王浩宇, 石文達(dá), 趙曉彬, 崔志新

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科, 河北 承德 067000)

近年來(lái),乳腺癌的發(fā)病率逐漸增加,其早期癥狀不明顯,部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于中晚期,預(yù)后較差[1-2]。乳腺癌患者預(yù)后較差的原因之一是腫瘤發(fā)生血行轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,其中以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)[3-4]。目前,X線(xiàn)和CT等影像學(xué)技術(shù)可用于評(píng)估乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[5-6]。X線(xiàn)是基本影像學(xué)方法,常用于乳腺疾病的檢查和診斷,也是評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常用方法[7]。CT技術(shù)分辨率較高,且受外界因素的影響較小,在顯示病灶位置、大小及與周?chē)M織關(guān)系方面的效果已被臨床認(rèn)可[8]。但是,影像學(xué)檢查結(jié)果具有變化性,結(jié)果可能出現(xiàn)假陽(yáng)性[9]。本研究旨在探討乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素及X線(xiàn)與CT檢查的診斷效能,旨在為改善乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出效果提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2021年1月至2023年5月在我院治療的乳腺癌患者112例,均為女性患者,年齡<50歲患者75例,年齡≥50歲37例;分化程度中高分化66例,低分化46例。納入標(biāo)準(zhǔn):①女性患者;②行手術(shù)治療,術(shù)后病理診斷明確;③術(shù)前未行放化療等抗腫瘤治療;④術(shù)前接受X線(xiàn)、CT檢查;⑤患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①雙側(cè)乳腺癌;②合并有其他系統(tǒng)惡性腫瘤。

1.2資料收集:收集患者組織低分化比例、組織類(lèi)型為浸潤(rùn)性癌比例、有脈管浸潤(rùn)比例、腫瘤直徑≥5cm比例、組織Ki-67表達(dá)≥14%比例及發(fā)生和未發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者年齡、生育情況、絕經(jīng)情況。

1.3檢查方法

1.3.1X線(xiàn)檢查:檢查所用儀器為MGU-1000D MAMMOREX Pe.ru.ru DIGITAL乳腺數(shù)字化攝影鉬靶機(jī)(日本),攝片條件:20～35 kV,50～110mAs;進(jìn)行頭尾位和內(nèi)外側(cè)斜位投照。投射范圍為自乳腺內(nèi)上方以45度投射向外下方,包括腋窩組織。當(dāng)腋窩發(fā)現(xiàn)腫塊影、微小鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲且局限有致密浸潤(rùn)、邊緣呈現(xiàn)毛刺癥中任意兩條征象時(shí),則懷疑為出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.3.2CT檢查:檢查所用儀器為64排256層CT機(jī)(東芝AQULION ONE TSX-301ACT)?；颊呷⊙雠P位,乳腺自然下垂。參數(shù)設(shè)置:5mm層厚,5mm層距,90～120 kV,100～120mAs, 300～500Hu窗寬,0～50Hu窗位。先進(jìn)行平掃,自頸根部至乳腺下緣進(jìn)行掃描,再進(jìn)行增強(qiáng)掃描,利用高壓注射器以3.5mL/s 的速度注入100mL非離子型對(duì)比劑,注射23 s后行動(dòng)脈期掃描,55s靜脈期掃描,檢查腋窩淋巴結(jié)的有無(wú),若出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié),則需要標(biāo)記其深度及與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系,以為后續(xù)手術(shù)提供信息。X線(xiàn)攝影和CT結(jié)果由兩位副主任醫(yī)師共同進(jìn)行分析得出結(jié)論。 以病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn),評(píng)估CT、X線(xiàn)兩種技術(shù)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能,計(jì)算其與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后病理學(xué)結(jié)果:112例患者中,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者32例,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為28.57%。

2.2發(fā)生和未發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者臨床病理特征比較:發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者組織低分化比例、組織類(lèi)型為浸潤(rùn)性癌比例、有脈管浸潤(rùn)比例、腫瘤直徑≥5cm比例、組織Ki-67表達(dá)≥14%比例明顯高于未發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 發(fā)生和未發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者臨床病理特征比較

2.3腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析:將分化程度、病灶組織類(lèi)型、脈管浸潤(rùn)、腫瘤直徑和Ki-67表達(dá)作為自變量,是否發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示:分化程度、病灶組織類(lèi)型、脈管浸潤(rùn)、Ki-67表達(dá)是乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素(P<0.05),各變量賦值情況見(jiàn)表2,Logistic回歸結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 各變量賦值情況

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

2.4X線(xiàn)、CT診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理結(jié)果一致性:X線(xiàn)診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理結(jié)果一致性Kappa值為0.500,P<0.05,一致性較差;CT診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理結(jié)果一致性Kappa值為0.825,P<0.05,一致性較好。見(jiàn)表4。

表4 X線(xiàn)CT診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理結(jié)果一致性

2.5X線(xiàn)、CT診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值比較:CT診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性、靈敏性和陰性預(yù)測(cè)值分別為92.86%、87.50%和95.00%,明顯高于X線(xiàn)檢查(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 X線(xiàn)CT診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值比較

2.6典型病例:某女性患者,51歲,患者于2個(gè)月前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房腫塊,約雞蛋黃大小,無(wú)發(fā)熱、乳頭溢液、乳頭凹陷、乳頭偏斜、乳頭脫屑、乳頭糜爛、皮膚紅腫、皮膚破潰。無(wú)其他明顯不適。診斷:左側(cè)乳腺占位;左側(cè)腋窩多發(fā)增大及腫大淋巴結(jié);病理:(左)乳腺浸潤(rùn)性癌。免疫組化:ER(-)PR(-)HER-2(1+)ki-67(熱點(diǎn)區(qū)增殖指數(shù)約40%);左側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)最大橫截面:2.12×1.51cm;左側(cè)乳腺腫物最大橫截面:2.11×2.99cm。見(jiàn)圖1。

圖1 某患者CT圖像

3 討 論

乳腺癌具有較高的發(fā)病率及死亡率,對(duì)患者生命安全的威脅性較大。及時(shí)針對(duì)腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病灶浸潤(rùn)程度進(jìn)行針對(duì)性治療對(duì)于改善患者生存期意義重大。乳腺癌發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移既會(huì)增加治療難度,術(shù)后也更易復(fù)發(fā)[10]。為了改善患者預(yù)后,臨床主張手術(shù)清掃淋巴結(jié),因此術(shù)前評(píng)估有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示:發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者組織低分化比例、組織類(lèi)型為浸潤(rùn)性癌比例、有脈管浸潤(rùn)比例、腫瘤直徑≥5cm比例、組織Ki-67表達(dá)≥14%比例顯著高于未發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。Logistic回歸分析顯示:除了腫瘤直徑≥5cm比例,前述因素均被認(rèn)為是乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。以往有研究稱(chēng)[11],腫瘤大小超過(guò)5cm,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)70%以上。但是本研究未能證實(shí)其是腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素,分析與本研究樣本例數(shù)較少有關(guān)。分化程度越差,腫瘤就更易轉(zhuǎn)移,且以往有研究稱(chēng)其與腫物直徑結(jié)合預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能較高[12]。大多數(shù)研究中[13],脈管浸潤(rùn)是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的較強(qiáng)因素,該過(guò)程是腫瘤轉(zhuǎn)移的必經(jīng)之路,包括血管浸潤(rùn)和淋巴管浸潤(rùn),有淋巴管侵犯的患者中腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占51.0%,無(wú)淋巴管侵犯的患者僅有19.0%,本研究與以往研究結(jié)果類(lèi)似[14]。有研究稱(chēng),Ki-67>14%者的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是≤14%者的1.498倍[15]。Ki-67越高,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高,但是,目前臨床對(duì)該指標(biāo)的臨界值的確定存在爭(zhēng)議,還需要進(jìn)一步探究。

X線(xiàn)為基礎(chǔ)檢查乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方法,其具有成像方便、檢查費(fèi)用低、分辨率高的優(yōu)勢(shì),但是該方法不能完全顯示腋窩全部范圍。且在檢查時(shí)需要對(duì)乳腺進(jìn)行按壓,可能會(huì)對(duì)乳腺形態(tài)造成一定影響,使得影像征象與實(shí)際情況有一定偏離。CT能夠全面觀(guān)察腋窩淋巴結(jié)的形態(tài)學(xué)特征,且操作相對(duì)簡(jiǎn)單。未發(fā)生轉(zhuǎn)移的腋窩淋巴結(jié)在CT下呈現(xiàn)環(huán)形或半環(huán)形的軟組織密度影,實(shí)質(zhì)部分呈現(xiàn)均勻強(qiáng)化。有研究稱(chēng),正常的淋巴結(jié)一側(cè)具有一“門(mén)”部凹陷結(jié)構(gòu),其結(jié)締組織疏松,淋巴結(jié)門(mén)和髓質(zhì)增厚較為均勻,結(jié)構(gòu)得以保持。癌細(xì)胞若經(jīng)血管、神經(jīng)及淋巴管進(jìn)入淋巴結(jié),其會(huì)損傷皮質(zhì)及髓質(zhì),導(dǎo)致淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)發(fā)生不規(guī)則增厚,呈現(xiàn)不均勻增強(qiáng),“門(mén)”結(jié)構(gòu)可能會(huì)消失。CT影像學(xué)檢查可以獲取腋窩淋巴結(jié)大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、強(qiáng)化方式等指標(biāo),較X線(xiàn)的診斷效果好。

本研究結(jié)果顯示,X線(xiàn)診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理結(jié)果一致性較差;而CT與病理結(jié)果一致性較好;CT診斷的靈敏性、準(zhǔn)確性和陰性預(yù)測(cè)值較X線(xiàn)檢查高;兩種方式的特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值沒(méi)有顯著差異。X線(xiàn)攝影可對(duì)患者腋窩淋巴結(jié)的形態(tài)、邊界、密度、周?chē)Y(jié)構(gòu)及轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行初步了解,但該方法對(duì)于隱匿、高位、貼近胸壁及腋尾部腫塊的顯示效果不佳。CT的優(yōu)勢(shì)是可以從大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、強(qiáng)化方式等角度全面地顯示腋窩淋巴結(jié)情況,判斷有無(wú)轉(zhuǎn)移。但是也有研究稱(chēng),CT的輻射量較X線(xiàn)高,可能會(huì)增加對(duì)心肺等組織的不必要輻射,因此臨床建議在初步探及乳腺癌是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)用X線(xiàn),對(duì)可疑陽(yáng)性患者可同時(shí)進(jìn)行CT掃描,進(jìn)而提高診斷陽(yáng)性率。

綜上所述,乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移受分化程度、病灶組織類(lèi)型、脈管浸潤(rùn)、Ki-67表達(dá)的影響;相較于X線(xiàn),CT診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值較高。