林浩

[摘 要]隨著醫(yī)療保障制度改革和醫(yī)?；鸸芾眢w系的不斷完善和深化，醫(yī)?；鸸芾砗蛢?nèi)部控制的規(guī)范化、科學化對醫(yī)?；鸬陌踩椒€(wěn)運行至關(guān)重要。文章選取安徽省F縣作為研究對象，旨在通過分析其醫(yī)?；鸬倪\行狀況和內(nèi)部控制機制的建立，探索提高醫(yī)?；鸸芾硇屎桶踩缘挠行緩健?/p>

[關(guān)鍵詞]醫(yī)?；穑粌?nèi)部控制；財務管理；風險控制

中圖分類號：R197；F842 文獻標識碼：A 文章編號：1674-1722（2024）06-0004-03

近年來，隨著經(jīng)濟社會水平的不斷提高，人民群眾對醫(yī)療保障的需求日益提升，加之醫(yī)療費用不斷上漲，醫(yī)療保障制度的保障范圍不斷擴大，醫(yī)?；鸬陌踩椒€(wěn)運行面臨越來越多的挑戰(zhàn)。如何加強醫(yī)?；鸬膬?nèi)部控制和風險管理，保證基金的安全和高效運作，成為當前醫(yī)療保障管理部門亟待解決的問題。文章以安徽省F縣為例，分析了醫(yī)?；鸸芾淼默F(xiàn)狀，探討了改進的可能方向和措施。

一、醫(yī)保基金運行分析監(jiān)測和內(nèi)部控制管理的必要性

（一）有利于增強醫(yī)?；鸢踩?/p>

醫(yī)療保障制度涉及面廣，對社會層面的影響較大。建立科學合理的醫(yī)?；疬\行監(jiān)測分析制度和內(nèi)部控制管理機制對于防范和識別財務欺詐、醫(yī)保資金挪用和濫用至關(guān)重要[ 1 ]。

例如，安徽省F縣醫(yī)保中心建立了嚴格的內(nèi)部審計流程、財務報告制度和支出監(jiān)控制度等一整套醫(yī)保基金內(nèi)部控制管理流程，成立了專門的監(jiān)督工作機構(gòu)（基金管理部門），其不直接參與醫(yī)?；鸬恼骼U、受理、待遇審核和財務支付等醫(yī)保支付流程，但按月組織對大額醫(yī)療費用支付、財務支付憑證和資金流向進行內(nèi)部審核，能夠及時發(fā)現(xiàn)和糾正不當財務操作，有效防止資金流失，強化醫(yī)保資金的監(jiān)管。建立規(guī)范的運行監(jiān)測體系，能夠防止醫(yī)保基金管理領域違法違紀問題的發(fā)生，提高社會公眾對醫(yī)?；鸬男湃味?。

（二）有利于提高醫(yī)?；疬\行效率

通過精確的醫(yī)?；鸸芾砗捅O(jiān)控，醫(yī)保管理可以更高效地分配資源，滿足人民群眾的醫(yī)療保障需求。例如，安徽省F縣醫(yī)保中心建立完善了醫(yī)療費用智能審核信息系統(tǒng)，利用信息化、智能化手段對醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療行為進行大數(shù)據(jù)比對分析，組織專人對醫(yī)療機構(gòu)可能存在的重復收費、不合理收費、超標準收費和不合理用藥、超范圍用藥等違規(guī)行為進行拉網(wǎng)式篩查，梳理出疑似違規(guī)問題清單，交由定點醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)定時間內(nèi)進行復核申訴。對有異議的問題，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)采取拒付、追回等處理措施。2023年累計拒付78.33萬元，2022年度扣款320.9萬元，與2020年違規(guī)費用730萬元相比，違規(guī)費用逐年下降，倒逼醫(yī)療機構(gòu)主動規(guī)范診療收費行為，小病大治、門診轉(zhuǎn)住院等嚴重浪費醫(yī)保基金和影響群眾健康的違規(guī)行為得到有效遏制。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過對醫(yī)療費用的詳細審核和合理控制，減少不必要或過度的醫(yī)療支出，優(yōu)化經(jīng)辦流程和減少冗余開支，使醫(yī)保基金在滿足廣大參保人員基本醫(yī)療需求的同時，保持長期的財務健康和可持續(xù)性。

（三）有利于促進醫(yī)保政策執(zhí)行更加規(guī)范

近年來，國家層面初步構(gòu)建了醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)部控制體系，醫(yī)保內(nèi)控體系可以確?；鸸芾砑皶r適應醫(yī)保政策變化。這不僅包括對財務規(guī)則的遵守，而且包括醫(yī)保經(jīng)辦服務、報銷流程等方面的規(guī)范，優(yōu)化的基金管理流程能夠加快報銷速度，減少參保人員的等待時間[ 2 ]。例如，安徽省F縣醫(yī)保中心不斷完善醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務體系，推動醫(yī)療保障服務標準化、規(guī)范化、便利化，實施統(tǒng)一規(guī)范的全縣醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項清單制度，結(jié)合實際修訂《F縣醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項清單及辦事指南》，對10大類28項醫(yī)保政務服務事項的辦理材料、辦事環(huán)節(jié)、辦結(jié)時限及權(quán)力行使層級作出了詳細規(guī)定，促進醫(yī)保政策執(zhí)行更加規(guī)范公平。

（四）有利于提高醫(yī)療服務質(zhì)量

醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療服務的提供方，醫(yī)保管理機構(gòu)是購買方，通過對醫(yī)療服務提供方的持續(xù)運行監(jiān)控和監(jiān)管，可以確保參保人員接受到更高質(zhì)量的醫(yī)療服務，減少不必要的用藥、無效的治療和沒有意義的醫(yī)學檢查。例如，安徽省F縣醫(yī)保中心2019年以來累計檢查1669家次醫(yī)藥機構(gòu)，追回及扣減醫(yī)?；?279.57萬元，落實行政處罰453.2萬元，對57名醫(yī)師作出扣除醫(yī)保積分處理。F縣醫(yī)保中心通過醫(yī)?；鸬膬?nèi)部控制和監(jiān)管，對醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生了有效震懾，進而促使醫(yī)療機構(gòu)主動規(guī)范醫(yī)療行為和收費行為，自覺合理用藥、合理治療、合理檢查，更好地滿足參保人員的需求，提高整體滿意度。

（五）有利于增強醫(yī)?；痫L險管理能力

醫(yī)?；鹈媾R著多種風險，包括市場風險、操作風險和戰(zhàn)略風險。有效的內(nèi)部控制和運行監(jiān)測機制是識別和管理這些風險的關(guān)鍵。例如，安徽省F縣醫(yī)保中心按季度通報分析醫(yī)?；疬\行情況，根據(jù)醫(yī)?；鹬С鼋L險評估體系，針對可能出現(xiàn)的風險和問題及時召開運行形勢分析會議，將存在問題的機構(gòu)和單位納入預警管理，制定整改措施，強化監(jiān)測頻次，及時掌握風險變化和問題整改成效。2 0 2 3年第一季度，受多重因素影響，F(xiàn)縣醫(yī)保住院人次同比增幅超過1 0 0 %，各級醫(yī)療機構(gòu)住院人次呈現(xiàn)高速上漲態(tài)勢。F縣醫(yī)保中心通過基金運行監(jiān)測發(fā)現(xiàn)該問題后，立即針對性制定了住院標準評審、掛床住院檢查等有效措施進行干預，有力打擊了小病大治、掛床住院等違規(guī)行為，遏制了住院人次不正常增長的問題，基金運行風險得以有效緩解。

二、醫(yī)?；疬\行監(jiān)測和內(nèi)部控制管理存在的問題

（一）醫(yī)保智能監(jiān)控體系仍不完善

在當前信息化、大數(shù)據(jù)時代背景下，醫(yī)保基金管理中的一個關(guān)鍵問題是醫(yī)保智能監(jiān)控體系的不完善。

首先，監(jiān)控措施缺乏針對性和實效性。例如，在對醫(yī)療服務提供者的監(jiān)督過程中，可能因為監(jiān)控機制不完善和執(zhí)行不嚴，導致醫(yī)療服務質(zhì)量欠佳和費用控制出現(xiàn)漏洞。

其次，現(xiàn)有的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可能并沒有覆蓋所有關(guān)鍵領域，現(xiàn)有的監(jiān)控規(guī)則僅僅停留在合規(guī)性、合法性層面，還不涉及合理性，暫時不能覆蓋過度檢查、過度用藥的判定，大型檢查該不該做，新特藥品該不該用等方面，尤其在新興的醫(yī)療服務模式和技術(shù)方面。這樣的監(jiān)控缺陷意味著無法有效應對新出現(xiàn)的風險和挑戰(zhàn)。

此外，信息共享和數(shù)據(jù)分析能力的不足，限制了監(jiān)控體系的有效運作，可能導致對潛在風險的識別和應對不夠及時，使得醫(yī)?；鹈媾R著安全性和管理效率的雙重挑戰(zhàn)。這不僅影響了基金的穩(wěn)定運行，而且會損害參保群眾對醫(yī)保制度的信任和依賴。

（二）醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)部控制流程相對落后

首先，傳統(tǒng)的操作模式，如手工處理和紙質(zhì)文檔的使用，在現(xiàn)代管理中效率低下，受干擾因素較多，容易出錯。這種落后的流程不僅降低了工作效率，而且增加了內(nèi)控人員的操作風險。

其次，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對內(nèi)部控制流程的實施可能并不頻繁或深入，導致流程中的缺陷和漏洞難以被及時發(fā)現(xiàn)和彌補。這種情況在一定程度上限制了醫(yī)?；鸸芾淼默F(xiàn)代化和高效化，影響了基金運作的整體性能。

此外，由于缺乏有效的流程更新和改進機制，內(nèi)部控制流程很難適應快速變化的外部環(huán)境和新興的管理需要，削弱了醫(yī)?；鸸芾淼恼w效能和響應能力，影響到整個醫(yī)保基金的穩(wěn)定運行和發(fā)展。

（三）醫(yī)?；痫L險管理機制仍不健全

首先，風險識別和評估通常不夠全面，尤其是在識別和評估醫(yī)保政策風險方面存在明顯不足。例如，大病保險、保底報銷這些脫離基本醫(yī)保制度體系的兜底性政策是否合理，是否需要在國家層面統(tǒng)一的問題亟待解決。這些問題導致一些潛在的政策風險無法得到有效識別和處理，從而對基金安全構(gòu)成威脅。

其次，對于已識別的運行風險，缺乏有效的管理和緩解措施。例如，在新冠肺炎疫情后時代，醫(yī)療機構(gòu)人滿為患、醫(yī)院一床難求，社會公眾的爆發(fā)式醫(yī)療需求和個別醫(yī)療機構(gòu)個別醫(yī)務人員的投機性疊加，如缺乏有效的應對策略，可能使醫(yī)?；鹈媾R嚴重的運行風險。

此外，風險管理的動態(tài)更新和持續(xù)改進機制不完善，導致無法及時適應外部環(huán)境的變化，這在一定程度上限制了醫(yī)?；鹪诿鎸?jīng)濟和市場變化時的應對能力。因此，不健全的風險管理機制不僅增加了醫(yī)?；鹈媾R的直接風險，而且會影響醫(yī)?；鸬拈L期穩(wěn)定和持續(xù)發(fā)展。

（四）基層醫(yī)保專業(yè)隊伍保障能力不足

對于基層醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)而言，面臨編制緊張、人少事多的壓力，醫(yī)保經(jīng)辦人力資源和專業(yè)培訓的不足是醫(yī)保基金管理面臨的一個重要問題。專業(yè)人才的缺乏，特別是在財務管理、風險控制和技術(shù)支持等關(guān)鍵領域，更缺少專職工作人員，在一定程度上降低了醫(yī)?；鸸芾淼膶I(yè)性和有效性。這種專業(yè)人才不足可能導致醫(yī)保中心對醫(yī)?；疬\行的認識和處理不夠深入，這些因素都直接影響了決策的質(zhì)量、執(zhí)行的效率以及醫(yī)?；饝獙π绿魬?zhàn)和變化的能力。

三、醫(yī)?；疬\行監(jiān)測和內(nèi)部控制管理優(yōu)化建議

（一）持續(xù)完善醫(yī)保智能監(jiān)控體系的構(gòu)建

加強醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控工作是加強醫(yī)?；鸸芾淼谋厝灰?。在國家層面，至少是省級層面應該不斷收集醫(yī)?；疬\行過程中的違規(guī)問題和違規(guī)線索，不斷完善智能監(jiān)控體系的規(guī)則庫，全面建立智能監(jiān)控制度并推進智能監(jiān)控常態(tài)化，加強對醫(yī)保基金使用行為的實時動態(tài)跟蹤，實現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過程智能監(jiān)控，常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析。加大對醫(yī)療服務提供方的監(jiān)督力度，確保對醫(yī)療服務質(zhì)量與醫(yī)療收費行為的合理性審查。

同時，智能監(jiān)控機制應覆蓋所有關(guān)鍵環(huán)節(jié)，特別是針對新興醫(yī)療服務模式和技術(shù)的監(jiān)控。此外，建議國家層面統(tǒng)一建立一個高效的信息共享平臺，利用大數(shù)據(jù)分析和人工智能技術(shù)，提升監(jiān)控體系的反應速度和準確性[ 3 ]。

（二）加快內(nèi)部控制流程的現(xiàn)代化進程

為了提高醫(yī)?；鸬膬?nèi)部控制效率，必須對現(xiàn)有流程進行現(xiàn)代化改造。這意味著減少手工操作和紙質(zhì)文檔的使用，減少人為因素的影響，采用更加高效的電子化、智能化處理方式。國家層面或省級層面可以統(tǒng)籌構(gòu)建全國（或全省）統(tǒng)一的內(nèi)部控制流程體系，建立內(nèi)部信息化、智能化的醫(yī)保智能內(nèi)控管理信息系統(tǒng)，對醫(yī)保經(jīng)辦、待遇審核、基金撥付進行全流程的內(nèi)部監(jiān)控和監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)并修正流程中的缺陷?，F(xiàn)代化的內(nèi)部控制流程應該具備高度的透明性和靈活性，能夠快速適應政策變化和市場需求的變動，提高醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)部控制整體的工作效率和響應速度。

（三）加快健全醫(yī)保基金風險管理機制

強化醫(yī)?；鸬娘L險管理機制是保障其穩(wěn)定運行的關(guān)鍵。這包括建立一個全面的風險識別和評估系統(tǒng)，利用現(xiàn)有的醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，自動評估醫(yī)保關(guān)鍵性指標、運行風險指標，完善基金運行風險預警功能，及時識別可能出現(xiàn)的風險，特別是對于政策風險、新興風險的識別。對已識別的風險，醫(yī)保管理部門需要制定有效的管理和緩解策略。此外，風險管理機制應具有動態(tài)更新和持續(xù)改進的能力，以適應外部環(huán)境的不斷變化。

（四）持續(xù)強化基層醫(yī)保經(jīng)辦隊伍建設

醫(yī)?；鸬挠行Ч芾硪蕾囉趯I(yè)且高效的人力資源。因此，加強基層醫(yī)保經(jīng)辦服務建設和專業(yè)培訓至關(guān)重要。在聚焦標準化、規(guī)范化建設的基礎上，實現(xiàn)醫(yī)保公共服務的規(guī)范化、標準化。堅持持續(xù)開展“醫(yī)保小課堂”系列培訓、業(yè)務指導以及“一對一”傳幫帶，通過“走出去”“請進來”相結(jié)合，用好“理論業(yè)務培訓+實踐跟班學習”兩個抓手，全面提升基層醫(yī)保工作人員的業(yè)務能力和服務水平。同時，醫(yī)保部門要大力引進并培養(yǎng)更多的財務管理和風險控制專家，提升員工的專業(yè)知識和技能。

四、結(jié)語

展望未來，醫(yī)?；鸬墓芾砗瓦\行將面臨更加復雜多變的外部環(huán)境和更高的內(nèi)部管理要求。隨著經(jīng)濟社會的不斷進步和醫(yī)療服務需求的持續(xù)增長，醫(yī)?；鸬墓芾聿粌H依賴于傳統(tǒng)的財務管理和風險控制方法，而且要更加強調(diào)信息技術(shù)的應用、創(chuàng)新能力的培養(yǎng)和多領域的合作。醫(yī)保部門作為醫(yī)保政策的制定者和管理者，要更加關(guān)注醫(yī)?；鸸芾淼目沙掷m(xù)性和長遠發(fā)展，注重制定科學合理的政策，加大法規(guī)執(zhí)行力度，確保醫(yī)?；鹉軌蛴行獙ξ磥淼母鞣N風險與挑戰(zhàn)。

參考文獻：

[1]王珩，蔣心梅，趙允伍，等.公立醫(yī)院醫(yī)保——醫(yī)療協(xié)同發(fā)展問題分析與對策探討[J].中國醫(yī)院，2023（12）：5-8.

[2]白飏，路偉，陳鵬，等.海南某市試點醫(yī)院總額預算下按DRG支付方式改革成效分析[J].中國醫(yī)院，2023（12）：19-22.

[3]賴莎，王冬，馮俊妃.我國醫(yī)療保障基金監(jiān)管政策現(xiàn)狀及效能提升策略研究[J].中國醫(yī)院，2023（12）：33-35.