王曉陽(yáng)張歐王璐

（1. 南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第三附屬醫(yī)院內(nèi)一科，河南 南陽(yáng) 473000；2. 南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 南陽(yáng) 473000）

擴(kuò)張型心肌?。―ilated cardiomyopathy，DCM）是臨床常見(jiàn)原發(fā)性心肌病，以左心室或雙心室收縮、擴(kuò)張功能障礙為特征，表現(xiàn)為進(jìn)行性心律失常、心力衰竭，嚴(yán)重者可致血栓栓塞性猝死[1]。DCM 年死亡率約50%，猝死率達(dá)30%[2]；目前無(wú)特異性治療，臨床以利尿劑、擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥物為傳統(tǒng)治療，但對(duì)于部分患者療效不佳。

目前臨床轉(zhuǎn)變治療思路，由短期的藥理學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)措施轉(zhuǎn)化為長(zhǎng)期修復(fù)方案，以抑制神經(jīng)激素、阻止心肌重塑為治療關(guān)鍵，達(dá)到治療效果[3,4]。既往研究發(fā)現(xiàn)DCM 伴有交感神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)，心肌細(xì)胞膜β受體密度下降，出現(xiàn)充血性心力衰竭時(shí)交感神經(jīng)異常興奮，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)（Renin-angiotensin system，RAS）[5]。而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（Angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）能阻滯RAS 異常激活，減少心臟負(fù)荷，預(yù)防并逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，為治療心力衰竭首選基礎(chǔ)藥物。培哚普利作為為ACEI 的一種，臨床治療慢性充血性心力衰竭安全有效，口服給藥，吸收迅速，生物利用度高[6]。但單藥用于DCM 患者治療，對(duì)部分患者療效有限，需聯(lián)合其他藥物綜合治療，提高療效?？ňS地洛作為選擇性β 受體阻滯劑，可以減慢心衰持續(xù)發(fā)展所致心室重構(gòu)的過(guò)程，有研究證實(shí)，其能減少心血管不良事件發(fā)生，可改善預(yù)后[7]。鑒于此，我院選取64 例DCM患者，旨在討論卡維地洛聯(lián)合培哚普利藥物的療效及對(duì)心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2020 年11 月至2022 年9 月接收的64例DCM 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，經(jīng)臨床診斷為DCM；入組患者血糖、血脂正常；入院前2 w 未使用過(guò)β 受體拮抗劑；紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)（New York Heart Association, NYHA）在Ⅱ~Ⅳ級(jí)且持續(xù)半年以上，無(wú)精神疾病且依從性高；伴有心衰者癥狀控制后再行入組項(xiàng)目檢查；知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)培哚普利及卡維地洛有禁忌癥者；有低血壓（＜90/60 mmHg）、高血壓（＞140/90 mmHg）、早發(fā)冠心病、瓣膜性心臟病史者；心動(dòng)過(guò)緩（心率＜55 次?min-1）、Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、急性左心衰者；慢性阻塞性肺病、肝腎功能障礙者；血液及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；免疫缺陷者；其他類型心肌病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將DCM 患者分為常規(guī)組和實(shí)驗(yàn)組（n=32）。常規(guī)組女12 例，男20 例，年齡31~68 歲，平均52.69±4.56 歲；心衰病程1~5 y，平均3.02±0.59 y；平均EF 0.29%±0.03%。實(shí)驗(yàn)組女13 例，男19 例，年齡30~69 歲，平均53.75±4.7 歲；心衰病程 1~4 y，平均 2.99±0.52 y；平均 EF 0.30%±0.04%。且兩組基線資料（平均EF、年齡、性別、心衰病程）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組依病情給予硝酸甘油、洋地黃類、利尿劑等常規(guī)治療。

常規(guī)組予以培哚普利叔丁胺片（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20103382，生產(chǎn)廠家：施維雅制藥）治療，起始劑量口服2 mg?d-1，依據(jù)血壓變化逐步加量，靶劑量8 mg?d-1。

實(shí)驗(yàn)組予以培哚普利聯(lián)合卡維地洛治療。培哚普利方法劑量同常規(guī)組，患者心衰病情穩(wěn)定后給予卡維地洛片（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20113021，生產(chǎn)廠家：辰欣藥業(yè)），起始量2.5 mg?次-1，口服，2 次?d-1，首次服用1 d 內(nèi)每隔2 h 檢查身體狀態(tài)，耐受后，每2 周倍增劑量至最大耐受量（30 mg?d-1），以癥狀穩(wěn)定、心率≥55 次?min-1、收縮壓≥90 mmHg 為最大耐受量基準(zhǔn)。

兩組患者均治療6 m，住院治療約3 w 調(diào)整用藥，出院后前3 m 內(nèi)每15 d 復(fù)查一次，后每月隨診1 次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

治療6 m 后，評(píng)估患者臨床療效。顯著改善：心功能改善≥Ⅱ級(jí)，臨床癥狀消失或顯著改善；改善：心功能改善≥Ⅰ級(jí)，臨床癥狀有所減輕；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?1－無(wú)效率。

1.3.2 心功能及心臟結(jié)構(gòu)

于治療前后用彩色多普勒超聲儀（生產(chǎn)廠家：德國(guó)西門子公司，型號(hào)：EPIQ7）測(cè)量?jī)山M左房?jī)?nèi)徑（Left atrial diameter，LAD）、左室后壁厚度（Left ventricular posterior wall thickness，LVPW）、左室舒張末期內(nèi)徑（Left ventricular end-diastolic diameter，LVDD）、舒張末室間隔厚度（End-diastolic ventricular septal thickness，IVS）；并計(jì)算兩組左室軸縮短率（Left ventricular short axis reduced rate，F(xiàn)S）、射血分?jǐn)?shù)（Ejection fraction，EF）、心臟指數(shù)（Cardiac index，CI）。

1.3.3 血清因子

于治療前后抽取兩組晨起空腹靜脈血6 mL，2 mL 加入抗凝劑，取血漿備用；4 mL 以3500 r?min-1（離心半徑為8 cm）速度離心10 min，得上層血清，均置于-80 ℃冰箱。以放射免疫法檢測(cè)內(nèi)皮素-1（Endothelin-1，ET-1），以氧化還原法檢測(cè)一氧化氮（Nitric oxide，NO），以乳膠增加免疫法檢測(cè)高敏C反應(yīng)蛋白（Highly sensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平，采用電化學(xué)發(fā)免疫分析法檢測(cè)血清B 型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）水平。

1.3.4 不良反應(yīng)

觀察治療期兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括血壓變化、頭暈、咳嗽、乏力等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率（n（%））表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

實(shí)驗(yàn)組總有效率為96.88%，明顯高于常規(guī)組的75.00%（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較（n（%），n=32）

2.2 兩組NYHA 分級(jí)比較

治療后，兩組NYHA 等級(jí)均降低，且實(shí)驗(yàn)組降低更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組NYHA 分級(jí)比較（n（%），n=32）

2.3 兩組心臟結(jié)構(gòu)比較

治療后，實(shí)驗(yàn)組LAD、LVPW、LVDD 均明顯低于常規(guī)組，IVS 明顯高于常規(guī)組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組心臟結(jié)構(gòu)比較（±SD，n=32）

表3 治療前后兩組心臟結(jié)構(gòu)比較（±SD，n=32）

注：與常規(guī)組比較，*P＜0.05，與治療前比較，#P＜0.05；。

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2.4 兩組心功能比較

治療后，實(shí)驗(yàn)組EF、FS、CI 升高幅度明顯大于常規(guī)組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 治療前后兩組心功能比較（±SD，n=32）

表4 治療前后兩組心功能比較（±SD，n=32）

注：與常規(guī)組比較，*P＜0.05；與治療前比較，#P＜0.05。

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2.5 兩組血清因子比較

治療后，實(shí)驗(yàn)組ET-1、hs-CRP、BNP 均明顯低于常規(guī)組，NO 明顯高于常規(guī)組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 治療前后兩組血清因子比較（±SD，n=32）

表5 治療前后兩組血清因子比較（±SD，n=32）

注：與常規(guī)組比較，*P＜0.05；與治療前比較，#P＜0.05。

?

2.6 兩組不良反應(yīng)比較

實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)總發(fā)生率 9.38%與常規(guī)組12.50%相比，無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組不良反應(yīng)比較（n（%），n=32）

3 討論

本研究采取卡維地洛與培哚普利聯(lián)合治療DCM患者，結(jié)果顯示，治療后實(shí)驗(yàn)組總有效率高于常規(guī)組，NYHA 分級(jí)低于常規(guī)組，LAD、LVPW、LVDD 均低于常規(guī)組，IVS、EF、FS、CI 高于常規(guī)組，說(shuō)明卡維地洛聯(lián)合培哚普利對(duì)于DCM 療效顯著，能逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，提高左室收縮能力，改善心功能?？赡苁且?yàn)椋噙崞绽軘U(kuò)張外走動(dòng)靜脈系統(tǒng)，降低心前后負(fù)荷，防止心室重塑，提高左心室容積，同時(shí)能提高心肌收縮力，上升心衰時(shí)下降的β 受體，且不增加心率，減少心肌耗氧量，增強(qiáng)耐氧力，防止病情發(fā)展[9]。但其作為ACEI 代表藥物，不良反應(yīng)較多，易引發(fā)劇烈咳嗽，嚴(yán)重者可致血管性水腫[10]。近年來(lái)經(jīng)臨床研究循證，β 受體阻滯劑能改善心衰患者的心臟功能、心功能分級(jí)[11]。卡維地洛作為其代表藥，通過(guò)阻斷α1受體，擴(kuò)張外周血管，進(jìn)而降低血壓，減輕心臟負(fù)荷；通過(guò)阻斷β 受體可抑制RAS，阻滯血管緊張素Ⅱ，從而減少鈉水潴留；通過(guò)阻止α1、β1、β2受體抑制神經(jīng)交感系統(tǒng)，糾正室壁運(yùn)動(dòng)異常，減緩心率，降低心肌耗氧量[12]。因此，在培哚普利基礎(chǔ)上聯(lián)合卡維地洛治療于DCM，可進(jìn)一步提升療效，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，提高左室收縮能力，改善心功能。

血管內(nèi)皮功能障礙可導(dǎo)致慢性心衰患者病情惡化，內(nèi)皮功能失調(diào)可引發(fā)微血管痙攣，導(dǎo)致心肌營(yíng)養(yǎng)失衡，促使心肌細(xì)胞凋亡[13]。本研究還證實(shí)中，治療后，實(shí)驗(yàn)組ET-1、hs-CRP、BNP 均低于常規(guī)組，NO高于常規(guī)組，表示卡維地洛聯(lián)合培哚普利治療DCM能降低炎性反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能，利于心功能改善。ET-1、NO 為反映血管內(nèi)皮功能的主要指標(biāo)，當(dāng)出現(xiàn)心衰時(shí)，釋放NO 減少，分解增加，使NO 表達(dá)降低[14]。BNP 為心肌細(xì)胞分泌的活性物質(zhì)，可調(diào)節(jié)血壓及血管重塑，可作為診斷心衰、評(píng)估預(yù)后的指標(biāo)[15]。有報(bào)道稱，炎性因子可誘發(fā)心肌細(xì)胞死亡，減小心肌收縮力，引發(fā)炎癥細(xì)胞趨化至受損心肌，觸發(fā)心肌重塑，hs-CRP 水平異?？煞从承难芗膊∵M(jìn)展，與心衰程度呈正相關(guān)[16]。此外，兩組治療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)總發(fā)生率無(wú)明顯差異，進(jìn)一步說(shuō)明兩藥聯(lián)用對(duì)心功能改善的臨床意義，且安全有效?？赡苁且?yàn)?，在治療過(guò)程中可根據(jù)患者的實(shí)際情況，調(diào)整用藥劑量，以緩解患者的不良反應(yīng)。

綜上所述，DCM 采用卡維地洛聯(lián)合培哚普利治療能提高臨床療效，抑制心室重塑，減輕炎性反應(yīng)，減少血管內(nèi)皮損傷，改善心功能，且對(duì)患者耐受性、安全性較好。