王義冬

（南陽(yáng)市中心醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科病區(qū)，河南 南陽(yáng) 473000）

臨床上股骨頸發(fā)生骨折后通常愈合率相較其他部位較低，這可能與股骨頸骨折后關(guān)節(jié)內(nèi)出血引起的關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力增高，遲滯股骨頭內(nèi)血液營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，致使股骨頭部位骨細(xì)胞長(zhǎng)期缺乏營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)導(dǎo)致骨細(xì)胞壞死有關(guān)，因此股骨頸骨折后股骨頭出現(xiàn)壞死的機(jī)率偏高[1]。因此，如何提高全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人股骨頸骨折的骨折愈合率，降低股骨頭發(fā)生壞死率，促進(jìn)關(guān)節(jié)恢復(fù)，是臨床上亟待解決的重要課題。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，在骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的成骨分化和成骨細(xì)胞遷移過程中，補(bǔ)體成分5a 受體1（c5ar1）的表達(dá)水平增加，因此可作為反映成骨過程的標(biāo)志物之一[2-3]。作為成骨細(xì)胞合成的蛋白，堿性磷酸酶（ALP）在反映成骨細(xì)胞活性和骨形成方面具有高度特異性。當(dāng)上述兩種情況增加時(shí)，ALP 活性增加，ALP 活性一定程度反映了骨折愈合的能力[4]。此外，維生素D3 是促進(jìn)成骨的重要分子之一，它經(jīng)由血液循環(huán)抵達(dá)至肝臟后，在25-羥化酶的催化下轉(zhuǎn)變?yōu)?5-羥基維生素D3[25（OH）D3]，隨后參與了成骨細(xì)胞的分化以及相關(guān)成骨過程，因此，血液中25（OH）D3 的水平可以更準(zhǔn)確地反映人體內(nèi)維生素D 的營(yíng)養(yǎng)狀況[5-6]。然而，目前尚無(wú)關(guān)于以上三種分子在股骨頸骨折后骨愈合的聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值的研究。因此，本文旨在探討血清c5ar1、ALP 及25(OH)D3 在股骨頸骨折術(shù)后骨折愈合和非愈合患者中的表達(dá)差異，及對(duì)股骨頸骨折術(shù)后骨折愈合情況的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年1 月至2022 年12 月本院治療的股骨頸發(fā)生骨折且實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的98 例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合股骨頸骨折相關(guān)確診標(biāo)準(zhǔn)[7]；年齡＜75 歲，可耐受長(zhǎng)期臥床；股骨頸骨折Garden 分型III-IV 型；無(wú)其他臟器嚴(yán)重疾?。凰谢颊呔阎橥鈪⑴c本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后出現(xiàn)感染；陳舊性骨折；重要的臟器有損傷；存在其他中樞神經(jīng)或者是免疫系統(tǒng)方面的疾?。淮嬖谑中g(shù)禁忌癥。本研究已通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 股骨頸骨折術(shù)后骨折愈合情況的診斷方法及分組

本研究中所有患者由本院同一手術(shù)組及護(hù)理團(tuán)隊(duì)完成全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及術(shù)后護(hù)理工作，康復(fù)過程中的維生素補(bǔ)充及戶外運(yùn)動(dòng)按照一致性標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)患者術(shù)后6 m 的影像學(xué)方面檢查結(jié)果作為金指標(biāo)，評(píng)估骨折具體的愈合情況。并根據(jù)患者的骨折愈合情況不同，將患者分為骨折愈合組和未愈合組。

1.2.2 血清c5ar1、ALP、25(OH)D3 水平測(cè)定

入院及術(shù)后42 d（此為本院股骨頸骨折術(shù)后康復(fù)期時(shí)間）進(jìn)行血清c5ar1、ALP、25(OH)D3 水平測(cè)定。清晨抽取5～10 mL 外周靜脈血，離心速度為3000 r·min-1，離心10 min，取上清液，放在-20℃的冰箱里面?zhèn)錅y(cè)。采用上海邦景生物提供的人c5ar1 試劑盒，按試劑盒說(shuō)明書通過酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)c5ar1 的濃度水平予以檢測(cè)。定量測(cè)定人血清中的25(OH)D3 含量，稀釋之后的樣品和25(OH)D3 半抗原（標(biāo)記辣根酶）在含有鼠單克隆抗體的微孔里面，37℃情況下予以1 h 時(shí)長(zhǎng)的孵育后洗板，然后通過3, 3', 5, 5'-四甲基聯(lián)苯胺顯色，反應(yīng)終止后用酶標(biāo)儀讀取其具體的吸光值，25(OH)D3 的含量和顏色的強(qiáng)度成反比。ALP 濃度水平則用酶比色予以檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用spss26.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以n(%)表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)，以±SD 表示正態(tài)分布的計(jì)量資料，用t 檢驗(yàn)，相關(guān)性用Pearson 相關(guān)性分析。采用受試者工作（ROC）曲線下面積（AUC）評(píng)估此次試驗(yàn)的診斷效果。分別繪制c5ar1、ALP、25(OH)D3 診斷股骨頸骨折術(shù)后骨折愈合情況的ROC 曲線。AUC＜0.5認(rèn)為是無(wú)診斷價(jià)值，在0.5～0.7 間則認(rèn)為是診斷的準(zhǔn)確性較低，在0.7～0.9 間認(rèn)為是診斷的準(zhǔn)確性較高，＞0.9 認(rèn)為是診斷準(zhǔn)的確性最高。以P＜0.05 為差異明顯。

2 結(jié)果

2.1 骨折愈合組與未愈合組的一般資料

兩組的性別、年齡、吸煙等一般資料無(wú)顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組的一般資料比較（n(%)或±SD）

表1 兩組的一般資料比較（n(%)或±SD）

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2.2 兩組血清c5ar1、ALP 及25(OH)D3 的表達(dá)規(guī)律

兩組術(shù)前的血清c5ar1、ALP 及25(OH)D3 的表達(dá)水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，骨折愈合組術(shù)后血清c5ar1、ALP 及25(OH)D3 的表達(dá)水平均明顯高于術(shù)前（P＜0.05），未愈合組術(shù)后血清c5ar1、ALP 及25(OH)D3 的表達(dá)水平均明顯低于術(shù)前（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清c5ar1、ALP 及25(OH)D3 的表達(dá)規(guī)律比較（±SD）

表2 兩組血清c5ar1、ALP 及25(OH)D3 的表達(dá)規(guī)律比較（±SD）

注：與術(shù)前相比，#P＜0.05；與愈合組比較，*P＜0.05。

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2.3 c5ar1、ALP、25(OH)D3 的相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，c5ar1 與25(OH)D3呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.322，P=0.001），見表3，圖1。

圖1 c5ar1 與25(OH)D3 的散點(diǎn)圖

表3 c5ar1、ALP、25(OH)D3 的相關(guān)性分析

2.4 血清c5ar1、ALP 及25(OH)D3 預(yù)測(cè)股骨頸骨折術(shù)后骨折的具體愈合情況ROC 分析

c5ar1、ALP、25(OH)D3 診斷股骨頸骨折術(shù)后的具體骨折愈合情況的敏感度分別為92.20%、62.30%、76.60%，特異度分別為90.50%、47.60%、52.40%，見表4。

表4 血清c5ar1、ALP 及25(OH)D3 預(yù)測(cè)股骨頸骨折術(shù)后骨折的具體愈合情況ROC 分析

ROC 曲線分析顯示，c5ar1、ALP、25(OH)D3 診斷股骨頸骨折術(shù)后骨折愈合情況的AUC 分別為0.953(95%CI 為 0.913~0.993) 、 0.515(95%CI 為0.370~0.661)、0.765(95%CI 為0.663~0.867)，見圖2。

3 討論

股骨頸骨折主要是位于股骨頭至股骨頸的基底部發(fā)生了骨折。股骨頸發(fā)生骨折會(huì)對(duì)股骨頭內(nèi)部的血液供應(yīng)產(chǎn)生影響，并在一定程度上影響骨折愈合，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死[1]。因此，找到預(yù)測(cè)股骨頸骨折術(shù)后骨折愈合情況的指標(biāo)具有十分重要的臨床意義。研究發(fā)現(xiàn)，成骨細(xì)胞所產(chǎn)生的關(guān)鍵補(bǔ)體蛋白c5 能夠在炎癥刺激下裂解存在生物活性的c5a[3]。c5a 發(fā)揮抗炎作用主要是通過免疫細(xì)胞質(zhì)膜里面表達(dá)的經(jīng)典G 蛋白偶聯(lián)受體c5ar1 來(lái)實(shí)現(xiàn)的[8]。研究指出，在骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的成骨分化和成骨細(xì)胞的遷移期間，c5ar1 的表達(dá)水平升高[9]。血清ALP 是一類普遍存在的具有類骨質(zhì)形成的骨礦化作用的酶。近年來(lái)，ALP 作為骨代謝相關(guān)的生化指標(biāo)，能夠反映骨轉(zhuǎn)化過程，骨吸收、形成與血清ALP 之間的關(guān)系已獲得確認(rèn)[10]。血清25（OH）D3 在骨組織生長(zhǎng)中主要起兩個(gè)作用：① 增強(qiáng)成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成，增加骨沉積；② 增強(qiáng)破骨細(xì)胞活性，加速骨溶解和吸收，促進(jìn)骨鈣和磷進(jìn)入血液，改善血磷和鈣水平，增加無(wú)機(jī)鹽沉淀，促進(jìn)骨愈合[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，骨折愈合組患者術(shù)后血清c5ar1、ALP 及25(OH)D3 的表達(dá)水平均高于術(shù)前，未愈合組患者術(shù)后血清c5ar1、ALP 及25(OH)D3 的表達(dá)水平均低于術(shù)前，提示血清 c5ar1、ALP 及25(OH)D3 的表達(dá)水平升高可促進(jìn)股骨頸骨折術(shù)后骨折愈合，可作為股骨頸骨折術(shù)后骨折愈合情況的預(yù)測(cè)指標(biāo)。進(jìn)一步相關(guān)性分析結(jié)果顯示，c5ar1 與25(OH)D3 呈正相關(guān)關(guān)系，提示隨著血清c5ar1 水平的升高，血清25(OH)D3 水平也會(huì)隨之升高。推測(cè)兩種指標(biāo)相互影響，共同促進(jìn)股骨頸骨折術(shù)后骨折愈合。ROC 曲線分析顯示，c5ar1、25(OH)D3 診斷股骨頸骨折術(shù)后骨折愈合情況的AUC 均＞0.9，提示兩種指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)股骨頸骨折術(shù)后骨折愈合情況具有較高的準(zhǔn)確性，而ALP 診斷股骨頸骨折術(shù)后骨折愈合情況的AUC 在0.5～0.7 間，提示此指標(biāo)預(yù)測(cè)股骨頸骨折術(shù)后骨折愈合情況的準(zhǔn)確性較低。綜上所述，血清c5ar1、ALP 及25(OH)D3 的表達(dá)水平升高可促進(jìn)股骨頸骨折術(shù)后骨折愈合，c5ar1 與25(OH)D3 呈正相關(guān)關(guān)系，c5ar1、25(OH)D3 診斷股骨頸骨折術(shù)后骨折愈合情況具有較高的準(zhǔn)確性，而ALP 預(yù)測(cè)股骨頸骨折術(shù)后骨折愈合情況的準(zhǔn)確性較低。