楊洋 劉昳** 張哲 鄭清蓮 劉艷 張瑩 李帥

(1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院,陜西 西安 710061;2.西安交通大學第二附屬醫(yī)院,陜西 西安 710000)

鄭清蓮教授為中國中醫(yī)科學院師承制博士生導師,是首批陜西省名中醫(yī),西安交通大學醫(yī)學部名醫(yī),為全國第五批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師,2022年獲批建設鄭清蓮全國名老中國醫(yī)藥專家傳承工作室項目。從醫(yī) 30 余載,臨床上應用三仁湯治療高脂血癥積累了豐富的經(jīng)驗?，F(xiàn)就跟師學習期間,治療高脂血癥的經(jīng)驗進行總結,與大家分享。

高脂血癥又稱為血脂異常,通常指血中甘油三酯、膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇高于正常水平,高密度脂蛋白膽固醇低于正常水平。脂質(zhì)在血漿中以脂蛋白的形式存在,異常的血脂即表現(xiàn)為脂蛋白異常血癥[1]。近年來我國高脂血癥發(fā)病率逐年升高[2-3],而高脂血癥被認為是糖尿病、動脈粥樣硬化、腦卒中、冠心病、代謝綜合征的主要危險因素,因而控制血脂異常,對我國 ASCVD 防控具有重要意義[4-6]。血脂異常常用的降脂藥為貝特類及他汀類,個別降脂藥會出現(xiàn)一些不良反應,如藥物性肝損害、橫紋肌溶解等[7-9]。而中醫(yī)治療血脂異常,不僅可以改善血脂水平,還可改善患者相關癥候[10-11]。

1 三焦氣化失司導致高脂血癥

中國古代文獻對“膏”“脂”的描述與現(xiàn)代醫(yī)學的高脂血癥比較接近。其中《靈樞·五癃津液別第三十六》[12]有這樣的記載:“五谷之津液和合而為膏者,內(nèi)滲于骨宅,補益腦髓,而下流于陰股?！鼻宕摹夺t(yī)學心悟》[13]也有記載:“凡人嗜食肥甘,或醇酒奶酩,內(nèi)濕從內(nèi)受濕生痰,痰生熱,熱生風,故卒然昏倒無知也?！敝嗅t(yī)學認為,脂質(zhì)是五谷雜糧經(jīng)脾胃臟腑代謝產(chǎn)生的津液變化而來[14],與飲食關系十分密切,而且膏脂又是人體生理結構構成的重要物質(zhì)[15]。

2 鄭清蓮教授巧用三仁湯診治

鄭清蓮教授認為,高脂血癥屬于代謝紊亂性疾病,其可對全身多個臟器產(chǎn)生廣泛持久的損害,因此非一兩個臟腑功能所能概括。且脂肪組織分布極為廣泛,除了皮下,全身多處器官組織間隙均存在。而中醫(yī)的認為“十二臟之中,惟三焦獨大”[16]?！叭拐?水谷之道路”?！叭雇?則上下左右內(nèi)外皆通也,其于周身灌體,和內(nèi)調(diào)外,營左養(yǎng)右,導上宣下,莫大于此者也?！盵17]中醫(yī)三焦氣化理論涵蓋了機體的代謝功能。三焦學說與現(xiàn)代醫(yī)學脂肪組織及其內(nèi)分泌功能極相似,并參與調(diào)節(jié)糖、脂肪、蛋白的代謝[18-19]。因此高脂血癥病在三焦。《素問·靈蘭秘典論》說:“三焦者, 決瀆之官,水道出焉?！盵20]三焦乃 “生化之宇”。因此三焦是人體水液升降出入的通道,化生的場所,主司人體水谷精微的運行疏布。五谷之津液,和合而為膏。因此高脂血癥發(fā)于三焦失司,導致氣血津液代謝失衡,日久形成痰濁、瘀血、水濕等病理產(chǎn)物,而致百病叢生。

《素問·經(jīng)脈別論》曰:“飲食入胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五經(jīng)并行。”正所謂,上焦布散津液,中焦蒸腐水谷、化生氣血,下焦傳化水谷糟粕。因此治療三焦病當“宣發(fā)上焦、健運中焦、暢導下焦”是謂“通利三焦”。而三仁湯出自《溫病條辨》,是通利三焦的經(jīng)典方劑。故鄭老師在治療高脂血癥時常以通利三焦立法,以三仁湯加減進行治療。方中主要以豆蔻仁、杏仁、薏苡仁、清半夏、竹茹、厚樸、通草、滑石、黃芪、丹參這十味藥為主藥,方中君藥為“三仁”(杏仁、白蔻仁、薏苡仁),杏仁苦辛微溫,白豆蔻芳香苦辛,薏苡仁甘淡,分別起到宣暢上焦肺氣,醒脾暢運中焦,利濕疏導下焦之作用,三仁分入上、中、下三焦,使氣機得以宣暢,使?jié)裥坝谐雎范靡曰?滑石性味甘寒淡滲,清熱利濕,通達三焦而使?jié)裼腥ヂ?厚樸行氣除滿,半夏和胃燥濕;竹茹甘微寒,清熱化痰;水濕內(nèi)停,日久成瘀化熱,故加丹參苦微寒,能活血祛瘀。三焦氣虛故導致氣化失司,故以黃芪甘溫益氣,治病求本。諸藥合用,可通利三焦、健脾化痰、行氣活血。鄭老師注重臨床辨證,根據(jù)臨床情況隨癥加減,濕重時加藿香、佩蘭;熱重時加牡丹皮、白茅根、黃連、黃柏;脾虛時加干姜、白術、茯苓;飲食積滯時加山楂、虎杖;中老年人加枸杞子,女貞子;脾腎陽虛時加淫羊藿。

現(xiàn)代藥理實驗研究表明,三仁湯中杏仁、薏苡仁、白蔻仁、半夏、厚樸等藥物具有降低血脂、血糖等作用;還可促進胃液分泌,調(diào)節(jié)胃腸道菌群促進胃腸蠕動以助血脂的代謝[21-22];劉衛(wèi)紅等[23]通過實驗研究發(fā)現(xiàn)三仁湯能夠調(diào)節(jié)三焦氣化功能,其它研究亦顯示三仁湯治療高脂血癥的療效肯定[24-27]。

3 病案舉例

典型病歷:宋某,女,50歲,2022年7月20日初診,以“腹脹、納差半年,加重1周”之主訴就診,臨床表現(xiàn):乏力、腹脹、身體沉重,納呆,口渴不欲飲水,潮熱,自汗兼盜汗,夜眠稍差,小便正常,大便粘、不爽而干,2～3日1次。體格檢查:生命體征平穩(wěn),肺、心、腹未見明顯異常,舌暗紅苔黃膩偏干,脈滑細。輔助檢查:血脂六項(2022.07.20 交大一附院東院):總膽固醇(TC):6.68 mmol·L-1,甘油三酯(TG):1.28 mmol·L-1,低密度脂蛋白(LDL-C):3.44 mmol·L-1。中醫(yī)辨證為濕熱證。治法:通利三焦,益氣養(yǎng)陰。方用三仁湯加減治療。具體如下:杏仁6 g,豆蔻6 g,薏苡仁15 g,姜厚樸9 g,小通草6 g,滑石10 g,竹茹6 g,清半夏9 g,黃芪30 g,丹參20 g,牡丹皮12 g,地黃12 g,浮小麥30 g,黃柏10 g,麥冬12 g,共10劑,每日1劑,水煎服,1日2次。同時口服阿托伐他汀鈣(立普妥)20 mg,每晚1次。囑其清淡飲食,適當運動。其治療療效評估采用脾胃濕熱證中醫(yī)診療專家共識意見中的脾胃濕熱證癥狀、體征量化分級評分表[28]及脾胃濕熱證證候療效評價標準進行評價[29]。治療前積分:20分。

2022年8月7日二診,臨床諸證減輕,舌暗紅苔白,脈滑細。輔助檢查:血脂六項(2022.08.02 交大一附院東院):總膽固醇(TC):3.93 mmol·L-1,甘油三酯(TG)0.84 mmol·L-1,低密度脂蛋白(LDL-C)1.37 mmol·L-1。繼原方7劑。治療后積分:4分。療效指數(shù):80%。

按語:本病緣于三焦氣化失司,津液失布,日久形成痰濁、瘀血、水濕等病理產(chǎn)物,濁瘀郁久化熱,熱邪日久耗氣傷陰。本案患者發(fā)病已半年有余,故該患者在濕熱相關諸證的基礎上出現(xiàn)了乏力、潮熱,自汗、盜汗、便干、舌暗苔干,脈細等氣陰虧虛兼血瘀的表現(xiàn),給予地黃、黃柏、麥冬養(yǎng)陰生津,浮小麥斂汗固表,牡丹皮涼血祛瘀。需要注意的是,濕溫常常“狀若陰虛”。正如吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》第四十三條所言:“頭痛惡寒,身重疼痛,舌白不渴,脈弦細而濡,面色淡黃,胸悶不饑,午后身熱,狀若陰虛,病難速已,名曰濕溫。汗之則神昏耳聾,甚則目瞑不欲言,下之則洞泄,潤之則病深不解。長夏、深秋、冬日同法,三仁湯主之?！盵30]因此高脂血證患者出現(xiàn)陰虛癥候時,更應注重通利三焦之法,而不能一味的滋陰。雖然治療同時使用了立普妥降血脂,但該患者僅僅經(jīng)過12日的治療血脂水平就快速達到了正常,其中TC下降41%,TG下降34%,LDL-C下降60%。而文獻報道單用立普妥降脂治療,長達2個月時間TC才可下降37%,TG下降28%,LDL-C下降21%[31]。該患者經(jīng)過中醫(yī)治療后,不但臨床癥狀得到了明顯改善,而且短期內(nèi)血脂大幅度下降至正常水平,充分體現(xiàn)了中醫(yī)治療在高脂血癥治療中的優(yōu)勢。

4 小結

鄭清蓮教授認為高脂血癥的主要原因為三焦失司,導致氣血津液代謝失衡,日久形成痰濁、瘀血、水濕等病理產(chǎn)物,以通利三焦為基本治療方法,運用三仁湯,同時根據(jù)患者證候候隨證加減,治療高脂血癥及改善中醫(yī)相關證候方面有很好的臨床效果。