陳璐,張瑜,謝凡,向麗莎,丁佳慧,惲?xí)云?何澤佳,張一

(1.蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,江蘇 常州 213000;2.蘇州大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療學(xué)專(zhuān)業(yè),江蘇 蘇州 215000;3.中國(guó)康復(fù)研究中心康復(fù)評(píng)定科,北京 100000)

輕型腦外傷指受傷30 min后格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale,GCS)在13～15 分,包括以下1種或多種癥狀:意識(shí)喪失<30 min;創(chuàng)傷后遺忘癥<24 h;事故時(shí)精神狀態(tài)受損(意識(shí)模糊、定向障礙等);一過(guò)性神經(jīng)功能障礙等[1]。全球每年約有5 000～6 000萬(wàn)例新發(fā)腦外傷病例,并且絕大多數(shù)病例(60%～95%)為輕型腦外傷[1]。臨床通常認(rèn)為輕型腦外傷患者預(yù)后良好,無(wú)需消耗太多的醫(yī)療資源,實(shí)際上大部分國(guó)家和地區(qū)尚未對(duì)輕型腦外傷進(jìn)行大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查,其真實(shí)預(yù)后情況尚未清晰。目前有研究[2-3]證實(shí),輕型腦外傷患者也會(huì)遺留一定的功能障礙,如情緒障礙,認(rèn)知障礙,行為障礙等,導(dǎo)致不可忽視的社會(huì)問(wèn)題。盡管部分研究[4-5]認(rèn)為輕型腦外傷患者的認(rèn)知障礙會(huì)在3個(gè)月后恢復(fù),但越來(lái)越多的研究[6-8]也證實(shí),部分患者認(rèn)知障礙可能出現(xiàn)12個(gè)月,甚至更久。認(rèn)知障礙的存在將直接影響患者的學(xué)習(xí)、工作、日常生活和社會(huì)人際交往等,加重家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。認(rèn)知篩查在確定患者康復(fù)需求及預(yù)后預(yù)測(cè)方面發(fā)揮著重要作用。我國(guó)腦外傷的康復(fù)治療尚處于起步階段,認(rèn)知測(cè)評(píng)未列入輕型腦外傷的診療規(guī)范,尚無(wú)推薦的認(rèn)知測(cè)評(píng)工具。MMSE和MoCA作為最常用的認(rèn)知測(cè)評(píng)工具,應(yīng)用最為廣泛。本課題組以往研究[9]發(fā)現(xiàn)對(duì)于腦外傷后認(rèn)知障礙的篩查MoCA具有更高的靈敏度,對(duì)于經(jīng)MMSE評(píng)定為認(rèn)知功能正常的腦外傷患者,MoCA評(píng)定為認(rèn)知障礙的比率高達(dá)78%。此差異除了與量表的衰減效應(yīng)有關(guān)外,還與兩者的執(zhí)行功能測(cè)試分項(xiàng)差異有關(guān)[10-11]。MMSE和MoCA在輕型腦外傷患者認(rèn)知測(cè)評(píng)是否有類(lèi)似表現(xiàn)目前尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究擬探究?jī)烧咴谳p型腦外傷患者認(rèn)知功能測(cè)評(píng)的結(jié)果并對(duì)執(zhí)行功能測(cè)試分項(xiàng)進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2021年12月蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的139例輕型腦外傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)初發(fā)腦外傷,初始GCS 13～15分;(2)成年患者,年齡≥18歲;(3)患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)曾患可能影響認(rèn)知功能的疾病如腦卒中、腦外傷等;(2)正在使用可能影響認(rèn)知功能的藥物;(3)嚴(yán)重視聽(tīng)障礙,上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙無(wú)法完成測(cè)評(píng);(4)患者及家屬不同意進(jìn)行測(cè)評(píng)。另選擇同期年齡、性別和教育水平相匹配的35名健康人群作為對(duì)照組。本研究經(jīng)蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[No.(2020)科第146號(hào)]。輕型腦外傷組139例,其中男性114例,女性25例,年齡46～66歲,受教育程度6～12年。對(duì)照組35例,其中男性28例,女性7例,年齡50～65歲,受教育程度6～12年。兩組組患者在性別、年齡及受教育程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較[M(P25,P75),n(%)]

1.2 方法

MMSE量表:由Folstein等[12]于1975年編制完成,共30個(gè)小題,測(cè)試包括定向力、記憶力、注意與計(jì)算力、回憶力、命名、復(fù)述、三步指令、閱讀指令、書(shū)寫(xiě)、視空間執(zhí)行力,總分30分。本研究采用的分界值為:≤26分為認(rèn)知功能障礙。MMSE的執(zhí)行分項(xiàng)包括三步指令(3分)和閱讀指令(1分),MMSE量表執(zhí)行功能障礙定義為兩項(xiàng)得分≤3分。

MoCA量表:最早于2005年由Nasreddine等[13]等編制完成,目前已成為應(yīng)用最為廣泛的認(rèn)知評(píng)定量表之一。MoCA共包括12項(xiàng)分測(cè)試,涵蓋了視空間與執(zhí)行,注意力,語(yǔ)言,記憶,抽象,定向等7個(gè)認(rèn)知范疇?？偡譃?0分,得分<26分認(rèn)為存在認(rèn)知障礙。受教育年限≤12年,總分增加1分作為校正。MoCA的執(zhí)行分項(xiàng)包括連線測(cè)試(1分),數(shù)字跨度測(cè)試(2分),語(yǔ)言流暢性(1分)和抽象(2分),MoCA執(zhí)行障礙定義為四項(xiàng)得分≤5分。

兩個(gè)量表中一些分項(xiàng)與執(zhí)行功能和視覺(jué)構(gòu)建功能有關(guān),包括MMSE量表中的復(fù)制相交五邊形,MoCA量表中的復(fù)制立方體、繪制鐘面,本研究將其排除在外。

測(cè)評(píng)流程:所有測(cè)評(píng)均由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師完成。所有患者均在安靜無(wú)干擾的環(huán)境下接受認(rèn)知測(cè)評(píng),首先進(jìn)行MMSE測(cè)評(píng),再完成MoCA測(cè)評(píng)。為減少記憶效應(yīng)對(duì)于測(cè)評(píng)結(jié)果的影響,兩次測(cè)評(píng)間隔時(shí)間≥6 h,且均在24 h內(nèi)完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組MMSE及MoCA評(píng)定的比較

兩組在MoCA測(cè)評(píng)中各項(xiàng)均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),在MMSE測(cè)評(píng)中計(jì)算力、命名、閱讀指令、書(shū)寫(xiě)4個(gè)分項(xiàng)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2及表3。

表2 兩組MMSE評(píng)定得分比較分)

表3 兩組MoCA評(píng)定得分比較分)

2.2 輕型腦外傷患者認(rèn)知功能情況

麥克尼爾檢驗(yàn)結(jié)果顯示,兩個(gè)量表對(duì)輕型腦外傷患者認(rèn)知功能測(cè)評(píng)總分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),說(shuō)明兩個(gè)量表在測(cè)評(píng)輕型腦外傷患者認(rèn)知功能方面存在差異。見(jiàn)表4及表5。

表4 輕型腦外傷患者認(rèn)知功能情況分)

表5 輕型腦外傷患者認(rèn)知功能在MMSE和MoCA中的比較 [n(%)]

2.3 輕型腦外傷患者執(zhí)行功能在MMSE和MoCA測(cè)評(píng)中的比較

麥克尼爾檢驗(yàn)結(jié)果顯示,兩個(gè)量表對(duì)輕型腦外傷患者執(zhí)行功能測(cè)評(píng)總分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),說(shuō)明兩個(gè)量表在測(cè)評(píng)輕型腦外傷患者執(zhí)行功能方面存在差異。見(jiàn)表6。

表6 輕型腦外傷患者執(zhí)行功能在MMSE和MoCA中的比較 [n(%)]

2.4 輕型腦外傷患者執(zhí)行功能分項(xiàng)測(cè)試的比較

在評(píng)估差異性方面,MMSE量表三步指令分項(xiàng)與MoCA量表言語(yǔ)流暢性分項(xiàng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),與MoCA量表數(shù)字跨度測(cè)試、連線測(cè)試、抽象測(cè)試存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。MMSE量表閱讀指令分項(xiàng)與MoCA量表四個(gè)執(zhí)行功能分項(xiàng)均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。在評(píng)估一致性方面,MoCA量表抽象分項(xiàng)與MMSE量表閱讀指令分項(xiàng)和三步指令分項(xiàng)均無(wú)一致性(P>0.05),但其數(shù)字跨度測(cè)試、連線測(cè)試、言語(yǔ)流暢性分項(xiàng)與MMSE量表閱讀指令分項(xiàng)和三步指令分項(xiàng)均有一致性(P<0.05),但一致性均較低。見(jiàn)表7及表8。

表7 MMSE量表三步指令分項(xiàng)與MoCA量表執(zhí)行分測(cè)驗(yàn)的比較 [n(%)]

表8 MMSE閱讀指令分項(xiàng)與MoCA評(píng)估執(zhí)行分測(cè)驗(yàn)的比較 [n(%)]

3 討論

執(zhí)行功能是認(rèn)知功能的一部分,包括工作記憶、抑制控制、認(rèn)知靈活性、計(jì)劃、推理和問(wèn)題解決,涵蓋了實(shí)現(xiàn)目標(biāo)所必需的一系列高級(jí)認(rèn)知能力,使思維能夠理解復(fù)雜或抽象的概念,解決以前從未遇到的問(wèn)題,計(jì)劃下一個(gè)目標(biāo),并管理社會(huì)關(guān)系[14]。執(zhí)行功能在認(rèn)知功能中起著重要作用,并且由于其與其他認(rèn)知功能密切相關(guān),執(zhí)行功能評(píng)估的可靠性會(huì)影響認(rèn)知功能的評(píng)估。由于額葉相對(duì)體積較大,且易與顱底骨性結(jié)構(gòu)相摩擦等解剖因素,極易在外傷中受損,從而導(dǎo)致以執(zhí)行障礙為突出表現(xiàn)的認(rèn)知障礙癥狀。本研究發(fā)現(xiàn),與對(duì)照組相比,輕型腦外傷患者在兩個(gè)量表認(rèn)知功能及執(zhí)行功能分項(xiàng)測(cè)試中表現(xiàn)均不佳,提示即使是輕型腦外傷患者其認(rèn)知功能及執(zhí)行功能受損仍較明顯。執(zhí)行功能障礙不僅是輕型腦外傷患者后期記憶障礙的預(yù)測(cè)因子,同時(shí)因其主動(dòng)解決問(wèn)題或處理壓力的能力下降[15-16],執(zhí)行功能障礙的存在對(duì)腦外傷患者的生活質(zhì)量存在嚴(yán)重影響。因此,認(rèn)知功能的評(píng)估應(yīng)作為輕型腦外傷患者臨床與康復(fù)評(píng)估的必要環(huán)節(jié)。

本研究發(fā)現(xiàn),MMSE和MoCA在輕型腦外傷患者認(rèn)知功能和執(zhí)行功能評(píng)定中具有一致性,但一致性較低;MoCA評(píng)定為認(rèn)知功能障礙的患者顯著多于MMSE,同樣MoCA評(píng)定為執(zhí)行功能障礙的患者也遠(yuǎn)多于MMSE,兩者人數(shù)相差高達(dá)2倍;MMSE評(píng)定為執(zhí)行功能正常的患者中有87%的患者被MoCA評(píng)定為異常,說(shuō)明MoCA在輕型腦外傷患者執(zhí)行功能評(píng)定中較MMSE更靈敏。這可能與MoCA量表和MMSE量表在編制上的不同有關(guān),MMSE量表更注重定向力和言語(yǔ)功能的評(píng)定,執(zhí)行功能僅僅測(cè)試工作記憶與問(wèn)題解決方面,而MoCA量表測(cè)試的范圍更廣泛,其執(zhí)行功能測(cè)試,包含了工作記憶,言語(yǔ)流暢性,抽象,認(rèn)知靈活性等。盡管MoCA比MMSE在輕度腦外傷患者執(zhí)行功能測(cè)評(píng)中更具有優(yōu)勢(shì),但并非每一個(gè)執(zhí)行功能分項(xiàng)都有助于提高M(jìn)oCA量表執(zhí)行功能測(cè)評(píng)敏感性。本研究發(fā)現(xiàn),與MMSE量表三步指令分項(xiàng)(45%)相比MoCA量表連線分項(xiàng)(59%)和抽象分項(xiàng)(85%)檢測(cè)到執(zhí)行功能障礙的患者更多,而數(shù)字跨度分項(xiàng)(29%)和言語(yǔ)流暢性分項(xiàng)(40%)檢測(cè)出執(zhí)行功能障礙的患者更少。數(shù)字跨度分項(xiàng)和三步指令分項(xiàng)都是對(duì)工作記憶的測(cè)評(píng),本研究表明MoCA中工作記憶的測(cè)評(píng)難度低于MMSE。言語(yǔ)流暢性分項(xiàng)是對(duì)執(zhí)行功能流暢性的測(cè)評(píng),即評(píng)估患者在有限時(shí)間內(nèi)羅列事務(wù)的能力,這是MMSE不具備的,其敏感性低于三步指令分項(xiàng),可能與其和言語(yǔ)功能存在一定關(guān)聯(lián)有關(guān)。本研究中,表現(xiàn)最佳的是MoCA量表抽象分項(xiàng),其次是連線分項(xiàng),這可能與這兩項(xiàng)測(cè)試難度較大,需要有較好的認(rèn)知靈活性和抽象思維能力有關(guān);表現(xiàn)最差的是MMSE量表閱讀指令分項(xiàng),這可能與該測(cè)試和言語(yǔ)功能的關(guān)系較大有關(guān)。臨床診斷難以察覺(jué)包括執(zhí)行功能在內(nèi)的輕度認(rèn)知功能障礙,但患者個(gè)人行日?；顒?dòng)尤其是相對(duì)復(fù)雜的活動(dòng)易受影響。因此,需要更為靈敏的篩查工具,以期待盡早發(fā)現(xiàn)便于及時(shí)干預(yù)。

綜上,MoCA篩查輕型腦外傷患者認(rèn)知功能障礙及執(zhí)行功能障礙的敏感度明顯優(yōu)于MMSE,但由于本研究中并未將結(jié)果與經(jīng)典執(zhí)行功能測(cè)試等進(jìn)行對(duì)比分析,在后續(xù)的研究中仍進(jìn)一步研究。