張倩倩 張念志

【摘 要】 甲狀腺結(jié)節(jié)屬于中醫(yī)“癭病”的范疇，目前對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診療多依靠FAN的結(jié)果，而FNA存在假陰性率，手術(shù)治療也會(huì)造成血腫、感染等問(wèn)題。中醫(yī)藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)有著悠久的歷史，可以避免手術(shù)造成的副作用，消除患者的恐懼心理，大量文獻(xiàn)古籍記載了相關(guān)內(nèi)容且經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，療效甚佳。文章總結(jié)了張教授業(yè)醫(yī)30余載，通過(guò)大量的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及臨床總結(jié)，詳加辨證施治，著眼于甲狀腺結(jié)節(jié)“氣郁、血瘀、痰濁”的病機(jī)特點(diǎn)，采用或祛邪扶正的治療原則，治療甲狀腺結(jié)節(jié)臨床效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺結(jié)節(jié);藥對(duì);肝氣郁結(jié)

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2024）02-0089-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.02.zgmzmjyyzz202402019

Professor Zhang Nianzhis Experience in Treating Thyroid Nodules

ZHANG Qianqian ZHANG Nianzhi*

Anhui University of Chinese Medicine，Hefei 230000，China

Abstract：Thyroid nodules belong to the category of “gall disease” in traditional Chinese medicine.At present，the diagnosis and treatment of thyroid nodules mostly rely on the results of FAN，while FNA has a false negative rate，and surgical treatment will also cause hematoma，infection and other problems.Traditional Chinese medicine has a long history in treating thyroid nodules，which can avoid the side effects caused by surgery and eliminate peoples fear.A large number of documents and ancient books have recorded relevant contents，and through clinical practice，the curative effect is very good.The article summarizes Zhang Jiaos teaching of medicine for more than 30 years.Through a large number of practical experience and clinical summary，the treatment of thyroid nodules is based on syndrome differentiation，focusing on the pathogenesis characteristics of “qi stagnation，blood stasis，phlegm turbidity”，and adopting the treatment principle of eliminating evil and strengthening the right，the clinical effect of treating thyroid nodules is remarkable.

Keywords：Thyroid Nodule；Drug Pair；Stagnation of Liver Qi

甲狀腺結(jié)節(jié)是西醫(yī)病名，結(jié)節(jié)性質(zhì)分為腫瘤性、非腫瘤性，腫瘤性有良惡之分，非腫瘤性又有增生性、炎性、原發(fā)性、代償性等，是臨床常見(jiàn)病灶。西醫(yī)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診療多依靠FAN的結(jié)果，而FNA存在5%的假陰性率，手術(shù)治療也會(huì)造成喉返神經(jīng)麻痹、血腫、感染等并發(fā)癥［1］。相對(duì)于西醫(yī)，中醫(yī)藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)有著悠久的歷史，可以避免手術(shù)造成的副作用，消除患者的恐懼心理，大量文獻(xiàn)古籍記載了相關(guān)內(nèi)容且經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，療效甚佳。

張念志教授為安徽中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，師從國(guó)醫(yī)大師韓明向，業(yè)醫(yī)三十余年，杏林春暖，德醫(yī)雙馨，筆者有幸?guī)煆膹埬钪窘淌陂T下，跟師三年，獲益匪淺，今將張念志教授治療甲狀腺結(jié)節(jié)藥對(duì)經(jīng)驗(yàn)舉隅如下，以饗同道。

1 甲狀腺結(jié)節(jié)病因病機(jī)

“甲狀腺結(jié)節(jié)”病名在古籍上并無(wú)記載，后人依據(jù)其臨床特性歸類為“癭病”范疇，東漢時(shí)期許慎《說(shuō)文解字》曰：“癭者，頸瘤也?！薄夺屆め尲膊　吩唬骸鞍`，嬰也，在頸嬰喉也?！薄妒?jì)總錄》載：“癭瘤乃憂恚氣結(jié)所出，且婦人多有之，蓋憂恚甚于男子也。說(shuō)明情志不節(jié)是造成癭病的重要因素?！拜p水所，多禿與癭人?！薄爸T山水黑土中……常食令人作癭病，動(dòng)氣增患?！睆?qiáng)調(diào)環(huán)境對(duì)癭病的影響?！胺蛉松`瘤之癥，五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！薄鞍`者，由憂郁氣結(jié)所生”，闡明了癭病的病因病機(jī)為肝郁、血瘀、痰濁［2］。

張念志教授認(rèn)為本病屬于中醫(yī)學(xué)“癭瘤”的范圍，多與環(huán)境，飲食，情志等因素有關(guān)，發(fā)病隱匿，且臨床癥狀不明顯，本病的病機(jī)主要為肝氣郁結(jié)致血行不暢，津液受阻，日久則血瘀、痰濁。正如“氣血沖和萬(wàn)病不生，故人生諸病多生于郁，諸郁終致氣郁血郁。［3］”

2 藥對(duì)經(jīng)驗(yàn)

張念志教授善用藥對(duì)從氣、痰、瘀治療癭瘤，以達(dá)到氣血沖和之功，理氣時(shí)注重消瘀化痰，軟堅(jiān)散結(jié)，秉持氣行則血行，氣順則痰寧，氣暢則結(jié)散的理念，用郁金-香附藥對(duì)疏肝解郁；桔梗-橘紅載藥上行，行氣化痰；厚樸-半夏通暢中焦，順氣導(dǎo)滯；用夏枯草-牛蒡子疏肝清熱，散結(jié)消腫；半枝蓮-白花蛇舌草消瘀散結(jié)；丹參-牡丹皮滋陰清熱，活血化瘀，治瘀同時(shí)勿忘益陰。

2.1 郁金-香附：疏肝解郁 張念志教授認(rèn)為氣郁是癭病的關(guān)鍵病因，氣暢則結(jié)散，故藥方中重用疏肝解郁之品。香附-郁金是中醫(yī)經(jīng)典藥對(duì)，其中香附，味苦性平，歸肝、脾、三焦經(jīng)，具有疏肝解郁、行氣止痛的功效。古人有云：“宿食能消，泄瀉能固，長(zhǎng)毛發(fā)，引血藥至氣分，此乃氣血中必用之品?！薄侗静菥V目》稱之為“氣病之總司，女科之主帥”。郁金，味辛，性寒，歸心、肝、胃經(jīng)，同香附行氣解郁的功效，《本草經(jīng)疏》言：“辛能散，苦能泄，故善降逆氣。入心、肝、胃 三經(jīng)，故治血積。氣降而和，則血凝者散……其性輕揚(yáng)，能開郁滯，故為調(diào)逆氣，行瘀血之要藥?！敝髦螝鉁鐾醋C。香附行血中之氣，引血藥至氣分，善疏肝解郁。然香附行氣有余，而活血之力不足，然郁金為行血之要藥，行氣活血。故香附行氣以活血，郁金則活血以行氣，二者合用，相輔相成，共奏疏肝解郁，活血理氣之功。

2.2 桔梗-橘紅：理氣寬中 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》篇云：“陽(yáng)為氣，陰為味……味厚者為陰，薄為陰之陽(yáng)?！薄稖罕静荨费裕骸皻馕?，味辛苦，陽(yáng)中之陽(yáng)。味厚，氣輕，陽(yáng)中之陰也?！笨芍酃Ｐ詼貧獗?，具有升浮發(fā)散之功；桔梗味苦氣輕，載藥上行，可引諸藥直達(dá)病所。橘紅理氣寬中、燥濕化痰，既可佐竹茹以清熱止呃，又助青皮以通暢氣機(jī)［4］。兩藥相須為用，桔梗主升、橘紅善降，一升一降，相反相成，既能行氣寬中以疏肝郁又能健脾益氣，以絕生痰之源，共奏行氣解郁、健脾化痰之功［5］。

2.3 厚樸-半夏：化痰散結(jié) 張念志教授臨床上多用厚樸、半夏藥對(duì)以健運(yùn)中焦、升清降濁。厚樸味苦辛，性溫，苦能下氣，溫能益氣，主治中焦之證，雖為氣藥而兼辛味，故能達(dá)到上焦病所，能升清降濁，能行氣除脹、散結(jié)調(diào)中?！睹t(yī)別錄》云：“半夏者，主消心腹胸中膈痰熱滿結(jié)?！卑胂男翜卦餄窕担駱阃瑸樾翜刂?，兩藥相須為用，行氣化痰之力愈加；厚樸健脾利濕，可助半夏祛除痰濕，并健脾化濕培補(bǔ)正氣，標(biāo)本兼治，共奏行氣化痰散結(jié)之功［6］。

2.4 丹參-牡丹皮：活血化瘀 《神農(nóng)本草經(jīng)》有云：“牡丹皮味辛，寒……安五臟，治癰瘡。”牡丹皮味辛、性寒，辛能走散，寒能收引，既能行血活血又可涼血止血?！度杖A子本草》曰：“調(diào)婦人經(jīng)脈不勻……熱溫狂悶。指出丹參活血化瘀、消腫散結(jié)之功。牡丹皮、丹參藥對(duì)是婦科疾病常用藥，牡丹皮芳香開竅，既能清熱又可滋陰，入血?jiǎng)t清熱化滯，滋陰則伏火可消；丹參涼血止血、去瘀生新。二藥相須為用，涼血可退，瘀血不生，去陳出新之力增強(qiáng)［7］。

3 驗(yàn)案舉隅

謝某，男，53歲，2022年6月21日初診。體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)1天。甲狀腺彩超示：甲狀腺右側(cè)葉實(shí)性結(jié)節(jié)（TI-RADS 4a級(jí)）?；颊咴V咽部不適1月余，咳白痰，納寐可，二便正常。舌紅，苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷為癭?。鉁鲎C），西醫(yī)診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)（TI-RADS 4a級(jí)）。治以行氣散結(jié)、活血化瘀。藥用：胖大海10 g，桔梗10 g，橘紅10 g，厚樸6 g，半夏9 g，白術(shù)10 g，白芍10 g，射干10 g，薄荷10 g，玄參10 g，牡蠣10 g，炙甘草10 g，黃芩10 g，赤芍10 g。14劑，每日1劑，水煎分兩次服。

2022年7月11日二診：患者訴咽部不適較前改善，咳痰少。舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦滑。藥用：胖大海10 g，夏枯草10 g，牛蒡子6 g，水牛角10 g，半枝蓮10 g，蛇舌草20 g，鱉甲10 g，射干10 g，薄荷10 g，玄參10 g，牡蠣10 g，炙甘草6 g，姜半夏10 g，丹參10 g，牡丹皮10 g。14劑，每日1劑，水煎分兩次服。

2022年7月26日三診：患者現(xiàn)無(wú)明顯不適。予二診方去牛蒡子，加山藥10 g。14劑，每日1劑，水煎分兩次服。

2022年8月23日復(fù)查甲狀腺彩超示：甲狀腺右側(cè)葉鈣化灶。與舊片相比，甲狀腺結(jié)節(jié)消失。

按語(yǔ)：該患者為典型的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，于體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS 4a級(jí)，伴有咽部不適，張念志教授認(rèn)為該患者主要多與情志因素有關(guān)，病機(jī)為肝氣郁結(jié)致血行不暢，津液受阻，日久則血瘀、痰濁，痼疾日久而成積聚。治療中疏肝理氣、活血化瘀尤為重要，故用香附-郁金藥對(duì)，香附行氣以活血，郁金則活血以行氣，二者合用，相輔相成，共奏疏肝解郁，活血理氣之功。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，故臨證多以桔梗、橘紅合用，桔梗主升、橘紅善降，一升一降，相反相成，既能行氣寬中以疏肝郁又能健脾益氣，以絕生痰之源。肝郁氣結(jié)，氣郁痰凝是癭病的主要病機(jī)，張念志教授以健運(yùn)中焦、升清降濁作為診療理念［8］。臨證上用半夏、厚樸藥對(duì)辛溫燥濕化痰，兩藥相須為用，行氣化痰之力愈加。癭病后期，痰凝氣結(jié)，脈絡(luò)痹阻，血脈壅滯。張念志教授在養(yǎng)陰潤(rùn)燥的同時(shí)兼顧內(nèi)生瘀血，用牡丹皮、丹參藥對(duì)涼血可退，瘀血不生，去陳出新之力增強(qiáng)。

4 小結(jié)

張念志教授認(rèn)為，甲狀腺結(jié)節(jié)患者若手術(shù)治療會(huì)有損先后天之氣，患者在術(shù)后也可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，面對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，其認(rèn)為癭病者多有性情抑郁，或心煩急躁，而癭瘤大小多與情緒變化有關(guān)。肝郁氣滯，失于疏泄，致使血行不暢，氣滯血瘀，日久積聚。故臨證中以疏肝為主，散結(jié)為輔，理氣活血貫穿始終。其在臨床上治療甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)豐富，用藥?kù)`活，善用藥對(duì)，療效甚佳，故總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

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（收稿日期：2023-04-18 編輯：徐雯）