董希娜 姚夢聰 郝文芳 楊 曼

胃癌是一種起源于胃黏膜細(xì)胞的惡性腫瘤,好發(fā)于40～70歲男性群體,且早期多無明顯癥狀,若未能得到及時診治,則易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,增加患者死亡風(fēng)險[1-2]。近年隨著早期篩查工作的不斷推廣,早期胃癌檢出率不斷升高,更多的患者可行手術(shù)治療,提高了整體生存率。但臨床長期隨訪發(fā)現(xiàn),仍有部分胃癌患者術(shù)后預(yù)后欠佳,5年生存率較低,臨床還需及早明確影響預(yù)后的相關(guān)因素,以延長患者術(shù)后生存時間。腫瘤分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等已成為明確影響胃癌患者預(yù)后的相關(guān)因素,但上述因素在預(yù)后管理優(yōu)化中仍存在一定局限性,還需進(jìn)一步探索新的預(yù)后標(biāo)志物[3-4]。腫瘤間質(zhì)比(TSR)主要指腫瘤細(xì)胞與間質(zhì)部位的比例,臨床認(rèn)為TSR在惡性腫瘤發(fā)生及發(fā)展中具有重要作用,甚至與腫瘤轉(zhuǎn)移存在密切關(guān)系。相關(guān)研究顯示[5-6],TSR在結(jié)腸癌、卵巢癌及宮頸癌等惡性腫瘤中已成為能預(yù)測預(yù)后的重要指標(biāo)。但TSR在胃癌術(shù)后預(yù)后評估中的具體價值仍需進(jìn)一步明確。鑒于此,本研究旨在分析TSR在胃癌術(shù)后患者預(yù)后評估中的應(yīng)用價值,為改善患者預(yù)后提供重要參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年10月我院收治的80例胃癌患者作為研究對象,其中男性50例,女性30例;年齡52～79歲,平均年齡(62.85±5.37)歲;體質(zhì)量指數(shù)18～27 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(22.89±1.74)kg/m2;腫瘤大小2.5～7.5 cm,平均腫瘤大小(4.53±0.42)cm;術(shù)中淋巴結(jié)檢出個數(shù)12～34個,平均術(shù)中淋巴結(jié)檢出個數(shù)(22.14±3.19)個;TNM分期:21例Ⅰb期,36例Ⅱ期,23例Ⅲ期。納入標(biāo)準(zhǔn):均經(jīng)手術(shù)病理證實為胃癌;均接受根治性胃切除術(shù)治療;精神狀態(tài)正常;患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重肝腎功能不全;存有心肺功能障礙;存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;術(shù)前接受化療。

1.2 方法

所有患者均接受根治性胃切除及D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。仰臥全麻,于上腹正中劍突下6.0～7.0 cm處切口,探查腫瘤部位、大小及浸潤程度等信息,評估手術(shù)可行性及確定手術(shù)方式,之后提起大網(wǎng)膜,電刀游離胃結(jié)腸韌帶及大網(wǎng)膜,分離結(jié)腸系膜前葉,以荷包鉗經(jīng)上腹部切口夾閉食管下段并切除,待腫瘤組織完全移出后完成消化道重建,淋巴結(jié)清掃后沖洗腹腔,并逐層縫合,關(guān)閉腹腔。病理檢查:所有患者腫瘤組織術(shù)后做好甲醛固定、石蠟包埋等處理,并進(jìn)行連續(xù)切片后進(jìn)行HE染色,每張切片均由兩名高年資病理科醫(yī)師仔細(xì)審查;若單個腫瘤細(xì)胞在內(nèi)皮細(xì)胞包裹的血管樣結(jié)構(gòu)內(nèi)清晰可見時,則淋巴血管侵犯陽性。TSR:于40×鏡下選取浸潤最明顯區(qū)域,需避開壞死及癌旁組織,再于100×鏡下對視野內(nèi)腫瘤細(xì)胞占比及剩余間質(zhì)部分占比進(jìn)行記錄,每個患者至少評估2個視野,以TSR低者為最終取值。以80例患者TSR的中位值為界分為高間質(zhì)比組和低間質(zhì)比組。隨訪:所有患者均進(jìn)行長期電話隨訪,隨訪內(nèi)容包括總生存期及無病生存期,其中總生存期定義為手術(shù)日期至死亡日期或隨訪結(jié)束日期;無病生存期為手術(shù)到復(fù)發(fā)時間。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)TSR與臨床病理特征間關(guān)系:比較不同TSR患者年齡、性別、腫瘤部位等臨床病理特征間差異。(2)TSR與生存間關(guān)系:統(tǒng)計不同TSR與胃癌患者生存間關(guān)系。(3)影響總生存期及無病生存期的危險因素分析:分析不同TSR患者臨床資料,獲得可對總生存期及無病生存期造成影響的獨(dú)立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同間質(zhì)比組一般資料及臨床特點(diǎn)比較

80例胃癌患者,其中高間質(zhì)比37例,低間質(zhì)比43例。2組T分期、N分期、TNM分期、淋巴血管侵犯及神經(jīng)周圍浸潤相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同間質(zhì)比組一般資料及臨床特點(diǎn)比較/例

2.2 80例胃癌患者生存情況

中位隨訪時間27個月(6～46)個月,80例患者中25例死亡(31.25%),55例存活(68.75%)。80例患者3年總生存率為73.75%(59/80),3年無病生存率為42.50%(34/80)。高間質(zhì)比組3年總生存率為89.19%(33/37),高于低間質(zhì)比組的60.47%(26/43),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.476,P=0.004);高間質(zhì)比組3年無病生存率為56.76%(21/37),高于低間質(zhì)比組的30.23%(13/43),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.725,P=0.016)。

2.3 影響總生存期及無病生存期的危險因素分析

單因素分析顯示,T分期、N分期、TNM分期、淋巴血管侵犯、神經(jīng)周圍浸潤、腫瘤間質(zhì)比為胃癌術(shù)后總生存期的影響因素;N分期、TNM分期、神經(jīng)周圍浸潤、腫瘤間質(zhì)比為胃癌術(shù)后無病生存期的影響因素;COX多因素回歸分析顯示,TNM分期、神經(jīng)周圍浸潤、腫瘤間質(zhì)比為影響胃癌術(shù)后患者總生存期及無病生存期的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。見表2、表3。

表2 影響總生存期的獨(dú)立危險因素COX回歸分析

表3 影響無病生存期的獨(dú)立危險因素COX回歸分析

3 討論

胃癌病因復(fù)雜,與幽門螺桿菌感染、飲食習(xí)慣、生活方式等多種因素相關(guān)[7-8]。手術(shù)是臨床治療胃癌的重要方式,術(shù)中不僅能完整切除病灶組織,還可行淋巴清掃,降低腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移風(fēng)險,提高患者整體生存率,延長生存時間[9-10]。但仍有部分胃癌患者術(shù)后預(yù)后不良,存在較高的復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險。若能早期尋找到一種可良好預(yù)測或評估胃癌患者術(shù)后預(yù)后的指標(biāo),則有助于早期進(jìn)行針對性處理,改善預(yù)后[11-12]。

臨床認(rèn)為腫瘤TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等為影響預(yù)后的明確因素,但僅通過該類因素進(jìn)行術(shù)后預(yù)后評估管理仍未能獲得理想遠(yuǎn)期生存率,還需進(jìn)一步尋找新型的預(yù)后評估因子。本研究結(jié)果顯示,80例胃癌患者中高間質(zhì)比37例,低間質(zhì)比43例;2組T分期、N分期、TNM分期、淋巴血管侵犯及神經(jīng)周圍浸潤相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);高間質(zhì)比組3年總生存率為89.19%(33/37),高于低間質(zhì)比組的60.47%(26/43),3年無病生存率為56.76%(21/37),高于低間質(zhì)比組的30.23%(13/43);COX多因素回歸分析顯示,TNM分期、神經(jīng)周圍浸潤、腫瘤間質(zhì)比為影響胃癌術(shù)后患者總生存期及無病生存期的獨(dú)立危險因素(P<0.05);提示腫瘤間質(zhì)比與胃癌術(shù)后患者預(yù)后關(guān)系密切,可作為評估胃癌患者預(yù)后的重要指標(biāo)。其原因為正常情況下腫瘤組織是由腫瘤細(xì)胞及正常組織基質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成,正常組織內(nèi)間質(zhì)可起到一定屏障作用,能抑制腫瘤細(xì)胞的增殖及侵襲,而腫瘤細(xì)胞內(nèi)間質(zhì)成分則區(qū)別于正常組織內(nèi)間質(zhì),可一定程度上加速腫瘤進(jìn)展。

臨床深入研究發(fā)現(xiàn),腫瘤間質(zhì)內(nèi)包括膠質(zhì)細(xì)胞、免疫細(xì)胞、纖維細(xì)胞、上皮細(xì)胞等一系列成分,該類非腫瘤細(xì)胞在與腫瘤細(xì)胞發(fā)生相互作用后能經(jīng)各種分子信號通路進(jìn)行異常信號傳導(dǎo),促使其自身獲得異常功能,從而引起腫瘤間質(zhì)功能變化,促使腫瘤發(fā)展[13]。相關(guān)研究顯示[14-15],腫瘤間質(zhì)內(nèi)纖維細(xì)胞在加快上皮細(xì)胞增殖、調(diào)節(jié)腫瘤活性、誘導(dǎo)腫瘤轉(zhuǎn)移及侵襲方面具有重要作用。同時,纖維細(xì)胞可加快轉(zhuǎn)化生長因子β等合成,而該類因子能促使血管形成,為腫瘤發(fā)生及發(fā)展創(chuàng)造條件。因此,臨床通過檢測腫瘤間質(zhì)比能夠良好預(yù)測胃癌患者預(yù)后情況,且該項檢查相對簡單,建議臨床將其作為早期常規(guī)病理檢測,為胃癌手術(shù)患者術(shù)后優(yōu)化管理提供指導(dǎo)。但本研究納入樣本量較少,所得研究結(jié)果仍可能存在一定偏倚,后續(xù)還需擴(kuò)大樣本量,延長觀察時間,進(jìn)一步明確腫瘤間質(zhì)比在胃癌中的臨床價值。

綜上所述,低腫瘤間質(zhì)比是胃癌術(shù)后患者預(yù)后不良的重要影響因素,臨床應(yīng)開展早期腫瘤間質(zhì)比檢測,將其作為預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)、死亡的敏感標(biāo)志物,從而為胃癌術(shù)后靶向治療提供參考。