龍瑤琴, 劉 巖,2

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院, 貴州 貴陽(yáng) 550004 2.暨南大學(xué)附屬?gòu)V州紅十字會(huì)醫(yī)院腎內(nèi)科, 廣東 廣州 510235)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus,SLE)是十分常見(jiàn)的自身免疫性疾病,青年女性多見(jiàn),具有多種表現(xiàn)形式,累計(jì)多器官炎癥,可造成狼瘡性肺炎、狼瘡性腎炎(Lupus nephritis,LN)、心肌炎以及心包炎等,其中LN是其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥類型,約有一半的SLE患者出現(xiàn)腎臟損害。大多數(shù)LN患者在接受長(zhǎng)時(shí)間的系統(tǒng)治療后病情能夠得到緩解,但仍存在小部分患者于5年內(nèi)發(fā)展至終末期腎病。LN病情復(fù)雜,常遷延不愈,需要經(jīng)常對(duì)患者隨訪,以根據(jù)當(dāng)前患者狀況更新治療手段。腎活檢是當(dāng)今公認(rèn)的LN確診及分類的金標(biāo)準(zhǔn),但過(guò)于頻繁的腎活檢會(huì)增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān),給患者帶來(lái)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),臨床實(shí)施存在現(xiàn)實(shí)困難,不能作為L(zhǎng)N的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)途徑,故頻繁的腎活檢在LN患者的病情評(píng)價(jià)中應(yīng)用并不廣泛。生物標(biāo)志物能夠通過(guò)非侵入性的操作反映LN的病情進(jìn)展?fàn)顩r,可以反映患病風(fēng)險(xiǎn),是反復(fù)腎活檢的一種有效替代方法。因此,對(duì)LN患者生物標(biāo)志物的探索具有重要的臨床意義,本文通過(guò)對(duì)生物標(biāo)志物在狼瘡性腎炎患者診斷及病情評(píng)估的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,探究生物標(biāo)志物在預(yù)測(cè)LN病情發(fā)展的可行性。

1 血液生物標(biāo)志物

1.1抗雙鏈DNA(抗dsDNA)抗體:抗dsDNA抗體是自身針對(duì)雙鏈DNA產(chǎn)生的自身抗體,自1957年在SLE患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)以來(lái),越來(lái)越多的研究證明了抗dsDNA抗體參與了SLE病情的進(jìn)展,于2012年被系統(tǒng)性紅斑狼瘡國(guó)際臨床協(xié)作組認(rèn)定為SLE的免疫學(xué)指標(biāo)?？筪sDNA抗體被廣泛應(yīng)用于LN患者的檢測(cè)中,已有大量研究報(bào)道在LN患者發(fā)病前檢測(cè)到抗dsDNA抗體指標(biāo)升高,并能從LN患者體內(nèi)洗脫出抗dsDNA抗體[1]。有研究提示,抗dsDNA抗體在活動(dòng)性LN的診斷以及SLE程度分型中具有不錯(cuò)的表現(xiàn),且經(jīng)過(guò)針對(duì)治療后,抗dsDNA抗體的下降水平與SLE疾病活動(dòng)度變化呈正相關(guān)。

1.2抗核小體抗體:核小體是染色質(zhì)中的成分之一,由DNA與組蛋白結(jié)合形成。SLE患者體內(nèi)大量釋放凋亡細(xì)胞中的核小體,在早期的SLE疾病發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮作用?？购诵◇w抗體能夠在對(duì)SLE活動(dòng)性以及LN病情評(píng)估中發(fā)揮重要作用。Infantino M等[2]比較了抗核小體抗體和抗dsDNA抗體診斷SLE的敏感性,結(jié)果提示,抗核小體抗體比抗dsDNA抗體敏感性更高,在SLE的診斷中具有更強(qiáng)特異性,二者是獨(dú)立和互補(bǔ)的標(biāo)志物,被強(qiáng)烈建議作為聯(lián)合檢測(cè)方法使用。Rodriguez-Jimenez NA等[3]的一項(xiàng)針對(duì)非活動(dòng)性SLE患者的臨床研究發(fā)現(xiàn),抗核小體抗體能夠識(shí)別其中具有較高可能復(fù)發(fā)腎損害的患者。

1.3抗C1q抗體:作為補(bǔ)體激活途徑中起始成分的補(bǔ)體C1q,在LN發(fā)病過(guò)程中扮演了關(guān)鍵角色。機(jī)體在清除異常凋亡細(xì)胞時(shí)便會(huì)合成抗C1q抗體,其與補(bǔ)體C1q結(jié)合產(chǎn)生免疫復(fù)合物,對(duì)清除凋亡細(xì)胞的過(guò)程產(chǎn)生抑制,導(dǎo)致免疫反應(yīng)。有關(guān)C1q的自身抗體在SLE患者中的報(bào)道已有許多,在過(guò)去二十年中,越來(lái)越多的研究證明了其在LN中具有特異性,Yin Y等[4]的一項(xiàng)納入25項(xiàng)研究的Meta分析,比較了有和沒(méi)有LN的SLE以及活動(dòng)性和非活動(dòng)性LN患者的抗C1q抗體,結(jié)果表明,抗C1q 抗體在 LN 的診斷中具有相對(duì)公平的敏感性和特異性。Kianmehr N等[5]經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn),抗C1q和抗dsDNA抗體及其同時(shí)存在可能是SLE患者LN預(yù)測(cè)的有價(jià)值的診斷生物標(biāo)志物。

1.4其他:除上述抗體外,能夠反映LN患者病情的生物指標(biāo)還包括抗組蛋白抗體、抗核抗體等 。抗SSA以及抗SSB通常被作為干燥綜合征的診斷指標(biāo),其在SLE的診斷中也存在一定的臨床意義,在Novak GV等[6]的一項(xiàng)大型隊(duì)列研究中提示了二者與骨骼、肌肉、皮膚受累的SLE存在某種關(guān)系,同時(shí)與輕度LN臨床表現(xiàn)相關(guān)。血液生物標(biāo)志物已在臨床得到長(zhǎng)期使用,其便捷、傷害性小的優(yōu)點(diǎn)深受廣大醫(yī)務(wù)人員及患者喜愛(ài),但仍存在一些局限性,無(wú)法對(duì)活動(dòng)性LN進(jìn)行準(zhǔn)確識(shí)別,對(duì)疾病活動(dòng)性檢測(cè)效果差,不能夠?qū)N進(jìn)行準(zhǔn)確的病例分型,而且隨著研究的深入,這些指標(biāo)在對(duì)LN活動(dòng)性以及病情預(yù)測(cè)評(píng)估方面的效果也出現(xiàn)不小的爭(zhēng)議。

2 尿液生物標(biāo)志物

隨著醫(yī)學(xué)相關(guān)技術(shù)及尿液蛋白組學(xué)的不斷發(fā)展與創(chuàng)新,有許多新的能反映LN病變的生物標(biāo)志物被確認(rèn),尿液標(biāo)本作為生物標(biāo)志物具有來(lái)源優(yōu)勢(shì),相對(duì)于病理活檢以及血液生物標(biāo)志物具有絕對(duì)無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn),且更易獲取。人體腎臟能夠?qū)δ蛞哼M(jìn)行重吸收,加之LN患者病變部位位于腎臟,是尿液排泄前的貯藏部位,故尿液指標(biāo)被認(rèn)為是反映LN病情活動(dòng)度的優(yōu)選指標(biāo)。

2.124h尿蛋白定量:24h尿蛋白定量、血肌酐等項(xiàng)目的異常仍是LN患者常規(guī)檢驗(yàn)的常見(jiàn)臨床表現(xiàn),并通過(guò)腎臟病理活檢進(jìn)行LN的確診,Moroni G 等[7]對(duì)381名患者進(jìn)行隨訪的實(shí)驗(yàn)中顯示,24h尿蛋白定量能夠?qū)N的預(yù)后結(jié)果起到預(yù)測(cè)作用。

2.2Tumour壞死因子樣凋亡微弱誘導(dǎo)劑(Tumor necrosis factor-like weak inducer of apoptosis,TWEAK):TWEAK于1997年被發(fā)現(xiàn),是腫瘤壞死因子超家族之中的一員,由多種腎細(xì)胞分泌而成,根據(jù)細(xì)胞類型的不同,具有多種不同功能。其mRNA在體內(nèi)肺臟、腎臟等許多器官中均存在表達(dá)。在腎小管以及系膜細(xì)胞中,TWEAK與成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)誘導(dǎo)因子14(fibroblast growth factor-inducible 14,Fn14)結(jié)合后能夠激活核因子κB (nuclear factor-κB,NF-κB) 信號(hào)傳導(dǎo)以及旁系激酶系統(tǒng),誘導(dǎo)細(xì)胞因子產(chǎn)生,如單核細(xì)胞趨化蛋白-1/趨化因子CC亞家族受體2、干擾素-γ誘導(dǎo)蛋白-10以及血管細(xì)胞黏附分子-1,并在存在誘導(dǎo)劑的條件下促使細(xì)胞凋亡的發(fā)生。正常情況下,TWEAK以及Fn14不會(huì)以較高的表達(dá)水平存在,而當(dāng)腎臟出現(xiàn)炎癥時(shí),組織內(nèi)Fn14的表達(dá)量會(huì)相應(yīng)增加,進(jìn)而引起TWEAK含量增多。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步,不斷有實(shí)驗(yàn)證明,TWEAK-Fn14在LN發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮作用,能夠監(jiān)測(cè)LN病情活動(dòng)性。研究表明,當(dāng)使用免疫抑制劑對(duì)LN發(fā)作期患者進(jìn)行治療時(shí),對(duì)患者尿TWEAK進(jìn)行檢測(cè)有預(yù)測(cè)療效的功能,結(jié)果表明,使用免疫抑制劑后完全緩解的患者,其尿TWEAK一直處于較低水平,用藥后部分緩解的患者在經(jīng)過(guò)3個(gè)月治療時(shí)尿TWEAK出現(xiàn)下降,用藥無(wú)效的患者其TWEAK水平始終處于較高水平[8]。M N Salem等[9]的一項(xiàng)橫斷面研究也表示TWEAK是早期檢測(cè)活性LN的靈敏生物標(biāo)志物。一項(xiàng)關(guān)于通過(guò)TWEAK預(yù)測(cè)SLE患者活動(dòng)性LN的Meta分析[10]結(jié)果表明,TWEAK被認(rèn)為是活動(dòng)性LN患者潛在的生物標(biāo)志物。以上研究均提示,TWEAK能夠成為SLE患者LN診斷以及病情評(píng)估的有效生物學(xué)指標(biāo)。

2.3中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(Neutropil gelatinase-associated lipocalin,NGAL):NGAL是脂質(zhì)運(yùn)載蛋白的一種,在結(jié)腸、腎、肺上皮細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞中表達(dá),是腎臟出現(xiàn)損傷、應(yīng)激或炎癥的標(biāo)志物。一項(xiàng)納入92項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果提示,NGAL在預(yù)測(cè)兒科患者急性腎損傷方面具有良好的診斷性能[11]。NGAL是一種良好的生物標(biāo)志物,在預(yù)測(cè)SLE患者是否存在LN的同時(shí),也能預(yù)測(cè)患者慢性腎臟病的發(fā)展。一項(xiàng)針對(duì)拉丁美洲SLE患者的隊(duì)列研究證明了尿NGAL是能夠識(shí)別腎臟受累并對(duì)LN活動(dòng)性進(jìn)行鑒別的有效的生物標(biāo)志物[12]。Elewa EA等[13]的研究證實(shí)了NGAL在預(yù)測(cè)腎發(fā)作方面的診斷準(zhǔn)確性,結(jié)果顯示, NGAL的測(cè)量水平隨著腎臟疾病的活躍程度而增高,是一種能夠連續(xù)追蹤及預(yù)測(cè)腎臟疾病活動(dòng)和LN發(fā)作的預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物。Hammad A等[14]的研究通過(guò)對(duì)22例伴有LN和11例不伴有LN的活動(dòng)性SLE患者進(jìn)行NGAL指標(biāo)的評(píng)估,結(jié)果提示,尿NGAL與系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)指數(shù)腎臟評(píng)分相關(guān)(r=0.5,P=0.02),認(rèn)為尿NGAL是青少年SLE增殖性腎炎的敏感標(biāo)志物,證實(shí)了NGAL識(shí)別增殖性LN的能力。一項(xiàng)納入21篇文章包括20項(xiàng)研究的Meta分析顯示,包括了對(duì)白人、非裔美國(guó)人、西班牙裔、亞洲人和其他人等不同種族在內(nèi)的SLE患者的研究中,NGAL表現(xiàn)良好,匯總靈敏度范圍分別為0.72至0.87,特異性范圍為0.67至0.91,用于診斷LN、活動(dòng)性LN和腎臟發(fā)作的SROC曲線的AUC值均超過(guò)0.70[15]。值得注意的是,SROC 曲線的Meta分析顯示, NGAL 識(shí)別 LN 的診斷特征較高(AUC 值=0.92)。這些結(jié)果同樣證實(shí)了尿NGAL 是診斷、估計(jì)活動(dòng)度和預(yù)測(cè) LN 腎發(fā)作的有用生物標(biāo)志物。此外,NGAL區(qū)分LN病理類型的有用性有待進(jìn)一步研究。

2.4單核細(xì)胞趨化因子-1(Monocytechemoattractantprotein-1,MCP-1):MCP-1是一直以來(lái)被研究最多的LN尿生物標(biāo)志物之一,MCP-1屬CC-趨化因子家族,由76個(gè)氨基酸組成,編碼于17號(hào)染色體上。在腎臟中,它由系膜細(xì)胞、上皮細(xì)胞、腎小管細(xì)胞以及平滑肌產(chǎn)生,主要有單核細(xì)胞、活化后的巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞以及NK細(xì)胞表達(dá)。Ding Y等[16]的研究提示,LN患者的MCP-1水平顯著高于健康對(duì)照組,在小鼠的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?MCP-1參與了腎小管間質(zhì)損傷的發(fā)病機(jī)制,其募集單核細(xì)胞,并在間質(zhì)中誘導(dǎo)纖維化的產(chǎn)生。該細(xì)胞因子與疾病的活動(dòng)度有關(guān),通過(guò)rSLEDAI等工具進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果顯示高水平的MCP-1提示活動(dòng)性LN,主要見(jiàn)于Ⅲ類和Ⅳ類腎炎。事實(shí)上,MCP-1水平會(huì)在腎臟疾病病情加重時(shí)顯著升高,并隨著病情的好轉(zhuǎn)而逐漸降低。此外,在LN復(fù)發(fā)前的2～4個(gè)月,尿MCP-1水平可能會(huì)升高,這或許可以作為一個(gè)預(yù)測(cè)因素。Lee YH等[17]的一項(xiàng)納入399例LN患者的Meta分析結(jié)果顯示,活動(dòng)性LN組的尿MCP-1水平顯著高于非活動(dòng)性LN組[標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差=1.883,95%CI(0.811,2.954),P=0.001],非活動(dòng)性LN組的尿MCP-1水平也顯著高于對(duì)照組[標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差=1.812,95%CI(0.628,2.996),P=0.003],證實(shí)了尿MCP-1水平不僅能夠?qū)κ欠窕加蠰N做出判斷,也能夠?qū)ε袛郘N是否處于活動(dòng)期給出幫助。Singh R G等[18]的研究也同樣顯示,MCP-1的水平會(huì)隨著LN病情的發(fā)展而升高,且MCP-1的水平與LN的類型及疾病嚴(yán)重程度關(guān)系密切。因此,MCP-1水平可以作為對(duì)LN疾病活動(dòng)度判斷以及疾病復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

2.5CD163:CD163是一種單鏈跨膜糖蛋白,屬清道夫受體超家族B的第一亞組。CD163存在于血清和其他組織液中,是巨噬細(xì)胞活化的特異性標(biāo)志物。血CD163能夠反映巨噬細(xì)胞的活性,同時(shí)有報(bào)道指出,尿CD163水平具有成為腎臟病炎癥指標(biāo)的潛力,Yang G等[19]在一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)東部LN患者的隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn),高CD163組病理分類,活動(dòng)指數(shù)和慢性指數(shù)評(píng)分均升高,與正常CD163 組相比,高CD163組腎終點(diǎn)事件發(fā)生率增高。尿CD63水平能反映驗(yàn)證腎小球的浸潤(rùn)程度,可能具有區(qū)分LN炎癥類別和組織學(xué)類別的能力。Inthavong H 等[20]的一項(xiàng)針對(duì)兒童LN患者的研究發(fā)現(xiàn),活動(dòng)性LN患兒的尿CD163水平顯著高于非活動(dòng)性SLE患者和健康對(duì)照組,證實(shí)了尿CD163是識(shí)別活動(dòng)性腎病SLE患者有希望的標(biāo)志物。

2.6細(xì)胞血管黏附分子-1(Vascular cell adhesion molecule-1,VCAM-1):VCAM -1是由內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)的血管分子,與浸潤(rùn)白細(xì)胞中存在的整合素極晚期抗原4(Very late antigen-4,VLA-4)相互作用,參與炎癥細(xì)胞的遷移和募集。嚴(yán)重腎臟疾病的特征是腎臟中的白細(xì)胞浸潤(rùn),這也是導(dǎo)致LN的形態(tài)特征之一。在LN實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?包括內(nèi)皮細(xì)胞在內(nèi)的多種細(xì)胞在炎癥介質(zhì)的干預(yù)下分泌VCAM-1,而VCAM-1表達(dá)后能夠加劇巨噬細(xì)胞以及T細(xì)胞對(duì)機(jī)體腎臟的損害。Singh等[21]的一項(xiàng)納入了74名LN患者、13名對(duì)照組和患有其他腎臟疾病個(gè)體的橫斷面研究發(fā)現(xiàn),與對(duì)照組患者相比,患有腎臟疾病的患者其尿VCAM-1水平顯著升高。而活動(dòng)性LN患者尿VCAM-1水平也會(huì)相對(duì)升高,Gasparin A A等[22]對(duì)尿VCAM-1水平反映LN疾病活動(dòng)的程度進(jìn)行了更深層次的研究,不同于非活動(dòng)性LN患者,活動(dòng)性LN尿VCAM-1水平升高較明顯,這進(jìn)一步說(shuō)明當(dāng)疾病活動(dòng)性減弱或進(jìn)入慢性期時(shí),LN患者的尿VCAM-1水平可能會(huì)隨之下降,這將會(huì)給LN的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)帶來(lái)有利影響。有學(xué)者為研究尿VCAM-1水平是否能反映LN患者病情,對(duì)經(jīng)腎臟穿刺活檢確診的Ⅰ至Ⅴ級(jí)的LN患者的尿VCAM-1水平進(jìn)行檢測(cè),結(jié)果發(fā)現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者VCAM-1水平明顯高于前兩者的結(jié)果,證明VCAM-1在對(duì)LN病情檢測(cè)上確存在療效[23]。

3 小 結(jié)

LN疾病發(fā)病復(fù)雜,理化結(jié)果通常不能準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)臨床表現(xiàn),這造成了LN不容易被診斷的現(xiàn)狀,導(dǎo)致LN死亡率相對(duì)較高。盡管目前有許多生物標(biāo)志物被用來(lái)評(píng)估和預(yù)測(cè)LN的活性,但到目前為止仍沒(méi)有足夠證據(jù)來(lái)證實(shí)這些生物標(biāo)志物有效性的大規(guī)模的面向不同種族的縱向研究。根據(jù)目前的現(xiàn)實(shí)情況,單一的生物標(biāo)志物并不能支持臨床隨訪的完成,往往需要同時(shí)幾種生物標(biāo)志物的使用對(duì)LN患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)。而生物標(biāo)志物在病情診斷與監(jiān)測(cè)方面展示出的潛力,應(yīng)讓我們重視對(duì)其的使用,圍繞生物標(biāo)志物展開(kāi)大規(guī)模的縱向研究以證實(shí)其在LN患者診斷與病情評(píng)估方面的有效性,應(yīng)是未來(lái)努力的方向。