李 娟 田海龍 朱 濤 王 岳 李 曉

原發(fā)性肝癌作為一種高發(fā)性惡性腫瘤,病因、發(fā)病機(jī)制仍未完全明晰,且發(fā)病隱匿,早期癥狀表現(xiàn)特異性不足,多數(shù)患者確診時(shí)疾病已進(jìn)展至中晚期,治療難度較大[1-2]。臨床當(dāng)前對(duì)于原發(fā)性肝癌多以肝切除術(shù)為主,能改善癥狀與病情,但術(shù)后復(fù)發(fā)可能性高,生存質(zhì)量較低[3-4]。肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)是一種介入治療方式,可經(jīng)導(dǎo)管注入化療藥物,使腫瘤病灶內(nèi)部治療藥物的濃度快速升高,通過(guò)患者肝動(dòng)脈將腫瘤細(xì)胞直降殺滅,抑制腫瘤血供,促使腫瘤細(xì)胞由于缺氧而不斷凋亡[5-6]。但肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)仍屬于有創(chuàng)操作,用于腫瘤切除術(shù)后輔助治療的具體效果還有待進(jìn)一步研究。鑒于此,本研究就肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)輔助腫瘤切除術(shù)對(duì)原發(fā)性肝癌患者血清腫瘤標(biāo)志物及預(yù)后的影響進(jìn)行分析,以期為臨床開(kāi)展肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年12月本院收治的100例原發(fā)性肝癌患者作為觀察對(duì)象,本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)影像學(xué)、病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)等檢查明確為原發(fā)性肝癌,符合2015年版《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南》[7]中相關(guān)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn);②存在腫瘤切除術(shù)指征;③無(wú)既往治療史;④腫瘤病灶直徑≤8 cm;⑤術(shù)前凝血功能篩查顯示正常;⑥患者和家屬全部簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①存有免疫功能障礙、凝血功能紊亂者;②存有其他臟器功能異常者;③存有精神疾病者;④術(shù)前接受射頻消融、放化療、經(jīng)皮無(wú)水酒精注射治療,或是應(yīng)用改善肝功能損害相關(guān)藥物治療者;⑤中途退出研究者。按隨機(jī)數(shù)字表法分成2組,各50例。對(duì)照組中男性27例,女性23例;年齡為27～75歲,平均為(51.93±11.56)歲;腫瘤直徑1.8～8.0 cm,平均為(4.75±1.14)cm;30例為單發(fā)病灶,20例為多發(fā)病灶。研究組中男性28例,女性22例,年齡為29～75歲,平均為(52.36±11.27)歲;腫瘤直徑1.7～8.0 cm,平均為(4.69±1.23)cm;31例為單發(fā)病灶,19例為多發(fā)病灶。兩組一般資料對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

(1)對(duì)照組予以單獨(dú)的腹腔鏡引導(dǎo)下腫瘤切除術(shù)治療:協(xié)助患者采仰臥位,給予氣管插管全麻處理,后常規(guī)創(chuàng)建人工CO2氣腹,控制腹腔壓力在12～14 mmHg。于患者臍部下緣準(zhǔn)確做1切口(長(zhǎng)1 cm),將腹腔鏡準(zhǔn)確置入,借助腹腔鏡引導(dǎo)作用對(duì)腹腔內(nèi)腫瘤病灶與周圍組織狀況進(jìn)行探查;再通過(guò)超聲刀依次將肝圓韌帶與鐮狀韌帶、三角韌帶等相關(guān)肝臟附屬韌帶切斷,對(duì)肝臟實(shí)施游離,充分顯露腫瘤病灶;后將膽管切斷,并將大血管準(zhǔn)確夾閉,按術(shù)中出血狀況評(píng)估是否需實(shí)施肝門阻斷,利用超聲刀將肝實(shí)質(zhì)離斷,由病灶周圍2 cm部位開(kāi)始實(shí)施切除,常規(guī)給予創(chuàng)面電凝止血,安放引流管,將腹部切口縫合,后關(guān)腹,完成手術(shù)。術(shù)后予以患者生命體征監(jiān)測(cè),并給予抗感染、鎮(zhèn)痛治療。(2)研究組手術(shù)同對(duì)照組,并于腫瘤切除術(shù)后7 d開(kāi)展肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)治療:通過(guò)Seldinger法于患者右股動(dòng)脈處開(kāi)展穿刺置管操作,首先給予患者診斷性造影,明確穿刺導(dǎo)管送至腫瘤供血?jiǎng)用}部位后,通過(guò)導(dǎo)管注入相關(guān)化療藥物,并對(duì)腫瘤相關(guān)供血?jiǎng)用}實(shí)施置管處理,經(jīng)導(dǎo)管將化療藥物注入,具體為:1000 mg氟尿嘧啶注射液(規(guī)格10 ml∶0.25 g,江蘇吳中醫(yī)藥集團(tuán)有限公司蘇州制藥廠,國(guó)藥準(zhǔn)字H32022814)、100～150 mg注射用奧沙利鉑(規(guī)格:0.1 g,齊魯制藥(海南)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20093168)及30 mg注射用鹽酸表柔比星(規(guī)格:10 mg,北京協(xié)和藥廠有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20143165)。再經(jīng)Embosphere開(kāi)展微球血管栓塞,按照腫瘤病灶直徑大小選取適宜的栓塞劑,在拔管后實(shí)施穿刺點(diǎn)加壓止血處理。間隔4周后再次開(kāi)展肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)治療,持續(xù)治療3次。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)肝功能:治療前及治療后7 d兩組患者于空腹條件下抽取3 ml外周靜脈血,3000 r/min離心操作10 min,留取血清,通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀對(duì)兩組血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)及谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平進(jìn)行檢測(cè)。(2)血清腫瘤標(biāo)志物:治療前及治療后1個(gè)月兩組患者于空腹條件下抽取4 ml外周靜脈血,3000 r/min離心操作10 min,留取血清,經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清糖類抗原19-9(CA19-9)、甲胎蛋白(AFP)及磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3(GPC3)等血清腫瘤標(biāo)志物水平,嚴(yán)格參照試劑盒說(shuō)明書要求執(zhí)行操作。(3)生存質(zhì)量:治療前及治療后1個(gè)月通過(guò)肝癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表(QOL-LC)[8]實(shí)施評(píng)定,涉及癥狀副作用、軀體功能、社會(huì)功能、心理功能4個(gè)維度和1項(xiàng)自我評(píng)價(jià),總計(jì)23個(gè)條目,每個(gè)條目計(jì)分1～10分,總評(píng)分是23～230分,評(píng)分越高代表患者的生存質(zhì)量越好。(4)預(yù)后:治療后對(duì)兩組患者進(jìn)行2年隨訪,告知患者定期入院接受B超、肝動(dòng)脈造影或是MRI等影像學(xué)篩查,記錄2年內(nèi)復(fù)發(fā)率與生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 肝功能

與治療前對(duì)比,治療后7 d兩組血清AST、TBIL、ALT水平均增高,且研究組較對(duì)照組均更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組肝功能指標(biāo)對(duì)比

2.2 血清腫瘤標(biāo)志物水平

與治療前對(duì)比,治療1個(gè)月后兩組血清CA19-9、AFP、GPC3水平均降低,且研究組較對(duì)照組均更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血清腫瘤標(biāo)志物水平對(duì)比

2.3 生存質(zhì)量

與治療前對(duì)比,治療后1個(gè)月兩組QOL-LC評(píng)分均增高,且研究組較對(duì)照組更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組生存質(zhì)量對(duì)比分)

2.4 預(yù)后

研究組治療后2年復(fù)發(fā)率為26.00%(13/50),低于對(duì)照組的50.00%(25/50),生存率為84.00%(42/50),高于對(duì)照組的64.00%(32/50),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.112、5.198,P=0.013、0.023)。

3 討論

臨床對(duì)于原發(fā)性肝癌的治療仍首選腫瘤切除術(shù),能將腫瘤病灶直接切除,控制病情,尤其是腹腔鏡下腫瘤切除術(shù),具備手術(shù)操作創(chuàng)傷小與出血量、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。但肝癌惡性程度較高,癌細(xì)胞侵襲能力較強(qiáng),術(shù)后存在腫瘤病灶遺留、復(fù)發(fā)或是轉(zhuǎn)移等風(fēng)險(xiǎn),影響患者預(yù)后,臨床還應(yīng)采取其他輔助治療方法。

3.1 肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)對(duì)原發(fā)性肝癌患者肝功能的影響

本研究結(jié)果顯示,與治療前對(duì)比,治療后7 d兩組血清AST、TBIL、ALT水平均增高,研究組較對(duì)照組更高。其原因?yàn)楦蝿?dòng)脈介入化療栓塞術(shù)直接經(jīng)患者動(dòng)脈給藥,可減輕對(duì)周圍組織的損傷,造成的肝功能損害相對(duì)較小,且能夠避免殘留癌灶對(duì)肝功能造成的負(fù)面影響,有利于肝功能恢復(fù)。

3.2 肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)對(duì)原發(fā)性肝癌患者血清腫瘤標(biāo)志物及生存質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果表明,與治療前對(duì)比,治療1個(gè)月后兩組血清CA19-9、AFP、GPC3水平均降低,且研究組較對(duì)照組均更低,兩組生存質(zhì)量QOL-LC評(píng)分均增高,且研究組較對(duì)照組更高。提示肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)輔助腫瘤切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌效果確切,能有效降低血清腫瘤標(biāo)志物表達(dá),改善患者生存質(zhì)量。萬(wàn)文武等[9]研究及岳衍曉等[10]研究指出,肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)能經(jīng)股動(dòng)脈插管,或是選擇性插入肝癌細(xì)胞供血?jiǎng)用},進(jìn)行栓塞與灌注化療藥物治療,可有效阻斷主要腫瘤血管,促使腫瘤細(xì)胞缺血及缺氧壞死、凋亡,達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)作用。分析其原因在于,腫瘤切除術(shù)能對(duì)腫瘤病灶進(jìn)行精準(zhǔn)切除,促使患者術(shù)后生存時(shí)間延長(zhǎng)。而術(shù)后輔以肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù),能通過(guò)導(dǎo)管將相關(guān)化療藥物灌注至肝內(nèi)腫瘤病灶的供血靶動(dòng)脈中,進(jìn)一步提升藥物臨床利用率,促使相關(guān)化療藥物的主要有效成分在腫瘤病灶處直接發(fā)揮作用,阻斷腫瘤細(xì)胞增殖與生長(zhǎng),阻止腫瘤細(xì)胞微轉(zhuǎn)移,殺滅殘留微小病灶,下調(diào)腫瘤標(biāo)志物表達(dá),減緩病情進(jìn)展,降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。

3.3 肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)對(duì)原發(fā)性肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)及生存率的影響

本研究發(fā)現(xiàn),研究組治療后2年內(nèi)復(fù)發(fā)率較對(duì)照組更低,生存率較對(duì)照組更高,提示腫瘤切除術(shù)后輔以肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)治療能更好的降低患者復(fù)發(fā)可能性,提升整體生存率。王政強(qiáng)等[13]研究結(jié)果指出,中晚期肝癌患者行肝癌切除術(shù)與肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合治療的效果確切,術(shù)后2a觀察組的總生存率是48.57%(34/70),高于對(duì)照組的總生存率35.71%(20/56),即聯(lián)合治療能使中晚期肝癌患者的生存率進(jìn)一步提高,與本研究結(jié)果基本一致。其原因可能在于,肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)通過(guò)注入栓塞劑能將腫瘤部位血供阻斷,促進(jìn)腫瘤組織細(xì)胞缺氧與缺血壞死,并對(duì)機(jī)體免疫效應(yīng)實(shí)進(jìn)行有效刺激,增強(qiáng)機(jī)體拮抗腫瘤能力,進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),提升生存率,進(jìn)而減輕疾病造成的負(fù)面影響。但肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)治療可由于肝動(dòng)脈栓塞,導(dǎo)致肝組織缺氧,增加氧自由基釋放,對(duì)溶酶體系統(tǒng)實(shí)施刺激,抑制ATP細(xì)胞功能,降低肝細(xì)胞耐受化學(xué)毒性相關(guān)能力,誘發(fā)肝損傷。

綜上所述,肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)輔助腫瘤切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的效果確切,能更好的下降低血清腫瘤標(biāo)志物表達(dá)水平,促進(jìn)術(shù)后肺功能及生存質(zhì)量改善,降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),提升短期生存率,利于患者預(yù)后。