郭衛(wèi)華,楊 濱,雷永蘭,李 靖△

1.四川大學華西醫(yī)院實驗醫(yī)學科,四川成都 610041;2.攀枝花市中心醫(yī)院檢驗科,四川攀枝花 617067

心臟病是一類涉及心臟或血管的疾病,如心肌梗死、冠心病、心絞痛、充血性心力衰竭等,由心臟結構、功能出現異常引起,是心臟疾病的總稱,其原因與胎兒期發(fā)育異常、慢性疾病狀態(tài)、環(huán)境、心理等多種因素有關[1]。據報道,我國每年因心臟病猝死人數超過54萬,平均每分鐘約有1人死于心臟病[2]。全國死因監(jiān)測數據亦顯示,2019年中國居民心臟病死亡率為160.26/10萬,死亡順位僅次于惡性腫瘤(162.46/10萬),位居第二[3],是重要的公共健康問題[4]。近年來,隨著人口、膳食結構及環(huán)境的變化,我國心臟病發(fā)病率持續(xù)增高,其高病死率、高致殘率的特點給個人乃至社會帶來了沉重的經濟負擔。早期識別和篩查有潛在不良預后的高?；颊?可能改善患者的不良結局,提高患者生存質量。然而,利用現有的預后因素難以識別出所有死亡和不良預后高風險患者,因此有必要去探索新的預測指標來早期識別高?；颊摺Ｄ壳瓣P于肌酐與心臟病預后的研究較少。本研究基于一項國內大型社區(qū)人群調查,初步探究肌酐水平與中國社區(qū)人群的心臟病患者長期死亡風險的相關性,并分析可能的影響因素,以期能夠早期識別和篩查具有高死亡風險的患者。

1 資料與方法

1.1資料來源 本研究依托于中國健康與養(yǎng)老追蹤調查(CHARLS)數據庫[5]。CHARLS調查已經過北京大學生物醫(yī)學倫理審查委員會批準(倫理號:IRB00001052-11015)。收集我國45歲以上中老年人的健康、經濟、社會、體格檢查、血液學檢查等數據,每隔2年隨訪1次,數據動態(tài)更新補充。本研究的基線數據采集于2011年,血液標本收集時間為2011年,患者的隨訪數據(包括死亡和生存的情況)來自2018年的隨訪調查。

1.2納入及排除標準 納入標準:2011年在CHARLS研究中診斷為心臟病(包括心肌梗死、冠心病、心絞痛、充血性心力衰竭和其他心臟疾病)的患者。排除標準:(1)缺少年齡、性別和疾病史等基本數據;(2)缺少2011年血液學檢測的肌酐數據;(3)缺少2018年隨訪數據;(4)合并腎臟疾病。

1.3研究方法 納入的基線數據包括年齡、性別、血壓;已報道的心臟疾病危險因素包括糖尿病或血糖升高、高血壓、血脂異常、慢性肺部疾病;其他疾病,包括腦卒中、消化系統(tǒng)疾病、肝臟疾病、情感及精神方面問題、與記憶相關的疾病、關節(jié)炎或風濕病史。同時,收集飲酒和吸煙史;血液學檢查結果,包括肌酐、白細胞計數、平均紅細胞體積、血小板計數、尿素氮、血紅蛋白、紅細胞比容、肌酐、糖化血紅蛋白、血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、總膽固醇、C反應蛋白、尿酸。結局指標為2018年隨訪的死亡事件。依據患者的結局指標分為死亡組和存活組。2 093例心臟病患者中,排除缺少必要信息,包括基本數據(年齡、性別和病史等)、2011年血液學檢測的肌酐數據、2018年隨訪數據和患有腎臟疾病的患者,最終納入1 115例患者,其中,存活組982例,死亡組133例。

2 結 果

2.1兩組基線特征比較 存活組和死亡組在有無高血壓、血脂異常、糖尿病或血糖升高、肝臟疾病、腦卒中、情感及精神方面問題、與記憶相關的疾病、關節(jié)炎或風濕病、飲酒史、白細胞計數、平均紅細胞體積、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白、紅細胞比容水平方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組患者在年齡、性別,有無慢性肺部疾病、消化系統(tǒng)疾病、哮喘、吸煙史,以及肌酐、血小板計數、尿素氮、血糖、C反應蛋白、尿酸、血紅蛋白水平比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線特征比較或n/n或M(P25,P75)]

2.2兩組肌酐水平比較 死亡組2011年肌酐水平為0.82(0.70,0.99)mg/dL,存活組2011年肌酐水平為0.76(0.66,0.88)mg/dL,組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

2.3肌酐和心臟病死亡風險的多因素Logistic回歸分析 分別以2018年是否發(fā)生死亡為因變量,采用多因素二分類Logistic回歸分析探討各因素對心臟病死亡風險的影響。變量賦值情況見表2。多因素Logistic逐步回歸分析結果顯示,有消化系統(tǒng)疾病、哮喘、吸煙史、高血糖、肌酐、C反應蛋白、年齡均是心臟病患者死亡的高風險因素。2011年心臟病患者的肌酐水平和長期死亡風險增加有關[比值比(OR)=3.068,95%CI:1.193～7.894,P=0.020]。見表3。

表2 變量賦值表

表3 心臟病患者死亡原因的Logistic回歸分析

3 討 論

隨著對心臟病發(fā)病機制的深入研究,人們越來越認識到心臟和腎臟相互影響、相互作用共同維持機體內環(huán)境的穩(wěn)定,其中心臟和腎臟中任何一器官受損都使另一器官功能受到不同程度的損傷,如果一個器官對另一個器官的功能損害不能進行代償互為因果形成惡性循環(huán)最終導致二者功能的共同損害和衰竭。既往研究也提示心臟病和腎臟疾病密切相關[6-7]。

心臟病在臨床表現上復雜多變,其臨床及病理生理特征很難被具體的某一個生化指標全面地反映出來,隨著人類壽命的延長,心血管疾病診治水平的提高,心臟病的患病率呈逐年上升的趨勢。眾所周知,肌酐是最常用的腎功能血清學指標。近年來國內外許多學者致力于探討腎功能與心臟疾病嚴重程度的關系,其核心就是探討肌酐水平與疾病嚴重程度的關系。李陽等[8]研究發(fā)現,肌酐與非ST段抬高急性冠脈綜合征患者冠脈病變程度呈正相關,并且肌酐是非ST段抬高急性冠脈綜合征患者冠脈病變程度的獨立危險因素。李穎等[9]研究發(fā)現,腎功能不全越嚴重冠心病程度也越重。GO等[10]研究結果表明腎功能減退可作為發(fā)生急性心肌梗死與穩(wěn)定型心絞痛的獨立預測因子。還有研究表明,肌酐水平升高與缺血性心臟病的風險增加有關[11]。由此可見,腎功能與不同心臟病類型嚴重程度之間存在著密切的關系。

本研究發(fā)現,2011年確診為心臟病患者的肌酐水平和長期死亡風險增加有關(OR=3.068),高肌酐水平可能預示著心臟病患者死亡風險增加,肌酐水平對心臟病患者的遠期死亡風險有較好的預測作用。雖然本研究結果尚需要更多大樣本、前瞻性隊列研究來證實,但其為靶向心臟病的治療提供了思路。在本研究中,肌酐水平高的心臟病患者在的死亡風險較肌酐水平低及維持穩(wěn)定者明顯增高,進一步提示我們即使在腎功能正常的心臟病患者中肌酐水平亦與心臟病患者預后明顯相關。肌酐和心臟病的具體病理生理機制尚不清楚,可能有以下幾點原因。肌酐水平升高可引起左心室肥厚,心肌發(fā)生纖維化,心律失常風險增加,致使心源性猝死的發(fā)生風險增加[12]。肌酐水平升高引起的左心室肥厚可導致冠狀動脈儲備減少,使心血管病發(fā)病風險增加[13]。肌酐水平升高可引起交感神經活性及腎素血管緊張素活性增加,血管緊張素可刺激超氧化物、白細胞介素(IL)-6及其他細胞因子的產生,從而抑制血管平滑肌的收縮,抑制血小板聚集,導致血管內皮功能障礙[14]。肌酐水平升高還可引起脂代謝異常,使冠狀動脈壁脂質沉積加重,促進動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[15]。肌酐水平升高也可能導致電解質紊亂,如高鉀血癥,這會干擾心臟的正常電信號傳導。這些因素綜合作用可以導致心臟功能下降,甚至心臟衰竭。需要注意的是,肌酐水平高對心臟的影響是相互關聯(lián)的,心臟負荷增加可能引起心肌損傷,而心肌損傷又會進一步影響心臟功能。故肌酐可以成為這些危險因素導致不良結果的一個衡量指標[16]。

綜上所述,心臟病患者中肌酐水平與預后嚴重程度有關,在心臟病的防治方面有著潛在的指導意義。肌酐水平檢測方便,在血清中水平穩(wěn)定,檢測結果也相對可靠,故臨床可以通過肌酐的檢測,并聯(lián)合年齡、性別,有無慢性肺部疾病、消化系統(tǒng)疾病、吸煙史等傳統(tǒng)心臟病危險因素[17],對心臟病患者進行危險分層,采取具有針對性、個體化的治療措施,以降低患者的病死率,改善預后。然而,由于數據限制,本研究無法明確肌酐水平與不同類型心臟病患者預后的相關性。未來需要更多的研究探討肌酐水平在不同心臟病類型、不同治療方案、不同康復方案的患者預后中的預測價值。低肌酐水平是否預示著患者良好結局也有待進一步研究,同時也應該探討導致肌酐水平升高的基因是否與心臟病的風險增加有因果關系[18]。