齊楚怡 譚薇 謝小華 韓碧園 呂慧蘭

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)（廣西壯族自治區(qū)南寧市，530000）

2.深圳市第二人民醫(yī)院（廣東省深圳市，518035）

3.深圳市第二人民醫(yī)院大鵬新區(qū)醫(yī)療集團(tuán)南澳醫(yī)院護(hù)理部（廣東省深圳市，518035）

據(jù)調(diào)查，腦卒中是導(dǎo)致我國成年人死亡、殘疾的首要原因[1]，急性腦卒中殘疾率高達(dá)52.1%,由于卒中后的吞咽困難、軀體運(yùn)動障礙等并發(fā)癥，營養(yǎng)不良成為卒中后常見的臨床問題[2-4]。營養(yǎng)狀況與腦卒中患者肺炎的發(fā)生、神經(jīng)功能恢復(fù)、長期臨床結(jié)局密切相關(guān)[5-6]。據(jù)研究顯示，腦卒中后的營養(yǎng)不良發(fā)生率在6%～62%[4]，急性期的營養(yǎng)篩查不足及營養(yǎng)治療延遲均有可能增加康復(fù)期患者營養(yǎng)不良的發(fā)生，根據(jù)馬來西亞一項(xiàng)多中心的調(diào)查顯示，在康復(fù)階段營養(yǎng)不良高達(dá)46%～91%[7]。目前國內(nèi)對于腦卒中患者營養(yǎng)狀況的評估集中在住院期間的急性期，康復(fù)階段的營養(yǎng)篩查和護(hù)理資源可能比急性期更有限。營養(yǎng)不良作為心血管疾病預(yù)后不良可改變的影響因素，針對社區(qū)環(huán)境中的腦卒中患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估，并分析其發(fā)生營養(yǎng)不良的影響因素對及早治療營養(yǎng)不良、改善患者的臨床結(jié)局具有積極作用。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究采取橫斷面調(diào)查的方法，選取2022 年3月—2023 年4 月深圳市第二人民醫(yī)院大鵬新區(qū)醫(yī)療集團(tuán)南澳康復(fù)醫(yī)院就診的腦卒中康復(fù)患者144 例為研究對象。納入條件 ：年齡≥18 歲；被診斷為腦梗死、 腦出血的患者符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]及《中國腦出血診治指南2019》[9]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；距離本次發(fā)病時間≥14 d。排除條件：①存在嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，有高熱、創(chuàng)傷、重度感染、意識不清、昏迷或嚴(yán)重精神疾?。虎诤喜?yán)重心、肝、腎功能不全，惡性腫瘤、肺結(jié)核的患者；③有水腫或腹水等影響測量者；④病情危重難以測量者；⑤存在非腦卒中疾?。ò柎暮Ｄ?、帕金森、運(yùn)動神經(jīng)元疾?。?dǎo)致的吞咽困難?；颊咦栽竻⑴c本研究，并簽署知情同意書。本研究通過深圳市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，審批編號2023-170-02PJ。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者在文獻(xiàn)回顧和研究設(shè)計的基礎(chǔ)上自行設(shè)計患者一般資料調(diào)查表，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、合并慢性病種類、長期用藥種類、吸煙情況、飲酒情況、睡眠情況、卒中的類型、卒中的次數(shù)等。

1.2.2 NRS-2002 營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表 營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具（NRS-2002）是2002 年由歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）提出及推薦其作為住院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查的首選工具，該方法簡便易行，操作性強(qiáng),NRS-2002 量表包括3 方面的內(nèi)容：疾病的嚴(yán)重程度評分（0～3 分）；營養(yǎng)狀態(tài)評分（0～3 分）；年齡評分，年齡＞70 歲1 分?？偡譃? 分，得分≥3 分則被評定為有營養(yǎng)風(fēng)險，需對患者進(jìn)行營養(yǎng)支持[10-11]。NRS-2002 2005 年由陳偉將其引進(jìn)國內(nèi)，國內(nèi)相關(guān)研究也驗(yàn)證其對我國腦卒中患者的適用率為92.1%[12-13]。

1.2.3 MNA-SF 微型營養(yǎng)評分 Rubenstein 在Guigoz等人于1994 年提出微型營養(yǎng)評定法（MNA）基礎(chǔ)上進(jìn)一步簡化,組成了更簡便的MNA-SF，MNA-SF不僅與MNA 相關(guān)性好，且在評價營養(yǎng)不良方面有很好的靈敏度、特異度，分別為81.7%和73.5%[14]。其包括5 部分內(nèi)容，近3 個月體質(zhì)量丟失情況（0～3分）；BMI 情況（0～3 分）；近3 個月是否有應(yīng)激或急性疾?。?～2 分）；活動能力（0～2 分）；是否有精神疾?。?～2 分）；近3 個月食欲（0～2 分），總計14 分，12～14 分為正常值，8～11 分表明存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險，≤7分表示營養(yǎng)不良。本研究以MNA-SF 量表為判斷患者是否存在營養(yǎng)不良的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 Barthel 指數(shù)（Bl） BI 主要評估與自我照顧和活動能力相關(guān)的ADL 能力，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿脫衣服、大便控制、小便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走和上下樓梯10 個項(xiàng)目。根據(jù)完成每項(xiàng)任務(wù)所需要的時間或幫助進(jìn)行評分，得分范圍為0～100 分，得分越高表明獨(dú)立性越強(qiáng)。

1.2.5 Braden 評分 Braden 量表是目前臨床上使用最廣泛的壓力性損傷風(fēng)險評估量表，由6個條目組成，包括感覺能力、潮濕情況、活動能力、移動能力、營養(yǎng)水平、摩擦力／剪切力等內(nèi)容?？偡?3分，15～16 分為低風(fēng)險、13～14 分為中風(fēng)險、≤12 分為高風(fēng)險。

1.2.6 Morse 評分 跌倒Morse 危險因素評估量表包括6 個方面的內(nèi)容：跌倒史、多于一個疾病診斷、使用行走輔助用具、靜脈輸液、步態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)?？偡帧?5 分即為高風(fēng)險。

1.2.7 實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù) 實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)如血紅蛋白、血清白蛋白、總膽固醇、同型半胱氨酸、淋巴細(xì)胞計數(shù)等均在患者入院次日清晨空腹抽取，待結(jié)果回報后查找病歷系統(tǒng)記錄。

1.2.8 身體測量指標(biāo) 身體測量指標(biāo)由研究人員在患者入院的次日清晨測量，包括體質(zhì)量、身高、肱三頭肌皮褶厚度（triceps skin fold thickness，TSF）、上臂肌圍（upper arm muscle circumference，AMC）、中臂圍（upper arm circumference，AC）、小腿圍（calf circumference，CG）等，上述指標(biāo)應(yīng)多次重復(fù)測量取平均值。公式為：上臂肌圍（mm）=中臂圍（mm）-3.14×肱三頭肌皮褶厚度（mm）。

1.3 調(diào)查方法

研究取得醫(yī)院的倫理審批后，在南澳康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科病房管理者的同意和配合下，于2022年3 月—2023 年4 月研究小組成員嚴(yán)格篩選調(diào)查對象，在患者入院的48 h 內(nèi)征得患者及家屬同意后，選擇合適的時間，發(fā)放調(diào)查問卷。發(fā)放前向患者及家屬解釋本研究的目的及意義，獲得患者同意后簽署知情同意書。當(dāng)場發(fā)放、回收問卷并即刻檢查問卷質(zhì)量，若有漏項(xiàng)或其他影響問卷質(zhì)量的問題，請調(diào)查對象或家屬及時補(bǔ)充和修改。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時組間均數(shù)比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，方差不齊時采用t’檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間中位數(shù)比較進(jìn)行秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；采用二元Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響患者發(fā)生營養(yǎng)不良的單因素分析

本次研究共納入144 例患者，其中存在營養(yǎng)不良的患者93 例（64.58%），無營養(yǎng)不良的患者51例（35.42%）。單因素分析顯示，患者的性別、是否管飼、是否吞咽困難、是否認(rèn)知障礙、是否合并心臟病、是否有感染性疾病、運(yùn)動的頻率、BMI 及入院時的Barthel 指數(shù)、Braden 評分、Morse 評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 社區(qū)康復(fù)醫(yī)院腦卒中患者的營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)評估情況

營養(yǎng)不良組患者的NRS-2002 得分高于無營養(yǎng)不良組。營養(yǎng)不良組與無營養(yǎng)不良組在小腿圍、上臂圍、總膽固醇、紅細(xì)胞計數(shù)等指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 社區(qū)康復(fù)醫(yī)院非急性期腦卒中患者的營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)評估情況Table 2 Assessment of nutrition-related indicators in non-acute stroke patients in community rehabilitation hospitals

2.3 影響社區(qū)康復(fù)醫(yī)院腦卒中患者發(fā)生營養(yǎng)不良的多因素Logistic 回歸分析

將人口學(xué)資料、營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，因年齡和上臂肌圍在既往研究中表明也是營良不良的影響因素，因此將其納入自變量范圍。是否發(fā)生營養(yǎng)不良為因變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。變量賦值情況見表3。多因素分析顯示，年齡、性別、認(rèn)知障礙、上臂圍、上臂肌圍、NRS-2002 評分為社區(qū)康復(fù)醫(yī)院非急性期腦卒中患者發(fā)生營養(yǎng)不良的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表4。

表3 變量賦值表Table 3 Variable assignment table

表4 社區(qū)康復(fù)醫(yī)院非急性期腦卒中患者發(fā)生營養(yǎng)不良的多因素Logistic 回歸分析Table 4 Multifactor Logistic regression analysis of malnutrition among non-acute stroke patients in community rehabilitation hospitals

3 討論

3.1 腦卒中患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高

據(jù)估計，在腦卒中幸存者中有70%～80%患者因后遺癥而不能獨(dú)立生活[2,15]。腦卒中患者進(jìn)行早期康復(fù)是降低致殘率最有效的方法，也是腦卒中組織化管理模式中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[16]。良好的營養(yǎng)保障是康復(fù)效果的保證[17]，但腦卒中患者由于各種后遺癥的影響，腦卒中患者廣泛存在營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良。根據(jù)調(diào)查，腦卒中患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率在6.1%～62%，差距懸殊的原因在于營養(yǎng)評估的時機(jī)、患者的特征及評估方法的不同造成的[5]?！吨袊渲袪I養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化管理專家共識》[18]推薦所有的卒中患者均應(yīng)在住院后24 h 內(nèi)接受營養(yǎng)狀態(tài)和營養(yǎng)風(fēng)險評價，但國內(nèi)外關(guān)于腦卒中患者營養(yǎng)狀況的評估都集中在急性期或重癥腦卒中患者，對非急性期的康復(fù)患者涉及較少。根據(jù)調(diào)查我國急性卒中患者出院后的意向顯示，有43%的患者會選擇進(jìn)入社區(qū)醫(yī)院或康復(fù)醫(yī)院[19]。選擇進(jìn)入康復(fù)醫(yī)院的患者卒中嚴(yán)重程度更重、肢體功能障礙更嚴(yán)重、日常生活能力更差；同時這類患者中老年患者所占比例高，基礎(chǔ)疾病以高血壓、糖尿病為主，使?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良的發(fā)生率進(jìn)一步上升[20]。所以對社區(qū)康復(fù)醫(yī)院的非急性腦卒中患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估是十分必要的。本研究通過調(diào)查深圳市大鵬新區(qū)南澳康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科的非急性腦卒中患者，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)64.58%，其發(fā)生率均高于國內(nèi)的急性期腦卒中住院患者[21]。因此，對非急性期的社區(qū)康復(fù)患者及時進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估非常關(guān)鍵，是了解卒中患者營養(yǎng)狀況的第一要素，也是患者營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)。

3.2 社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)非急性腦卒中患者發(fā)生營養(yǎng)不良的影響因素

本研究通過對康復(fù)醫(yī)院非急性期腦卒中患者的一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、身體測量指標(biāo)的多因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、性別、認(rèn)知障礙、上臂圍、上臂肌圍、NRS-2002 評分是社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)腦卒中患者發(fā)生營養(yǎng)不良的獨(dú)立影響因素 。由于老年人身體各項(xiàng)機(jī)能減退，機(jī)體內(nèi)不同臟器的生理功能均有不同程度的衰退，所以年齡是影響患者發(fā)生營養(yǎng)不良的重要影響因素[22]。同時高齡腦卒中患者常常合并代謝綜合征相關(guān)疾病，如糖尿病、高血壓、心臟病等，共病也增加了老年患者營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生概率[23]。本研究中營養(yǎng)不良組的患者平均年齡為64.01±16.30歲，無營養(yǎng)不良組的患者平均年齡為59.79±15.32 歲，營養(yǎng)不良組患者年齡高于無營養(yǎng)不良組的。經(jīng)過多因素分析發(fā)現(xiàn)相較于＜60 歲和＞70 歲的患者，60～70 歲的患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險最高，這可能與本研究中60～70 歲的研究對象占比最多有關(guān)[24]。性別對營養(yǎng)不良的影響機(jī)制尚不明確，部分研究顯示，男女之間發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險并無差異[25]，也有研究認(rèn)為女性患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率更高[26]，但本研究結(jié)果顯示，男性患者更容易發(fā)生營養(yǎng)不良，這可能與本研究納入的男性患者更多有關(guān)。

急性腦卒中發(fā)病后，患者可出現(xiàn)不同的神經(jīng)功能損傷，如肢體活動障礙、視力障礙、言語障礙、感覺異常以及精神行為異常、記憶力及定向力減退等認(rèn)知功能障礙、失認(rèn)、失用等，甚至出現(xiàn)意識障礙等嚴(yán)重后果，均可導(dǎo)致患者自主攝食能力降低、進(jìn)食困難、進(jìn)食行為異常，食欲下降、拒絕進(jìn)食，甚至不能進(jìn)食，成為腦卒中患者發(fā)生營養(yǎng)不良的主要機(jī)制[27]。本研究中存在認(rèn)知障礙的患者占47.22%（68/144），認(rèn)知障礙同樣是本研究中發(fā)生營養(yǎng)不良的獨(dú)立影響因素。腦卒中后由于患者機(jī)體的免疫力下降，易合并感染、發(fā)熱等并發(fā)癥，吞咽困難和尿潴留等后遺癥也使患者容易發(fā)生感染性疾病，炎癥狀態(tài)下患者的腸屏障遭到破壞，營養(yǎng)狀況惡化，所以感染不僅會導(dǎo)致營養(yǎng)不良，同時營養(yǎng)不良也是感染發(fā)生的重要因素[28-30]。

3.3 營養(yǎng)評估需全面、準(zhǔn)確

臨床最常使用的評價患者營養(yǎng)狀況的指標(biāo)就是BMI 和血清白蛋白，但在本研究的多因素分析中顯示，這兩者都不是患者的營養(yǎng)不良獨(dú)立影響因素，營養(yǎng)評估是一個綜合考慮的過程，單一的指標(biāo)只能在一定程度上反映機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)，不夠全面[31]。目前缺乏專門為腦卒中患者設(shè)計的營養(yǎng)評估工具，且目前使用的營養(yǎng)評估量表均來源于國外。同時非急性的腦卒中患者的神經(jīng)功能缺陷、患者病情趨于穩(wěn)定等因素，部分量表的使用存在局限性[32]。所以在現(xiàn)在營養(yǎng)評估方法的基礎(chǔ)上，合理正確地對患者營養(yǎng)狀況評估，有助于醫(yī)護(hù)人員早期識別營養(yǎng)不良并給予精準(zhǔn)的干預(yù)措施，降低營養(yǎng)不良的發(fā)生率，改善患者預(yù)后[33]。

4 結(jié)論

社區(qū)康復(fù)醫(yī)院非急性期腦卒中患者營養(yǎng)不良、營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率高，應(yīng)重視卒中康復(fù)患者的營養(yǎng)狀況，全面科學(xué)的營養(yǎng)狀況評估，及時發(fā)現(xiàn)患者營養(yǎng)不良的影響因素，盡早給予正確營養(yǎng)支持，以改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。本研究為橫斷面研究，僅評估患者入院時的營養(yǎng)狀況，隨著患者康復(fù)時間的推進(jìn)，患者的營養(yǎng)狀況相對發(fā)生變化，同時發(fā)生營養(yǎng)不良的影響因素也是動態(tài)變化的，故存在局限性。希望今后的研究再增加營養(yǎng)篩查次數(shù)、動態(tài)，全面地了解患者營養(yǎng)情況，進(jìn)而指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員對卒中患者進(jìn)行合理科學(xué)的營養(yǎng)評估及干預(yù)措施。