李 軍, 魏國峰, 蔡兆輝, 李海山

(安徽省合肥市第二人民醫(yī)院急診科, 安徽 合肥 230011)

急性胰腺炎(Acute Pancreatitis,AP)是一種常見的急腹癥,可由多種原因引起,包括膽結(jié)石、酒精攝入過量等[1]。該疾病主要特征是胰腺的急性炎癥,可能伴隨著局部或全身的炎癥反應(yīng),嚴(yán)重時會導(dǎo)致多器官功能衰竭。研究表明,AP患者的凝血功能會發(fā)生顯著變化,這可能與炎癥過程有關(guān)[2]。因此,了解AP患者凝血功能的變化,對于早期診斷、風(fēng)險評估和治療策略的制定具有重要意義。此外,T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白分子3(T-cell Immunoglobulin and Mucin-domain containing-3,TIM-3)是調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的重要分子,而凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(Thrombin-Antithrombin Complex,TAT)是凝血和纖溶系統(tǒng)活性的標(biāo)志物,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(Angiotensin-Converting Enzyme 2,ACE2)則與炎癥和血壓調(diào)節(jié)密切相關(guān)[3-4]。這些分子的水平變化可反映急性胰腺炎的病理生理過程,尤其是在繼發(fā)器官功能衰竭的情況下其相關(guān)性可能更大。因此,本研究旨在通過分析AP患者凝血功能的變化以及TIM-3、TAT、ACE2等生物標(biāo)志物的水平,探討這些指標(biāo)與疾病嚴(yán)重程度及繼發(fā)器官功能衰竭的關(guān)系,為臨床診斷和治療提供新的視角。

1 資料與方法

1.1一般資料:本研究開展時間為2020年8月至2022年8月,研究對象為在我院接受診療的118例急性胰腺炎患者,根據(jù)亞特蘭大分級標(biāo)準(zhǔn)[5]對患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評價,并據(jù)此進(jìn)行分組:輕度組(n=72)和重度組(n=46),對兩組患者的一般資料情況進(jìn)行分析,各方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):① 入組患者均符合《中國急性胰腺炎診治指南》[6]中對急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):上腹部存在持續(xù)疼痛;患者的血清淀粉酶、脂肪酶濃度高于正常值3倍;經(jīng)影像學(xué)檢查,腹部病變符合相關(guān)急性胰腺炎特征病變。上述診斷標(biāo)準(zhǔn)符合至少兩項即可診斷為急性胰腺炎;② 經(jīng)亞特蘭大分級標(biāo)準(zhǔn)對患者病情進(jìn)行評估:患者無器官功能衰竭(基于改良Marshall評分[7]進(jìn)行評價,評分高于2分即可診斷)及局部或全身并發(fā)癥,如急性胰周液體積聚、胰腺壞死性積聚、包裹性壞死或假性囊腫情況為輕癥急性胰腺炎,納入輕度組,如發(fā)生器官衰竭或其他局部、全身并發(fā)癥為中重癥急性胰腺炎,納入重度組;③ 患者發(fā)病至入院時間在24h內(nèi);④ 患者神志清楚,可進(jìn)行溝通交流;⑤ 均為首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn):① 入組前接受大量激素或者抗生素藥物治療患者;② 近期存在抗凝或溶栓治療史;③ 存在多發(fā)創(chuàng)傷或大量出血患者;④ 患有血液系統(tǒng)傳播疾病,如艾滋病、梅毒等;⑤ 患者臨床資料不完整。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法:標(biāo)本采集:收集所有患者的空腹靜脈血7mL,然后以3800r/min的速度離心15min,然后收集上清液,隨后立即放入-80℃冰箱內(nèi)待檢。凝血功能指標(biāo):使用德國西門子公司生產(chǎn)的CA510型全自動凝血分析儀檢測凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原濃度(FIB)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化指數(shù)(INR)。使用貝克曼庫爾特生產(chǎn)的LH-750型血細(xì)胞分析儀檢測血細(xì)胞計數(shù)水平,然后根據(jù)NLR=中心粒細(xì)胞計數(shù)/淋巴細(xì)胞計數(shù),計算NLR數(shù)值。外周血TIM-3、TAT、ACE2水平:使用德國Sysmex公司生產(chǎn)的HISCL-5000型化學(xué)發(fā)光分析儀檢測TAT水平。TIM-3、ACE2使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測,試劑盒購自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司。

1.3患者結(jié)局及判定標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)患者是否繼發(fā)器官功能衰竭進(jìn)行分組:繼發(fā)組(n=31)和未繼發(fā)組(n=87)。繼發(fā)器官功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn):患者臨床表現(xiàn)為血壓降低、應(yīng)激性潰瘍出血、呼吸窘迫、全身出血、心率增快、血尿或無尿癥狀,同時經(jīng)影像學(xué)檢查證實存在肝、腎、胃腸道、心臟及肺部等重要臟器的嚴(yán)重功能障礙情況。

2 結(jié) 果

2.1輕度組和重度組凝血功能比較:重度組患者的凝血功能指標(biāo)(PT、INR、APTT和FIB)均高于輕度組(P<0.05)。見表2。

表2 輕度組和重度組凝血功能比較

2.2輕度組和重度組外周血TIM-3、TAT、ACE2水平比較:重度組患者的外周血中TIM-3和TAT水平高于輕度組,ACE2水平低于輕度組(P<0.05)。見表3。

表3 輕度組和重度組外周血TIM-3 TAT ACE2水平比較

2.3繼發(fā)組和未繼發(fā)組凝血功能指標(biāo)比較:繼發(fā)組患者的凝血功能指標(biāo)(PT、INR、APTT和FIB)均高于未繼發(fā)組(P<0.05)。見表4。

表4 繼發(fā)組和未繼發(fā)組凝血功能指標(biāo)比較

2.4繼發(fā)組和未繼發(fā)組外周血TIM-3、TAT、ACE2水平比較:繼發(fā)組患者的外周血中TIM-3和TAT水平高于未繼發(fā)組,而ACE2水平則低于未繼發(fā)組(P<0.05)。見表5。

表5 繼發(fā)組和未繼發(fā)組外周血TIM-3 TAT ACE2水平比較

2.5影響患者繼發(fā)器官功能衰竭的多因素分析:根據(jù)上述結(jié)果,以患者是否繼發(fā)器官功能衰竭(繼發(fā)=1,未繼發(fā)=0)為因變量,以上述結(jié)果中存在差異的指標(biāo)為自變量(均為實測值)進(jìn)行多因素分析。經(jīng)多因素分析可知,PT、INR、APTT、FIB、TIM-3、TAT、ACE2均會影響患者繼發(fā)器官功能衰竭。見表6。

表6 影響患者繼發(fā)器官功能衰竭的多因素分析

2.6凝血指標(biāo)、TIM-3、TAT、ACE2水平對患者繼發(fā)器官功能衰竭的預(yù)測價值:ROC曲線分析結(jié)果顯示,PT、INR、APTT、FIB、TIM-3、TAT、ACE2均對患者繼發(fā)器官功能衰竭具有一定預(yù)測價值,其AUC值分別為0.846、0.926、0.819、0.862、0.751、0.847、0.858。見表7,見圖1。

圖1 凝血指標(biāo)、TIM-3、TAT、ACE2水平對患者繼發(fā)器官功能衰竭的預(yù)測價值曲線

表7 凝血指標(biāo) TIM-3 TAT ACE2水平對患者繼發(fā)器官功能衰竭的預(yù)測價值

3 討 論

器官功能衰竭是AP的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,通常涉及多個系統(tǒng),包括呼吸衰竭、腎衰竭和循環(huán)衰竭等,會加重患者的病情,顯著增加死亡風(fēng)險[8]。因此,在臨床實踐中,早期識別出可能發(fā)展為重癥胰腺炎的患者是至關(guān)重要的,這需要依賴于有效的風(fēng)險評估工具和生物標(biāo)志物。目前使用的預(yù)測工具,如Ranson評分、APACHE II評分等,雖然在一定程度上有助于評估疾病嚴(yán)重程度,但在早期準(zhǔn)確預(yù)測器官功能衰竭方面存在局限。因此,研究者轉(zhuǎn)向了探究凝血功能的變化,以及外周血中特定生物標(biāo)志物的水平變化,如TIM-3、TAT和ACE2。相關(guān)研究指出,這些指標(biāo)的改變不僅可反映急性胰腺炎的嚴(yán)重程度,而且可能與繼發(fā)器官功能衰竭的風(fēng)險相關(guān)聯(lián)[9]。

本研究發(fā)現(xiàn),重度AP患者以及繼發(fā)器官功能衰竭的患者在凝血功能指標(biāo)(PT、INR、APTT和FIB)以及外周血中TIM-3和TAT水平方面表現(xiàn)出顯著的異常,同時這些患者的ACE2水平低于輕度組和未繼發(fā)組患者。這些結(jié)果提示,凝血功能的異常和特定生物標(biāo)志物的水平變化與AP的嚴(yán)重程度和繼發(fā)器官功能衰竭的風(fēng)險密切相關(guān)。分析原因為,AP的病理生理過程中,胰腺組織釋放的組織因子和多種炎癥介質(zhì)觸發(fā)了凝血系統(tǒng)的內(nèi)源性和外源性路徑,導(dǎo)致微血管內(nèi)大量血栓形成[10]。這種過程不僅會消耗大量凝血因子,還會加劇胰腺組織的局部缺血,形成一種惡性循環(huán)。黃鑫[11]的研究表明,AP患者的凝血功能指標(biāo)普遍高于健康人群,反映出其體內(nèi)凝血系統(tǒng)的異常激活,在重癥AP 的早期階段,采用抗凝治療可以有效減少壞死性胰腺炎的發(fā)生率,縮短住院時間,并顯著改善患者的預(yù)后。

TAT能夠有效顯示體內(nèi)凝血酶的生成量,從而成為衡量凝血激活水平的重要生物標(biāo)志物。與纖維蛋白原和纖維蛋白原降解產(chǎn)物等其他生物分子標(biāo)志物相比,TAT能更準(zhǔn)確地揭示早期機體的高凝血狀態(tài)[12]。因此,該指標(biāo)水平與凝血指標(biāo)機制大致相同,在急性胰腺炎患者中,會明顯上升,且與疾病嚴(yán)重程度和繼發(fā)器官功能衰竭相關(guān)。

Tim-3,作為Tim蛋白家族的一員,在多種細(xì)胞類型中,包括CD4+、Th1、Th17、CD8+ T細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中,發(fā)揮著關(guān)鍵作用。ZHANG Y等[13]的研究發(fā)現(xiàn),s-Tim-3與炎癥反應(yīng)有著緊密的聯(lián)系。REN等[14]的研究顯示s-Tim-3在膿毒癥的發(fā)展中扮演重要角色,它在膿毒癥期間對單核細(xì)胞表現(xiàn)出免疫抑制作用。s-Tim-3的出現(xiàn)導(dǎo)致了Tim-3內(nèi)部平衡的失調(diào),并加劇了患者的膿毒血癥狀況。另有研究表明,在AP的發(fā)展中,從輕癥向重癥轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵因素之一是凝血功能的障礙和微血栓的形成以及炎癥反應(yīng)的加劇,這些因素導(dǎo)致胰腺組織的血液供應(yīng)不足,進(jìn)而引發(fā)組織壞死,由此引發(fā)的自胰酶活化導(dǎo)致二次損傷[15]。

ACE2是一種存在于多種組織細(xì)胞內(nèi)的跨膜糖蛋白,尤其在胃腸和肝脾等部位表達(dá),它能夠?qū)笰CE的效果,起到平衡組織內(nèi)信號肽的作用。ACE2通過抑制促進(jìn)血管生成的信號途徑,限制內(nèi)皮細(xì)胞血管的形成。此外,它還能夠通過水解作用產(chǎn)生ACE-血管緊張素,抑制內(nèi)皮細(xì)胞激活血小板,減少血小板的黏附、聚集和釋放,發(fā)揮抗血栓形成的作用。同時,ACE2還能促進(jìn)AngⅡ的降解,幫助血管舒張、降低血壓,從而改善微循環(huán)狀態(tài)。因此,ACE2在急性胰腺炎患者中,其水平會隨著病情的加重而逐漸減低。

進(jìn)一步將上述指標(biāo)進(jìn)行多因素及預(yù)測價值分析,結(jié)果顯示,PT、INR、APTT、FIB、TIM-3、TAT、ACE2均會影響急性胰腺炎患者繼發(fā)器官功能衰竭,且具有一定的預(yù)測價值,提示它們可以作為評估急性胰腺炎患者風(fēng)險和病情進(jìn)展的重要工具。

綜上所述,急性胰腺炎患者中,凝血功能異常以及外周血中TIM-3、TAT的升高和ACE2的降低與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān),對急性胰腺炎繼發(fā)器官功能衰竭風(fēng)險有潛在的預(yù)測價值。