黃興萍

（都昌縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 九江 332600）

瘢痕子宮妊娠指的是患者有過子宮手術(shù)史或者剖宮產(chǎn)史之后，由于手術(shù)操作子宮留下疤痕，在懷孕之后隨著胎兒的成長，子宮破裂的危險(xiǎn)也會相應(yīng)的提高，威脅患者生命安全，因此瘢痕子宮患者妊娠需要定時(shí)產(chǎn)檢，密切關(guān)注妊娠情況，在必要時(shí)聽取醫(yī)生意見終止妊娠，以免引發(fā)嚴(yán)重后果1。剖宮產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連是指剖宮產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連在子宮肌壁內(nèi)，多由細(xì)菌感染、宮內(nèi)膜創(chuàng)傷、雌激素水平低等引發(fā)2，臨床表現(xiàn)多為月經(jīng)異常、周期性腹痛、不孕或反復(fù)流產(chǎn)等3。在宮頸管局部有炎癥的情況下，剖宮產(chǎn)術(shù)后很可能會導(dǎo)致宮頸局部粘連，以往臨床使用抗生素類藥物可以在一定程度上避免傷口部位感染產(chǎn)生炎癥從而預(yù)防宮腔粘連，但效果一般，且抗生素使用過多易產(chǎn)生耐藥菌，也會一定程度上削弱預(yù)防效果。透明質(zhì)酸鈉對預(yù)防手術(shù)傷口粘連有顯著效果，能加快創(chuàng)面愈合，促進(jìn)血管新生，調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)4，一般具有緩解宮腔粘連、增加宮腔容積作用5。基于此，本研究采取透明質(zhì)酸鈉對瘢痕子宮妊娠患者剖宮產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連進(jìn)行治療，旨在分析其預(yù)防價(jià)值，為瘢痕子宮妊娠患者剖宮產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連的防治提供新的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年3 月至2022 年3 月在本院收治的瘢痕子宮妊娠患者共70 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)瘢痕位置、厚度以及瘢痕的連續(xù)性等綜合評估，可進(jìn)行剖宮產(chǎn)；（2）患者與家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）藥物過敏者；（2）患心肺等重要臟器疾病；（3）患其他生殖系統(tǒng)疾病和腫瘤。使用隨機(jī)數(shù)字表法，把所有納入患者分成對照組（n=35）和觀察組（n=35）。對照組患者年齡23~37 歲，平均年齡（28.95±2.69）歲；懷孕次數(shù)1~3 次，平均孕次（1.36±0.31）次；孕齡37~42 w，平均孕齡（39.25±1.32） w。觀察組患者年齡23~38歲，平均年齡（29.38±2.34）歲；懷孕次數(shù)1~3 次，平均孕次（1.45±0.62）次；孕齡37~47 w，平均孕齡（39.16±0.97） w。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法

兩組患者均行剖宮產(chǎn)，對照組術(shù)后不做特殊處理，給予抗生素預(yù)防治療，使用藥物注射用青霉素鈉（生產(chǎn)廠家：山西振東泰盛制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H14020377）和注射用氨芐青霉素（生產(chǎn)廠家：國藥集團(tuán)威奇達(dá)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H14020706），青霉素320 萬單位，靜脈滴注，連續(xù)用3 d，氨芐青霉素2 g，靜脈滴注，每8 h 用藥1 次，連續(xù)用3d。

觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上使用透明質(zhì)酸鈉，具體操作方法：在患者剖腹之后，將透明質(zhì)酸鈉凝膠(生產(chǎn)廠家：常州藥物研究所有限公司，國械注準(zhǔn)20183161733）涂抹于患者子宮切口處，在胎兒分娩之后，注射約2 mL 于宮腔底部，讓患者保持平躺，分娩結(jié)束后，繼續(xù)使用5.0 mL 左右的醫(yī)用透明膠液均勻涂抹于子宮體內(nèi)及其周圍的臟器組織，縫合切口。

1.3 觀測指標(biāo)

1.3.1 月經(jīng)相關(guān)情況

觀察記錄兩組患者術(shù)后陰道流血量、陰道出血時(shí)間、首次月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。

1.3.2 炎性因子水平

分別于術(shù)前及術(shù)后1 w 取兩組患者清晨空腹靜脈血4 mL，室溫血液自然凝固10-20 分鐘，離心20 分鐘左右（2000 rpm），仔細(xì)收集上清，使用酶標(biāo)抗體法（ELISA）測炎性因子水平。試劑盒廠家為武漢吉立德生物科技有限公司，對比C-反應(yīng)蛋白（CRP）（人C 反應(yīng)蛋白(CRP)ELISA 試劑盒；貨號：J21225）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）（人(TNF-α)ELISA 試劑盒 貨號：J20223）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平（人白介素6(IL-6)ELISA 試劑盒；貨號：J20252）。

1.3.3 疼痛程度

分別于術(shù)前及術(shù)后24 h 利用NRS 疼痛評分記錄兩組患者的疼痛程度，用0～10 這11 個(gè)數(shù)字表示，0表示無痛、10 表示最痛，患者根據(jù)個(gè)人疼痛感受和對睡眠的影響情況標(biāo)記相應(yīng)疼痛數(shù)字等級，患者標(biāo)記的疼痛數(shù)字越大說明疼痛程度越嚴(yán)重。

1.3.4 宮腔粘連及其他并發(fā)癥情況

記錄兩組患者術(shù)后宮腔粘連和其他并發(fā)癥如盆腔感染、宮腔積血等。輕度宮腔粘連范圍不到25%，粘連組織稀疏，多位于宮頸內(nèi)側(cè)和宮底；中度宮腔粘連子宮內(nèi)有少量粘連，占到子宮內(nèi)25-75%；重度宮腔粘連宮腔內(nèi)的粘連區(qū)域超過75%，且粘連較厚6。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 月經(jīng)相關(guān)情況對比

觀察組患者在術(shù)后陰道流血量、陰道出血時(shí)間、首次月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)方面均低于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床一般恢復(fù)情況（±SD，n=35）

?

2.2 炎性因子水平及疼痛程度對比

觀察組患者術(shù)后1 w TNF-α、CRP、IL-6 表達(dá)水平均低于對照組(P＜0.05)；觀察組術(shù)后24 h 的NRS評分低于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒炎性因子水平對比（±SD，n=35）

?

2.3 宮腔粘連情況及其他并發(fā)癥情況對比

觀察組患者宮腔粘連發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)，見表3；兩組其他并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表3 宮腔粘連情況對比[n(%)，n=35]

表4 其他并發(fā)癥情況對比[n(%)，n=35]

3 討論

子宮瘢痕妊娠患者由于子宮既往損傷，后期生產(chǎn)時(shí)有很大概率會出現(xiàn)子宮破裂現(xiàn)象7。因此子宮瘢痕妊娠患者生產(chǎn)時(shí)考慮到順產(chǎn)短期和長期的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，兩者相互衡量后大多數(shù)患者都會根據(jù)醫(yī)生建議選擇安全性較高的剖宮產(chǎn)。但是，剖宮產(chǎn)仍然會出現(xiàn)子宮破裂、產(chǎn)后出血及盆腹腔粘連等并發(fā)癥。因此在剖宮產(chǎn)的時(shí)候，需要積極采取有效的預(yù)防措施，將產(chǎn)后宮腔粘連、出血、感染等不良產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生概率盡可能地降低，以保證產(chǎn)婦產(chǎn)后安全和生存質(zhì)量，縮短剖宮產(chǎn)術(shù)后康復(fù)所需時(shí)間。透明質(zhì)酸鈉是一種存在于人體本身的可預(yù)防組織粘連和促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)的藥物，可以促進(jìn)傷口愈合和組織再生，將其應(yīng)用于子宮瘢痕妊娠患者可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

本研究表明，治療后觀察組患者陰道流血量、陰道出血時(shí)間、首次月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均低于對照組。透明質(zhì)酸鈉是天然多糖，具有促進(jìn)皮膚組織修復(fù)再生、保濕、滋養(yǎng)細(xì)胞等多種功能8，其有效成分可將手術(shù)創(chuàng)面隔開，從而有效抑制毛細(xì)血管滲血，因此術(shù)后恢復(fù)快，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間縮短，出血時(shí)間減少。

觀察組患者炎癥因子TNF-α、CRP、IL-6 表達(dá)水平均低于對照組；治療后觀察組的NRS 評分低于對照組。根據(jù)結(jié)果分析其原因，醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠具有廣譜抑菌作用，TNF-α、CRP、IL-6 是具有免疫效應(yīng)的重要細(xì)胞因子，能夠反映機(jī)體感染嚴(yán)重情況，炎癥侵襲時(shí)子宮內(nèi)膜會出現(xiàn)紅腫充血等，易引發(fā)宮腔粘連9，剖宮產(chǎn)術(shù)后創(chuàng)口較大，若處理不好很容易被病原體感染，刺激機(jī)體發(fā)生免疫反應(yīng)大量分泌炎性因子，炎性因子能夠?qū)C(jī)體產(chǎn)生刺激，從而引起疼痛刺激，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)過度的應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)一系列免疫功能紊亂，加上患者剖宮產(chǎn)術(shù)后傷口和宮縮帶來的疼痛，產(chǎn)后疼痛感加重，嚴(yán)重影響患者產(chǎn)后的日常生活和心理狀態(tài)。

透明質(zhì)酸鈉具有促進(jìn)傷口愈合作用，對手術(shù)切口處的細(xì)胞有滋養(yǎng)作用且起到防護(hù)功能，減少外界病原體對傷口部位的侵襲，消除炎癥，具有緩解患者體內(nèi)炎性因子水平的功效，減少因炎性因子局部大量聚集對機(jī)體的刺激作用，能夠有效降低術(shù)后疼痛感。說明透明質(zhì)酸鈉應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后預(yù)防后可降低患者炎性因子水平，減少術(shù)后疼痛感。觀察組患者宮腔粘連率低于對照組，透明質(zhì)酸鈉是細(xì)胞外基質(zhì)及間質(zhì)中的主要組分，作為機(jī)體細(xì)胞本來就含有的物質(zhì)，對人體安全性高，可抑制成纖維細(xì)胞生長，能填充細(xì)胞間隙，可以起到滋潤細(xì)胞和保護(hù)細(xì)胞的作用，促進(jìn)傷口處細(xì)胞增殖從而促進(jìn)傷口愈合，再加上透明質(zhì)酸鈉本身具有一定的消除炎癥作用，預(yù)防宮腔粘連的發(fā)生。說明透明質(zhì)酸鈉能夠有效防止宮腔因炎癥反應(yīng)產(chǎn)生粘連。

綜上，透明質(zhì)酸鈉可有效改善瘢痕子宮妊娠患者剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況和陰道流血情況，降低炎性因子水平，降低剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛感以及宮腔粘連發(fā)生率，有較好的預(yù)防宮腔粘連價(jià)值。