許東敏 杜娟嬌 楊瑩 曹妍**

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧 530000;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530000)

慢性皮膚潰瘍(chronic skin ulcer,CSU)發(fā)生于體表,皮膚黏膜破潰及軟組織損傷,具有創(chuàng)面滲出、感染、潰瘍等病理變化,該類疾病多病因復(fù)雜、病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、愈后又極易復(fù)發(fā)、少數(shù)尚有癌變可能等特點(diǎn)[1]。該病多見合并有糖尿病、下肢靜脈血栓等基礎(chǔ)慢性病的中老年人,隨著老齡化的進(jìn)展,該病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2]。在中醫(yī)中屬于“潰瘍”“壓瘡”“臁瘡”等范疇,病屬本虛標(biāo)實(shí),機(jī)體虛損為本,體表潰瘍?yōu)闃?biāo),素體虛弱或年老體虛,邪毒侵犯肌表,營(yíng)衛(wèi)氣機(jī)逆亂于肌肉、腠理,營(yíng)逆則血瘀,血瘀則聚熱釀膿成瘡?！盃I(yíng)氣不從,逆于肉理”理論,探討MEBT/MEBO對(duì)CSU中醫(yī)治療思路,以期充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。

1 MEBT/MEBO治療CSU中醫(yī)思路

1.1“營(yíng)氣不從,逆于肉理” 是慢性皮膚潰瘍的病理基礎(chǔ) “營(yíng)氣不從,逆于肉理”出自《素問·生氣通天論》,云:“營(yíng)氣不從,瘀而生癰?！睂?duì)于營(yíng)衛(wèi)二氣生成運(yùn)行,岐伯曰:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳與肺,五臟六腑,皆以受氣,其清者為營(yíng),濁者為衛(wèi),營(yíng)在脈中,衛(wèi)在脈外,營(yíng)周不休,五十度而復(fù)大會(huì),陰陽(yáng)相貫,如環(huán)無(wú)端?！比绱?營(yíng)氣行于脈中,衛(wèi)氣行于脈外,營(yíng)衛(wèi)二氣無(wú)休止地循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn),使人體陰陽(yáng)相調(diào)?！安粡摹?不順也;“肉理”,肌膚,腠理;營(yíng)氣不能順著經(jīng)脈正常運(yùn)行,氣血逆亂于肌膚腠理?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“陰平陽(yáng)秘,精神乃治”,中醫(yī)認(rèn)為疾病發(fā)生、發(fā)展的根本原因在于陰陽(yáng)的失衡,外科疾患亦不例外,《靈樞·玉版》云:“陰氣不足,陽(yáng)氣有余,營(yíng)氣不行,乃發(fā)為癰疽。陰陽(yáng)不通,兩熱相搏,乃化為膿?！睜I(yíng)衛(wèi)不從,氣血失和,則陰陽(yáng)失調(diào),臟腑失和,所以皮膚潰瘍雖發(fā)于體表,然“有諸外必本于諸內(nèi)”,《外科啟玄》云:“凡瘡瘍,皆由五臟不和,六腑壅滯,則令經(jīng)脈不通而生焉?！薄秳缸庸磉z方》云:“榮衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中,久則血澀不行。血澀不行,則衛(wèi)氣從之不通,壅遏不得行,火不止,熱勝則肉腐為膿?！备鞣N致病因素?fù)p傷皮膚,導(dǎo)致局部氣血不暢,經(jīng)絡(luò)瘀阻,衛(wèi)氣受損首當(dāng)其沖,營(yíng)衛(wèi)不從,衛(wèi)失護(hù)衛(wèi),營(yíng)失鎮(zhèn)守,營(yíng)陰外滲,則發(fā)為滲液、膿水;毒邪內(nèi)功臟腑,使局部瘀阻更甚,氣血凝滯進(jìn)一步發(fā)展,郁而化熱,熱勝肉腐,釀化為膿,潰而成瘡;兼“衛(wèi)氣為百病母”,衛(wèi)氣虛則易感邪染病,久病體虛,營(yíng)衛(wèi)不暢,瘡口遷延難愈。

1.2營(yíng)衛(wèi)氣血與慢性皮膚潰瘍的關(guān)系 營(yíng)衛(wèi)相偕,于皮膚交會(huì)。無(wú)論是何種原因引起的皮膚潰瘍,皮膚的屏障功能受損,衛(wèi)氣衛(wèi)外而為固的功能被破壞,正氣外泄,其氣必虛,氣血虛弱,外邪入侵[3]。對(duì)于慢性皮膚潰瘍而言,在遷延不愈的過程中,必然“久病正虛,氣血瘀滯,營(yíng)衛(wèi)不暢,肌膚失養(yǎng)”。而“腐”“瘀”“虛”正為此病的病機(jī)。《素問·生氣通天論》云:“營(yíng)氣不從,逆于肉理或留于筋骨而發(fā)瘡瘍,乃生癰腫。”氣血運(yùn)行失常,凝滯于局部發(fā)為癰腫瘡瘍?！抖刺鞀W旨》云:“氣血旺而外邪不能感,氣血衰而內(nèi)正不能拒”,氣血充足,瘡瘍易發(fā)易潰易收斂愈合;而氣血虧虛者,不能抵御外邪侵犯,瘡瘍難潰難斂,以致于難以生肌長(zhǎng)肉、趨于愈合。李杲《脾胃論》中說(shuō):“血不可不養(yǎng),衛(wèi)不可不溫,血溫衛(wèi)和,營(yíng)衛(wèi)乃行?！比魻I(yíng)衛(wèi)壅滯不暢,則皮膚氣血津液難以正常運(yùn)行,失于濡養(yǎng),則難斂難愈。當(dāng)代醫(yī)家呂培文[4]針對(duì)慢性皮膚潰瘍提出“衛(wèi)-營(yíng)-腎精學(xué)說(shuō)”,對(duì)于皮膚潰瘍的發(fā)生、發(fā)展,若營(yíng)、衛(wèi)充盛則發(fā)為急性皮膚潰瘍,若營(yíng)、衛(wèi)不足則發(fā)為慢性皮膚潰瘍。衛(wèi)氣失于鎮(zhèn)守,邪氣內(nèi)侵,營(yíng)氣與邪抗?fàn)?推動(dòng)乏力,營(yíng)血不周,而致氣滯血瘀;若營(yíng)衛(wèi)耗傷過重,邪氣繼續(xù)深入,最終將波及腎精。惟有營(yíng)衛(wèi)調(diào)和,氣血順暢,機(jī)體方能驅(qū)邪外出,修復(fù)潰瘍。

2 MEBT/MEBO能有效治療CSU

2.1MEBT/MEBO修復(fù)創(chuàng)面的機(jī)理 徐榮祥教授所創(chuàng)立的燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)(燒傷皮膚再生醫(yī)療技術(shù)),由燒傷濕潤(rùn)暴露療法(MEBT)和美寶濕潤(rùn)燒傷膏(MEBO)組成,即MEBT/MEBO[5]。MEBT/MEBO所提倡的濕性療法是在損傷創(chuàng)面上創(chuàng)造一個(gè)生理濕潤(rùn)環(huán)境,通過液化方式排出壞死組織,促進(jìn)殘存組織原位干細(xì)胞培植再生,復(fù)制皮膚,修復(fù)創(chuàng)面。生理性濕潤(rùn)環(huán)境利于表皮細(xì)胞活動(dòng),促進(jìn)特定細(xì)胞和細(xì)胞因子的產(chǎn)生,及生長(zhǎng)因子的釋放,同時(shí)也有助于干細(xì)胞的增殖和分化[6]。干細(xì)胞是能夠產(chǎn)生其他類型細(xì)胞的未分化多能細(xì)胞,通過對(duì)角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖而促進(jìn)上皮化。MEBO運(yùn)用于Ⅱ度燒傷創(chuàng)面能夠促進(jìn)表皮干細(xì)胞的活化和增殖[7]。有研究表明干細(xì)胞可通過下調(diào)基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1a (SDF-1a)/趨化因子受體(CXCR4)信號(hào)通路來(lái)對(duì)創(chuàng)面瘢痕重塑,imR-27b促進(jìn)干細(xì)胞向表皮活動(dòng),使得CXCR4受體配體、SDF-1a得到更好的傳導(dǎo)[8]。濕潤(rùn)環(huán)境利于傷口愈合,早在1962年,英國(guó)動(dòng)物家Dr.George.Winter使用聚乙烯膜敷于幼豬皮膚傷口,證實(shí)了在濕潤(rùn)環(huán)境中,表皮細(xì)胞能更好地繁衍、移生和爬行;1972年,Robee教授通過實(shí)驗(yàn)再次表明上皮細(xì)胞無(wú)法移行于干燥結(jié)痂的細(xì)胞層,而需要花費(fèi)時(shí)間向痂皮下的濕潤(rùn)床移行[9]?；跓齻麧裥葬t(yī)療技術(shù)所衍生的MEBO,主要成分為β-谷甾醇、黃柏內(nèi)酯屬于非離子型表面活性劑,主要依靠氫鍵、配位鍵、范德華力來(lái)吸附水溶性物質(zhì),而作為基質(zhì)的植物油、蜂蜜等靠的是疏水鍵來(lái)與創(chuàng)面結(jié)合,這兩種力大小幾乎相等,方向相反,故能使MEBO涂抹于創(chuàng)面濕潤(rùn)而不浸漬[10]。所以MEBO覆蓋創(chuàng)面組織,水分既不過分蒸發(fā)(即中醫(yī)所言營(yíng)陰過度外滲),也不易過多蓄積造成局部組織水腫。β-谷甾醇具有穩(wěn)定細(xì)胞膜,修復(fù)細(xì)胞膜的作用,能夠使損傷細(xì)胞趨于修復(fù)向組織完整化發(fā)展,從而起到修復(fù)潰瘍的作用[11]。創(chuàng)面組織的修復(fù)與表皮生長(zhǎng)因子(EGF)、表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)、內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)等各類生長(zhǎng)因子息息相關(guān),李利青等[12]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)MEBT/MEBO可通過激活磷酸酰肌醇3(PI3K)/蛋白激酶B(AKT)/內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)信號(hào)通路刺激下游底物VEGF從而促進(jìn)創(chuàng)面微血管生成進(jìn)而加快創(chuàng)面的愈合。

2.2MEBT/MEBO臨床應(yīng)用 慢性皮膚潰瘍是指潰瘍潰后,久不斂口,膿腐不退,新肉不生,潰瘍超過1個(gè)月不愈的病癥。臨床上創(chuàng)傷感染、壓力性損傷、周圍血管病變、糖尿病、惡性腫瘤等均可發(fā)展成為慢性性皮膚潰瘍。以下為臨床常見的慢性皮膚潰瘍:壓瘡、下肢靜脈性潰瘍、糖尿病足潰瘍。

2.2.1壓瘡(褥瘡/席瘡) 壓瘡是由于身體局部皮膚長(zhǎng)期受壓,影響血液循環(huán),導(dǎo)致皮膚和皮下組織營(yíng)養(yǎng)缺失而出現(xiàn)損傷、潰瘍甚至性形成壞死[13]。中醫(yī)稱為褥瘡或席瘡,《外科啟玄》云:“席瘡乃久病著床之人挨擦磨破而成?！遍L(zhǎng)期受壓,肌膚失養(yǎng),皮肉壞死,形成潰瘍。劉武夷等[14]使用濕潤(rùn)燒傷膏聯(lián)合自體富血小板凝膠序貫治療Ⅲ～Ⅳ期感染性壓瘡,與凡士林油紗聯(lián)合自體富血小板凝膠序貫治療作對(duì)比,發(fā)現(xiàn)研究組患者創(chuàng)面無(wú)菌時(shí)間、壓瘡愈合計(jì)分量表評(píng)估情況均優(yōu)于對(duì)照組,即表明MEBO明顯利于壓瘡感染創(chuàng)面的愈合。

2.2.2下肢靜脈性潰瘍(臁瘡) 下肢靜脈性潰瘍的發(fā)生與下肢靜脈高壓相關(guān),由于下肢靜脈功能不全導(dǎo)致下肢靜脈高壓,毛細(xì)血管通透性增加,纖維蛋白原和紅細(xì)胞滲入組織間隙影響物質(zhì)交換造成水腫、纖維化、色素沉著,進(jìn)而造成表皮細(xì)胞壞死而形成潰瘍[15]。中醫(yī)病名“臁瘡”首見于宋代《創(chuàng)瘍經(jīng)驗(yàn)全書》,書中云:“生成此瘡漸然潰爛,膿水不干……”陳約東[16]將濕潤(rùn)燒傷膏運(yùn)用于下肢靜脈性潰瘍中,創(chuàng)面愈合快,且瘢痕較輕。李碧錦等[17]將濕潤(rùn)燒傷膏運(yùn)用于大隱靜脈腔內(nèi)激光術(shù)潰瘍創(chuàng)面的治療,相比于對(duì)照組術(shù)后采用碘伏消毒瘡面,觀察組肉芽組織生長(zhǎng)較快,且住院時(shí)間明顯縮短。

2.2.3糖尿病足潰瘍(脫疽) 糖尿病足潰瘍作為糖尿病最常見的一種并發(fā)癥,是在糖尿病性下肢動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上,繼周圍神經(jīng)癥狀和缺血性癥狀,如下肢疼痛、麻木,脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈搏動(dòng)觸及減弱等,發(fā)生由于感染引起的破潰,最終導(dǎo)致潰瘍發(fā)展呈壞疽[18]。中醫(yī)記載最早見于《靈樞·癰疽》云:“發(fā)于足趾,名脫癰?！睆埓合嫉萚19]使用濕潤(rùn)燒傷膏換藥配合中醫(yī)辨證治療糖尿病足潰瘍,相比于對(duì)照組使用重組牛堿性成纖維細(xì)胞因子換藥,治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。陳召[20]使用濕潤(rùn)燒傷膏聯(lián)合創(chuàng)瘍貼治療糖尿病足潰瘍,觀察發(fā)現(xiàn)治療組較對(duì)照組創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)明顯增快,創(chuàng)面組織MVD計(jì)數(shù)比較也發(fā)現(xiàn)濕潤(rùn)燒傷膏聯(lián)合瘡瘍貼組能明顯促成微血管新生。

3 “營(yíng)氣不從,逆于肉里”與MEBT/MEBO修復(fù)慢性皮膚潰瘍關(guān)聯(lián)性

MEBT/MEBO治療慢性皮膚潰瘍,強(qiáng)調(diào)“創(chuàng)面濕潤(rùn)而不浸漬”“液化壞死組織”,與中醫(yī)營(yíng)衛(wèi)氣血津液學(xué)說(shuō)達(dá)到一定程度上的契合。調(diào)整衛(wèi)氣營(yíng)血,恢復(fù)機(jī)體陰陽(yáng)平衡,使衛(wèi)氣行于脈外顧護(hù)于體表,營(yíng)氣行于脈中,肉理相合。中醫(yī)又言“外科之法,最重外治”,外治法對(duì)慢性皮膚潰瘍的治療尤為重要。

3.1調(diào)和營(yíng)衛(wèi),顧護(hù)津液 《靈樞·本藏》云:“衛(wèi)氣者,所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合者也?！薄盃I(yíng)氣者,水谷之精氣也。和調(diào)于五臟,灑陳于六腑,乃能入于脈也。故循脈上下,貫五臟。絡(luò)六腑也。”衛(wèi)氣為抵御外邪入侵的自身防御系統(tǒng),行于脈外故又稱“衛(wèi)陽(yáng)”,營(yíng)氣屬于身體的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),營(yíng)氣行于脈中,與血同行,又稱“營(yíng)血”或“營(yíng)陰”。各種邪毒作用于局部皮膚經(jīng)絡(luò),衛(wèi)氣首當(dāng)其沖,營(yíng)衛(wèi)失和,衛(wèi)不能固守于肌表,營(yíng)不能鎮(zhèn)守肌里,營(yíng)陰外滲,則創(chuàng)面膿水淋漓,久不收口;然營(yíng)陰丟失過多,而使用西醫(yī)傳統(tǒng)干燥療法,一味追求瘡面干燥,“有土無(wú)水萬(wàn)物不生”,創(chuàng)傷修復(fù)需要一個(gè)有津液的生理性濕潤(rùn)環(huán)境。Jewo PI等[21]將MEBO和磺胺嘧啶銀(SSD)進(jìn)行比較,銀化合物一直是推崇干燥療法中局部燒傷治療的主流用藥,發(fā)現(xiàn)SSD在修復(fù)深度傷口中明顯較慢。向鋒等[22]發(fā)現(xiàn)濕潤(rùn)燒傷膏為糖尿病足潰瘍創(chuàng)面提供有利于上皮爬行的微環(huán)境,臨床觀察發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面滲出減少,炎癥減輕。MEBO覆蓋于潰瘍創(chuàng)面,其一,MEBO所形成的藥膜覆蓋于損傷創(chuàng)面,如同衛(wèi)氣衛(wèi)外而為固,能夠阻止創(chuàng)面不顯性水分丟失,減少營(yíng)陰外滲,同時(shí)起到一定隔絕外界細(xì)菌入侵的作用;其二,MEBO與創(chuàng)面壞死組織發(fā)生反應(yīng)后失去親脂性,使組織間的積液及時(shí)自動(dòng)引流出受損組織;做到濕潤(rùn)而不浸漬,進(jìn)而達(dá)到中醫(yī)思維中的“調(diào)和營(yíng)衛(wèi),顧護(hù)津液”。

3.2活血化瘀,改善微循環(huán) 各種因素導(dǎo)致皮膚缺損及感染、急性期處理不當(dāng),兼之基礎(chǔ)疾病影響潰瘍口血供而形成慢性皮膚潰瘍,在中醫(yī)病機(jī)即在于久病體虛,營(yíng)衛(wèi)不暢,氣血瘀滯,肌膚失養(yǎng),潰口難斂難愈[23]。體表皮膚缺損,組織灌注不足,缺血缺氧,代謝產(chǎn)物堆積(促炎細(xì)胞因子、氧自由基釋放),造成創(chuàng)面延遲愈合[24]。運(yùn)用MEBO能使局部血管擴(kuò)張,加快血液循環(huán),使組織代謝增強(qiáng)。MEBO藥物配方中的地龍,含有溶血成分蚯蚓素,蚓激酶可降低纖維蛋白原含量,減少血液的瘀滯沉積,具有改善微循環(huán)的作用[25];黃芩苷能提高巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞的功能,抑制氧化脂質(zhì)(LPO)的生成,清除自由基[26]。李浩等[27]通過利用大鼠實(shí)驗(yàn)證實(shí)濕潤(rùn)燒傷膏可增加PDGF(血小板源性生長(zhǎng)因子)、EGF(表皮生長(zhǎng)因子)的表達(dá)促進(jìn)創(chuàng)面血管新生。此外,實(shí)驗(yàn)證明濕潤(rùn)燒傷膏可以通過提高超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-px)的表達(dá)清除創(chuàng)面內(nèi)氧自由基[28]。通過活血化瘀,改善微循環(huán),使?fàn)I衛(wèi)能順暢周流循行,從而促進(jìn)損傷組織生理性復(fù)原。

3.3去腐生肌,順從肉理 MEBT/MEBO強(qiáng)調(diào)以“液化的方式無(wú)損傷地排除壞死組織”與中醫(yī)“去腐生肌”“釀膿生肌”理論不謀而合。在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí),認(rèn)為營(yíng)氣和衛(wèi)氣都是由胃中水谷變化而成,體表為衛(wèi)氣所護(hù)衛(wèi),營(yíng)氣“泌其津液”,變?yōu)檠杏诿}中,而膿為氣血所化生。故去腐的過程實(shí)際上就是釀膿(液化),在這個(gè)過程中需要?dú)庋⑿枰蛞?、需要?dú)饣Ｋ灾挥袪I(yíng)衛(wèi)和,氣血調(diào),津液備,方能達(dá)到“去腐生肌”而順從肉理,新肉方能生。首先,目前認(rèn)為中藥所釀之膿應(yīng)為從微血管中外滲出的血漿內(nèi)的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[29],且生物流體在傷口表面的保留被認(rèn)為可以防止組織的干燥并促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞穿過傷口的遷移[21]。其次,MEBO 的基質(zhì)成分中含有多種氨基酸、脂肪酸和糖類,是皮膚新陳代謝所必需的物質(zhì),能為創(chuàng)面修復(fù)提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),激活基底組織細(xì)胞的再生[30]。再者,“腐肉不去,新肉不生”,MEBT/MEBO可通過激活PI3K/AKT/哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)信號(hào)通路觸發(fā)機(jī)體自噬使糖尿病潰瘍組大鼠的創(chuàng)面修復(fù)加快,自噬作為一種生物學(xué)現(xiàn)象,參與機(jī)體抗感染,能夠清除細(xì)胞質(zhì)中受損的細(xì)胞器和有害蛋白質(zhì),維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性并促進(jìn)細(xì)胞再生[31]。

4 小結(jié)

綜上所述,以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“營(yíng)氣不從,逆于肉理”理論闡釋MEBT/MEBO對(duì)慢性皮膚潰瘍的治療,主要從①調(diào)和營(yíng)衛(wèi),顧護(hù)津液;②活血化瘀,改善微循環(huán);③去腐生肌,順從肉理三個(gè)角度闡述,MEBT/MEBO改善慢性皮膚潰瘍創(chuàng)面的生理性濕潤(rùn)環(huán)境和創(chuàng)面局部的血管擴(kuò)張,加快血液循環(huán),增強(qiáng)創(chuàng)面組織代謝,為創(chuàng)面修復(fù)提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),激活基底組織細(xì)胞的再生。