胡春蓉 廖莉莉

2017年7月1日，柳州在廣西壯族自治區(qū)內率先實施總額控制下的疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）為主，人頭病種付費、單病種付費、床日點數(shù)付費、按療效價值付費、按日間手術付費等多種收費方式的復合式醫(yī)保支付方式改革[1]。在持續(xù)不斷的改革過程中，實現(xiàn)了老百姓受益、醫(yī)院發(fā)展、政府認可的目標。作為廣西壯族自治區(qū)內首個試點城市，其全市一、二、三級試點醫(yī)療機構達140余家，含1 007個病組，病例入組率達99.98%，實現(xiàn)了DRG付費對所有區(qū)縣、醫(yī)療機構和職工、居民醫(yī)保全覆蓋。根據(jù)廣西壯族自治區(qū)柳州市目前實施的DRG病組點數(shù)付費方式管理規(guī)定，高倍率病例是指穩(wěn)定病組中實際合規(guī)費用高于相同等級醫(yī)療機構病組平均費用1.3～3.0倍的病例，根據(jù)穩(wěn)定組中基準點數(shù)大小分5個等級：穩(wěn)定病組中基準點數(shù)≤ 100且實際合規(guī)費用高于相同等級醫(yī)療機構病組平均費用 3 倍的病例；基準點數(shù)＞ 100～≤ 200且實際合規(guī)費用高于相同等級醫(yī)療機構病組平均費用 2.5 倍的病例；基準點數(shù)＞ 200～≤300且實際合規(guī)費用高于相同等級醫(yī)療機構病組平均費用 2 倍的病例；基準點數(shù)＞300～≤500且實際合規(guī)費用高于相同等級醫(yī)療機構病組平均費用1.5倍的病例；基準點數(shù)＞500且實際合規(guī)費用高于相同等級醫(yī)療機構病組平均費用1.3倍的病例[2]。病組中因病施治的高倍率，可納入特病單議，醫(yī)療機構通過向醫(yī)保中心提交材料申請，核準后以追加點數(shù)的方式給予額外補償，該方案對于醫(yī)療資源消耗大的危重病歷、開展新技術的特殊病歷給予了一定的補償；但高倍率病例仍會有該病組標桿費用0.3～2.0倍的虧損，院方不僅得不到合理的補償，同時增加人工成本與管理難度，造成推諉危重癥患者的現(xiàn)象。因此在國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革持續(xù)深入的進程中，高倍率病例是醫(yī)院控費的重點對象。本文以某三甲醫(yī)院DRG入組病例為研究對象，分析DRG支付下高倍率病例的特征及其費用影響因素，為公立醫(yī)院優(yōu)化運營管理機制、強化內部成本控制提出行之有效的措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次提取數(shù)據(jù)為從某三甲醫(yī)院病案信息系統(tǒng)和 DRG 分組平臺獲得2021年1月—2022年6月DRG全部結算數(shù)據(jù)，總共篩選DRG入組病例107 109例，其中低倍率病例12 552例，高倍率病例6 217例，正常倍率病例88 340例。

1.2 方法

（1）根據(jù)國家醫(yī)療保障按疾病診斷相關分組（China healthcare security diagnosis related groups， CHS-DRG）規(guī)則，將高倍率病例劃分為內科組、非手術操作組與外科組。（2）根據(jù)軟件對入組病例的費用權重、醫(yī)保類別、住院天數(shù)、科室類別、DRG主要診斷大類等因素進行描述性分析和單因素分析[3]。

1.3 統(tǒng)計學處理

本研究選用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。研究對象數(shù)據(jù)均為計量資料，為多樣本均數(shù)比較和樣本均數(shù)間的多重比較，故選用單因素方差分析（One-Way ANOVA），各組樣本均數(shù)方差齊（P＞ 0.05），組間樣本比較采用Fisher檢驗，組間樣本兩兩比較選用SNK法；各組樣本均數(shù)方差不齊（P＜ 0.05），組間樣本比較采用近似F檢驗Welch法，組間樣本兩兩比較選用Dunnett T3法。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 總體情況

所提取的DRG病例中高倍率病例6 217例，CMI值3.56，高于全院所有入住病例CMI值（全院CMI值1.69），平均住院費用54 622.27元，例數(shù)占DRG總入組病例數(shù)的7.04%，但費用卻占DRG入組病例數(shù)總費用的25.36%。高倍率病例平均住院日28.03 d，比全入組例數(shù)平均住院天數(shù)多近20 d（全部數(shù)據(jù)平均住院日為8.47 d）。ADRG分布：外科組占比最高45.89%（2 853例），緊隨其后的為內科組占比41.32%（2 569例），最后為非手術操作組占比12.79%（795例）。DRG入組前3位的組別分別為惡性增生性疾病的放射治療和（或）其他療法（11.24%）、腎炎及腎病、不伴并發(fā)癥與伴隨病（3.88%）、脊柱融合手術（3.65%），見表1。

表1 高倍率病例總體情況（n＝6 217）

2.2 高倍率費用的特征及影響因素

單因素分析顯示，權重、科室類別對高倍率病例住院費用有顯著影響，而醫(yī)保類別與高倍率費用無關，見表2。

表2 高倍率病例住院費用影響因素的單因素分析

2.2.1 權重

DRGs權重（RW值）是反映資源消耗程度的相對值，數(shù)值越高，醫(yī)療資源消耗和診療難度越大[4]，將權重值分成5個等級來看，對權重各等級組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.001），各權重組間兩兩比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），且隨著權重指數(shù)的升高，住院費用明顯增加。從權重各等級入組例數(shù)分析，其病例數(shù)分布呈現(xiàn)一個近似拋物線的圖形，一頭一尾高，中間低，RW＞4的病例數(shù)占比最高38.91%（2 419例），其次為0＜RW≤1，病例數(shù)占比23.48%（1 460例），緊隨其后為 1＜RW≤2占比21.36%（1 328例），而權重在2＜RW≤4區(qū)間的病例數(shù)占比僅16.25%（1 010例）。核查數(shù)據(jù)不難發(fā)現(xiàn)，這樣的數(shù)據(jù)分布與高倍率的ADRG分布特點是息息相關的，高倍率病例在內科組與外科組無差別，兩組病例數(shù)占比相近，而內科組的平均權重值為1.31，外科組的平均權重為5.08。

2.2.2 醫(yī)保類別

6 217 例高倍率病例中，城鎮(zhèn)職工2 567例（41.29%），城鄉(xiāng)居民3 650例（58.71%），城鎮(zhèn)職工的平均住院費用55 719.69元，城鄉(xiāng)居民的平均住院費用53 850.46元，兩者均費相差近2 000元，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保報銷類別，與高倍率住院費用差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.166），即2種報銷類別與高倍率病例費用無關。

2.2.3 科室排名

6 217 例高倍率病例中，血液內科病房收治病例數(shù)最多349例（5.61%），其次為普通外科三病房收治病例數(shù)249例（4.01%），收治數(shù)排第3的為創(chuàng)傷修復燒傷整形外科病房收治207例（3.33%），在3組不同科室高倍率病例住院費用組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.001），且3組科室高倍率病例住院費用，組間兩兩比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），普通外科三病房平均住院費用最高，血液內科平均住院費最低，導致血液科高倍率病例數(shù)居高的主要原因是QV1組病組（血液系統(tǒng)其他疾患組）導致，該組入組病例數(shù)112例，占血液科全部高倍率的32%（349例），該組（QV15、QV13、QV11）基準點分別為16、18、63。普通外科三病房的高倍率病例數(shù)多的主要原因為高值耗材導致。創(chuàng)傷修復燒傷整形外科病房主要收治患者多為燒傷及壓瘡患者，住院時間長（平均住院天數(shù)37 d）花費大，從而導致入高倍率病例數(shù)多，見表2。

3 討論

3.1 優(yōu)化高倍率病例入組機制

從高倍率病例費用特征可以看出，內科組與外科組入組例數(shù)無明顯差異，說明按權重遞增結合費用倍數(shù)遞減的方式制定高倍率病例認定標準是科學合理的，增加低權重病例進入高倍率的難度，降低高權重病例進入高倍率的難度，有利于促進分級診療[5-7]；同時也增加了醫(yī)院違規(guī)操作的難度，但也要高度警惕低編入組、高編入組的違規(guī)情況，組織專家對高倍率和特病單議病例開展病歷、編碼和首頁審查，精準判斷高倍率產(chǎn)生的原因，實現(xiàn)對真實高倍率病例的合理補償，同時對不合理的高倍率病例實施相應處罰，引導醫(yī)院規(guī)范診療行為。

3.2 多種支付方式相結合

通過對醫(yī)療費用構成的層層解構不難發(fā)現(xiàn)，耗材、藥品、住院日等之前的盈利因素已轉變?yōu)閷е绿潛p的“幕后黑手”，例如普通外科三病房的腹主動脈覆膜支架腔內隔絕術、脊柱外科的脊柱融合術均為高值耗材使用術式大戶，腫瘤科的放射治療費用高、住院時間長，針對以上特殊情況，柳州市分別發(fā)布了《關于柳州市基本醫(yī)療保險日間手術付費管理的通知》《柳州市醫(yī)療保險總額預付下的DRG病組點數(shù)付費方式實施細則（2020）》等管理文件[1]，對臨床診斷明確且臨床路徑明確、治療后不良反應少的穩(wěn)定期患者如惡性腫瘤放化療治療執(zhí)行日間治療付費方式，脊柱融合術及胸、腹主動脈覆膜支架腔內隔絕術等使用到高值耗材的術式執(zhí)行單病種付費，正是這種多樣性的付費方式相結合，既保證了權重高的高精尖技術有序開展，也保障了權重低、總量大的內科病組良性進展[8-9]。

3.3 醫(yī)院層面與科室層面加強成本控制意識

隨著醫(yī)療費用的逐年攀升，成本控制備受關注，而DRGs支付方式就是一個非常有效的成本控制工具，其將原來的藥品、耗材等“盈利點”轉化為“成本”，進而刺激管理結構的改變，加大醫(yī)院管理的力度，順應國家藥品耗材集中采購政策，將集中采購的藥品、耗材使用情況納入科室績效考核，尤其涉及患者切身利益的醫(yī)療服務，醫(yī)療器械成本的高低關系到患者醫(yī)療服務的成本[10-12]。加強醫(yī)療成本的精細化管理，在保證醫(yī)療質量和安全的前提下，可選擇部分國產(chǎn)醫(yī)用耗材。專注以疾病為導向，加強醫(yī)用耗材使用的管控。從而完善績效管理考核機制，提升科室控制成本費用的主動性和積極性。重組部門診治流程，優(yōu)化部門協(xié)作能力，選擇合理的臨床路徑和醫(yī)療技術，按最具效率的方式實施診療，方能確實有效地縮短住院日，例如針對病情穩(wěn)定但需要長期治療的患者如惡性腫瘤放化療、尿毒癥血液透析，進一步推進日間治療和床日點數(shù)付費管理，外科手術患者日間手術管理，提高就醫(yī)效率和資源的利用。

3.4 加強醫(yī)療項目監(jiān)管

加強審核和監(jiān)管，規(guī)避高倍率政策道德風險，柳州市啟動了“三把斧”的利器：首先，針對病案規(guī)范[13-14]，柳州市率先在全國研發(fā)出實現(xiàn)“事前提醒-事中指導-事后追溯”功能的病案校驗系統(tǒng)，通過完善的規(guī)則庫，對保障病案首頁數(shù)據(jù)的合理性和真實性，提升病案質量有非常大的作用，是從數(shù)據(jù)源頭防范套高、套低編碼，實現(xiàn)醫(yī)保源頭監(jiān)管的有效“利器”。此舉不僅大大提高了DRG分組數(shù)據(jù)質量，也減輕了事后的監(jiān)管壓力[15-16]。其次，針對醫(yī)療行為，柳州市2011年率先在全國建立醫(yī)保智能審核系統(tǒng)[17]。柳州市醫(yī)保中心按月度或季度將智能審核結果下發(fā)各醫(yī)療機構，醫(yī)療機構在對智能審核結果進行申述反饋的過程中，對自身醫(yī)療行為進行審視自查，達到規(guī)范醫(yī)院的診療行為和收費行為，控制不合理醫(yī)療費用增長的目的，進而提高醫(yī)院的精細化管理水平，整個過程完美地做到了PDCA閉環(huán)的管理成效[18]。其三，采用專項檢查、大數(shù)據(jù)抽查等常規(guī)檢查模式，充分發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)辦稽核和臨床專家?guī)炝α?，對病案首頁編碼、不合理用藥、高值耗材濫用、分解住院等違規(guī)行為進行審查，對合理費用予以補償，對不合理費用進行處罰[19-20]。

綜上所述，根據(jù)對DRG高倍率費用結構的分析可以看出，其費用超支的原因有諸多因素，有自身客觀因素，也有主觀政策因素。第一，收治危急重癥患者，使用昂貴藥品與高值耗材，手術分級高，入組病組權重高，醫(yī)療資源消耗大。第二，血液內科疾病如再生障礙性貧血對癥治療，神經(jīng)內科慢性康復治療，重度壓瘡治療等，病組權重低，住院時間長住院費用高，以上2點為客觀因素。根據(jù)廣西區(qū)柳州市目前實施的DRG病組點數(shù)付費方式管理規(guī)定，將高倍率病例界定按病組中基準點數(shù)劃分，導致高權重與低權重病組都容易產(chǎn)生高倍率病例，形成了兩極分化，此為主觀政策因素。針對客觀因素導致的高倍率病例，因為合理使用的昂貴藥品與高值耗材導致的極高費用，經(jīng)過專家審核后給予按項目付費予以補償，對于必須要長期住院治療的慢性疾病給予按床日點數(shù)付費予以補償，使患者得到合理治療，醫(yī)?；鸢踩行Вt(yī)療機構合理補償，達到三方共贏局面。但同時也要對高倍率病例中出現(xiàn)的違規(guī)情況加強監(jiān)管，對病案首頁質量、收費、分解住院輕癥入院審查，通過政策的激勵與獎懲保障DRG付費科學有序發(fā)展。