張蕾吳志強(qiáng) 王奎

（信陽(yáng)市傳染病醫(yī)院呼吸內(nèi)鏡室，河南 信陽(yáng) 464000）

支氣管結(jié)核是一種特殊的結(jié)核病類型，易引起患者氣道狹窄、扭曲，嚴(yán)重者可出現(xiàn)閉鎖、肺功能下降、肺不張等不良結(jié)局。伴隨臨床各種支氣管鏡與支氣管介入技術(shù)的不斷發(fā)展、完善，支氣管鏡介入已然成為治療支氣管結(jié)核的重要輔助手段，在全身抗結(jié)核治療基礎(chǔ)外，針對(duì)患者個(gè)體信息衍生出各種不同類型與分期的個(gè)體化介入治療方案，如冷凍療法、氣道局部給藥等。常規(guī)的全身抗結(jié)核藥物治療，藥物不易浸入支氣管局部靶組織，病灶周圍血藥濃度低，且治療周期長(zhǎng)，整體治療效果難達(dá)理想。

冷凍療法包括凍融、凍切。支氣管鏡下冷凍療法是通過(guò)釋放二氧化碳節(jié)流膨脹制冷，形成-80℃冰球，使得細(xì)胞中水分短時(shí)間內(nèi)結(jié)晶，病變組織酶活性被破壞，細(xì)胞正常代謝終止、凋亡，另外還可延緩血流速度，加速組織壞死[1]。目前針對(duì)支氣管鏡下冷凍療法對(duì)支氣管結(jié)核患者治療效益影響的研究并不多見(jiàn)，鑒于此，本研究通過(guò)觀察支氣管鏡下冷凍療法聯(lián)合抗結(jié)核藥物對(duì)支氣管結(jié)核患者治療效果，為提高臨床治療效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且研究對(duì)象及家屬均知曉研究目的并自愿簽署知情同意書。選取2021年5 月至2022 年5 月期間我院收治的80 例支氣管結(jié)核患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南（試行）》中支氣管結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；初次患病治療的患者；入組3 m 前未服用激素或免疫抑制劑相關(guān)藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、肺癌等其他肺部疾病者；凝血功能異?；蜷L(zhǎng)期服用影響凝血功能藥物者；哺乳、妊娠期女性；合并血液系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)其他疾病者；依從性低下影響研究順利開展者；合并骨結(jié)核、肺結(jié)核等其他部位結(jié)核者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組，各40 例。其中對(duì)照組男18 例，女22 例；年齡37~50歲，平均年齡43.15±3.58 歲；病程10~16 m，平均病程13.25±2.15 m；結(jié)核類型：潰瘍壞死型12 例，炎癥水腫型13 例，管壁軟化型15 例。研究組男16 例，女24 例；年齡38~49 歲，平均年齡43.02±3.33 歲；病程10~18 m，平均病程13.05±2.03 m；結(jié)核類型：潰瘍壞死型14 例，炎癥水腫型13 例，管壁軟化型13例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組接受抗結(jié)核（2HRZE/10HRE）治療：口服異煙肼片（規(guī)格：0.1 g，山西華元醫(yī)藥生物技術(shù)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H14022208）0.3 g?次-1，Qd；口服利福平膠囊（規(guī)格：0.15 g，黑龍江烏蘇里江佳大制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H23021347）0.60 g?次-1，Qd；口服吡嗪酰胺片（規(guī)格：0.5 g，浙江蘇可安藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20227053）3 mg?kg-1，Qd；口服鹽酸乙胺丁醇膠囊（規(guī)格：0.25 g，伊春康爾心藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H23021594）15 mg?kg-1，Qd。在2 m 的強(qiáng)化期內(nèi)服用上述四種藥物，10 m 鞏固期服用排除吡嗪酰胺片之外的三種藥物，2 m 的強(qiáng)化期聯(lián)合給予異煙肼注射液（規(guī)格：2 mL，100 mg，安徽城市藥業(yè)股份有限公司國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H34020518）200 mg?d-1霧化吸入。

研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合支氣管鏡下冷凍療法：所有納入對(duì)象均在術(shù)前與術(shù)后禁食4h 禁飲2h。

鹽酸利多卡因注射液10 mL（規(guī)格：5 mL：0.1 g，西安風(fēng)華藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H61020861）局部麻醉后，電子支氣管鏡檢查并清理氣道分泌物、壞死組織，冷凍探頭置入靶病灶，先凍切后凍融，依據(jù)患者情況融化時(shí)間持續(xù)1~3 min，反復(fù)3~5 次，1 次?周-1，3 m 一療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療效果[3]

治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)為顯效：咳嗽、咳痰等自覺(jué)癥狀消失，支氣管鏡下檢查可見(jiàn)活動(dòng)性病灶吸收，管腔無(wú)扭曲、狹窄等異常，深部涂片連續(xù)2 次及其以上抗酸桿菌染色陰性，胸部CT 示病灶完全吸收；好轉(zhuǎn)：與治療前相比，自覺(jué)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，管腔輕度變形、狹窄，深部涂片連續(xù)2 次陰性或痰菌數(shù)相比治療前減少1 個(gè)“+”，胸部CT 示病灶吸收面積超過(guò)原病灶的一半；無(wú)效：自覺(jué)癥狀、深部涂片檢查及胸部CT 檢查均較治療前無(wú)改變；惡化：自覺(jué)癥狀加重，活動(dòng)性結(jié)核病灶擴(kuò)大，氣道堵塞，深部痰涂片檢查仍陰性，胸部CT 顯示病灶擴(kuò)張、播散。顯效率+好轉(zhuǎn)率=總有效率。

1.3.2 癥狀改善與氣道內(nèi)徑變化

氣道內(nèi)徑變化采用電子支氣管鏡下標(biāo)尺聯(lián)合胸部CT 測(cè)量方法獲得。

1.3.3 安全性

以患者發(fā)生氣胸、出血、氣管損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)來(lái)評(píng)估安全性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)后符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 支氣管鏡下冷凍聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療提高治療效果

對(duì)照組中顯效27 例，顯效率67.50%，好轉(zhuǎn)4 例，好轉(zhuǎn)率10.00%，無(wú)效9 例，無(wú)效率22.50%，未見(jiàn)惡化病例，治療總有效率77.50%；研究組顯效33 例，顯效率82.50%，好轉(zhuǎn)5 例，好轉(zhuǎn)率12.50%，無(wú)效2例，無(wú)效率5.00%，未見(jiàn)惡化病例，治療總有效率95.00%。研究組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 支氣管鏡下冷凍聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療改善癥狀改善與氣道內(nèi)徑

研究組咳痰、咳嗽及氣短改善時(shí)間均明顯較對(duì)照組短（P＜0.05）；治療前，兩組氣道內(nèi)徑無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組氣道內(nèi)徑明顯變大，且研究組明顯大于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組癥狀改善與氣道內(nèi)徑變化比較（±SD，n=40）

表1 兩組癥狀改善與氣道內(nèi)徑變化比較（±SD，n=40）

注：與治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

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2.3 支氣管鏡下冷凍聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療不降低安全性

兩組氣胸、出血、氣道損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組安全性比較（例（%），n=40）

3 討論

支氣管結(jié)核是一種特殊的結(jié)核病類型，易引起患者氣道狹窄、扭曲，嚴(yán)重者可出現(xiàn)閉鎖、肺功能下降、肺不張等不良結(jié)局?，F(xiàn)階段針對(duì)支氣管結(jié)核的治療，主要以抗結(jié)核為主，但單純抗結(jié)核治療藥效發(fā)揮慢，影響患者臨床癥狀改善，故在此基礎(chǔ)上聯(lián)合其他干預(yù)手段，對(duì)提高患者治療效果尤為重要。有效率高、患者咳痰、咳嗽及氣短改善時(shí)間均較短，氣道內(nèi)徑恢復(fù)良好，提示抗結(jié)核治療聯(lián)合支氣管鏡下冷凍療法治療支氣管結(jié)核效果顯著，利于臨床癥狀改善[4]。冷凍療法包括凍融、凍切，凍融機(jī)制是冷凍后的探頭在局部形成-80℃超低溫環(huán)境，促使局部病灶肉芽組織、結(jié)核分歧桿菌內(nèi)的水分快速結(jié)晶，局部細(xì)胞因脫水而停止裂解并壞死，同時(shí)使局部血流暫停、形成微血栓，加速細(xì)胞壞死、凋亡；凍切則是在冷凍沒(méi)有完全溶解前迅速回拉探頭、撕扯下壞死組織。本研究中抗結(jié)核治療聯(lián)合支氣管鏡下冷凍療法治療效果顯著的原因可能為：①支氣管鏡下冷凍治療可直接作用于病灶，局部超低溫環(huán)境能夠迅速切除干酪樣壞死組織與肉芽增生，利于緩解臨床癥狀；②冷凍療法可局部直接殺傷細(xì)胞，治療時(shí)將二氧化碳經(jīng)小孔釋放、膨脹制冷、形成局部低溫，能夠破壞細(xì)胞正常代謝，加速細(xì)胞崩解、凋亡，尤其對(duì)靶病灶含水量豐富的肉芽組織效果尤為理想，利于促進(jìn)扭曲、變形、狹窄的支氣管內(nèi)徑恢復(fù)；③細(xì)胞內(nèi)水分因冷凍形成冰晶，冰晶堵塞血管，損壞血管壁，引起血流緩慢、淤堵，紅細(xì)胞凝集，進(jìn)而造成局部血栓，加速靶病灶組織壞死，以確保治療效果[5-6]。但需要注意的是，支氣管鏡下冷凍療法在開展過(guò)程中，需要支氣管鏡的反復(fù)介入，再加上低溫刺激，肉芽結(jié)核組織被冷凍后，在消融過(guò)程中存在出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)提高臨床警惕。本研究通過(guò)觀察支氣管鏡下冷凍療法的安全性，結(jié)果顯示兩組氣胸、出血、氣道損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示支氣管鏡下冷凍療法安全性尚可。

綜上所述，支氣管鏡下冷凍療法聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療，利于提高支氣管結(jié)核的治療效果，縮短咳嗽咳痰等臨床癥狀改善時(shí)間，且安全可靠，建議在臨床相關(guān)疾病患者治療中開展。