康復(fù)不佳的風(fēng)險，其可能機制是高血壓會導(dǎo)致腦血管的損害和動脈硬化，而動脈硬化是缺血性腦卒中的發(fā)病機制之一，因此患者并發(fā)高血壓會增加腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險[28]，同時高血壓會導(dǎo)致血液流通障礙，使得腦部獲得足夠的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)變得困難，影響神經(jīng)重塑性和功能改善，從而削減康復(fù)效果，這與高敏等[29]的研究結(jié)果一致。研究[30]表明，心理因素同樣會影響患者康復(fù)效果，例如抑郁癥會導(dǎo)致患者對康復(fù)治療的主動性和積極性下降，減少參與康復(fù)活動的意愿和動力，抑郁癥還會對患者的情緒、心理狀態(tài)和社交功能產(chǎn)生不利影響，造成患者、康復(fù)團隊、家人之間溝通障礙，減緩康復(fù)訓(xùn)練流程的推進(jìn)[31]。

3.3 缺血性腦卒中伴前庭癥狀康復(fù)不佳的風(fēng)險預(yù)測模型構(gòu)建結(jié)果

本研究構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)測模型其ROC 結(jié)果顯示，AUC 為0.899，最佳截斷值0.654 對應(yīng)的靈敏度、特異度分別為0.722、0.900，模型的區(qū)分能力良好，校準(zhǔn)曲線MAE 為0.047，校準(zhǔn)曲線接近理想曲線，表示模型具有較好的校準(zhǔn)性能，模型較為可靠穩(wěn)定，驗證集驗證模型的外部預(yù)測性能良好，表明該模型對缺血性腦卒中伴前庭癥狀康復(fù)效果分類能力優(yōu)良，可以提前篩選康復(fù)效果不佳的患者，給予患者心理準(zhǔn)備激發(fā)其康復(fù)訓(xùn)練積極性，也能幫助醫(yī)院采取針對性的康復(fù)計劃，以期獲得更好的預(yù)后保障患者身心健康。

4 小結(jié)

缺血性腦卒中伴前庭癥狀患者康復(fù)效果不佳受年齡、NIHSS 評分、VIS 評分、血管再通程度等因素影響，基于7 種獨立危險因素構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)測模型預(yù)測效能良好，可為缺血性腦卒中伴前庭癥狀患者的康復(fù)治療資源分配提供參考。但本研究亦存在一定缺陷，例如研究樣本數(shù)不足，且均來自本院，缺乏代表性和可信度，風(fēng)險預(yù)測模型的指標(biāo)包含量表和血清學(xué)因素，數(shù)據(jù)采集比較困難，此外沒有制作臨床決策曲線來檢測模型臨床預(yù)測性能，需要后續(xù)多中心、樣本量充足的研究進(jìn)一步考證。