張迎中,張金忠,王英連,王春良

(青島市膠州中心醫(yī)院心血管內科,山東 青島 266300)

在過去20年中,由于流行病學原因以及性能優(yōu)越的設備的可獲得性,冠狀動脈疾病干預措施的總體復雜性逐步增加[1]。經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary in-tervention,PCI)治療是冠狀動脈原位病變常用的血運重建方式[2]。藥物涂層球囊(drug-coated balloon,DCB)是實現冠脈無植入的重要手段,其原理是在球囊膨脹過程中將抗增殖藥物快速轉移到血管壁中,且不在血管壁內遺留任何金屬支撐,能減少雙聯(lián)抗血小板藥物治療的時間[3]。目前紫杉醇是球囊涂層的首選藥物,因為它與微管不可逆結合,已被證明可抑制再狹窄[4]。為了克服球囊血管成形術后彈性回縮、限流解剖和血栓形成的局限性,可使用血管造影[5]或血管內超聲(intravascular ultrasound,IVUS)[6]引導降低支架置入的不良事件發(fā)生率。單純造影是指將造影劑引入靶血管內,使目的血管顯影,可以準確地反映血管病變的部位和程度,是診斷冠心病的金標準,是目前臨床最廣泛的冠心病診斷及PCI治療輔助呈像技術,結果可靠、準確率高。IVUS多年來已廣泛應用于冠狀動脈,有證據[7]表明,IVUS的使用可降低主要不良事件的發(fā)生率,但是也有學者[8]認為IVUS會延長手術時間,并且對于患者預后情況沒有顯著改善,因此IVUS的有效性和安全性還存在爭議。故本研究旨在探究兩種成像方式在DCB治療中對冠狀動脈原位病變的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2022年7月青島市膠州中心醫(yī)院收治的108例冠狀動脈原位病變患者為研究對象,按照不同治療方式分為對照組和觀察組,每組各54例。對照組行單純造影引導下DCB治療;觀察組行IVUS引導下DCB治療。納入標準:(1)經冠狀動脈造影確診為冠狀動脈原位病變[9],病變靶血管長度>20 mm;(2)年齡18～65歲;(3)均滿足介入手術指征;(4)Rutherford分級≥Ⅱ級;(5)所有患者臨床資料完整;(6)患者及親屬知情研究并簽訂介入手術告知書。排除標準:(1)有心臟外科手術史;(2)對阿司匹林、替格瑞洛、肝素、氯吡格雷、紫杉醇過敏或禁忌癥;(3)孕婦、哺乳期婦女、備孕婦女;(4)預計生存時間<1年;(5)治療后1年內失訪。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均進行雙聯(lián)抗血小板治療,術前口服阿司匹林腸溶片(bayer healthcare manufacturing S.r.l.)300 mg及硫酸氫氯吡格雷片(波立維)(sanofi winthrop industrie)300 mg。對照組行單純造影引導下DCB治療,采用Artis zee III ceiling血管造影機(西門子)對冠狀動脈進行診斷性血管造影,根據動脈造影結果行DCB治療。術中靜脈注射肝素鈉注射液(河北常山生化藥業(yè)股份有限公司),經橈動脈或股動脈途徑穿刺,球囊直徑/血管直徑=0.8/1的比例使用非研究未涂層球囊導管進行預擴張,將紫杉醇藥物涂層冠脈球囊導管[樂普(北京)醫(yī)療器械股份有限公司]置入病變血管,在7～8 atm壓力下貼 壁擴張1 min,逐漸緩慢減壓,選擇DCB長度在近端和遠端邊緣超過目標病變長度10 mm,每個DCB導管只使用1次。觀察組使用IVUS系統(tǒng)[波科國際醫(yī)療貿易(上海)有限公司]引導進行DCB治療,檢查前向冠狀動脈內注射200 μg硝酸甘油,還可用小口徑球囊預先擴張交叉通道,以輔助IVUS導管的通過,再勻速撤回導管,得到完整的IVUS影像,后續(xù)預擴張血管、放置藥物涂層球囊步驟與對照組一致。治療后兩組患者均持續(xù)口服阿司匹林100 mg/d,硫酸氫氯吡格雷片(波立維)75 mg/d,均持續(xù)治療1年同時進行定期隨訪。

1.3 治療終點

主要終點是治療1年后晚期管腔丟失。次要終點包括手術成功[最終狹窄<30 %、無限流夾層及不存在院內主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)。

1.4 觀察指標

(1)手術相關指標:分別經血管造影和IVUS檢測兩組患者靶血管位置、分叉病變數、造影可見夾層數,并記錄兩組患者球囊使用情況、球囊壓力值、球囊充氣時間、DCB長度、DCB直徑;(2)病變長度與病變直徑:于治療前和治療1年后,使用IVUS測量患者病變長度與病變直徑;(3)心功能:于治療前及治療1年后,使用彩色超聲診斷系統(tǒng)(重慶邁德醫(yī)療器械有限公司)檢測患者每搏輸出量(stroke volume,SV)以及左室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF);(4)靶血管情況:治療前、治療后即刻以及治療1年后,彩色超聲診斷系統(tǒng)測量患者最小管腔直徑(minimum lumen diameter,MLD)和參考管腔直徑,并計算患者直徑狹窄率(直徑狹窄率=MLD/參考管腔直徑);(5)雙抗時間:記錄患者術后雙抗藥物使用時間;(6)不良事件:記錄患者治療1年后內再次心肌梗死、心源性死亡、靶血管再次血運重建、支架內血栓形成發(fā)生情況;(7)統(tǒng)計患者治療1年后的晚期管腔丟失,晚期管腔丟失=治療后即刻MLD-治療1年后MLD;(8)記錄患者治療1年后的再狹窄率,即直徑狹窄率≥50 %。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

兩組患者靶血管位置、球囊使用情況、分叉病變數、球囊充氣時間、DCB長度、DCB直徑、造影可見夾層差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組手術時間長于對照組(P<0.05);球囊擴張壓力低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者應用DCB治療的手術相關指標比較

2.2 兩組患者治療前后病變長度與直徑比較

治療前,兩組患者病變長度與直徑比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療1年后,兩組患者病變長度與直徑均較治療前降低,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者病變長度與直徑比較

2.3 兩組患者治療前后心功能比較

治療前,兩組患者心功能指標比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療1年后,兩組患者SV、LVEF均升高(P<0.05),但組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者心功能比較

2.4 兩組患者治療前后最小管腔直徑比較

治療前,兩組患者最小管腔直徑比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者最小管腔直徑均上升,且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者最小管腔直徑比較

2.5 兩組患者直徑狹窄率比較

治療前,兩組患者直徑狹窄率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者直徑狹窄率均下降,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者直徑狹窄率比較

2.6 兩組患者雙抗時間比較

治療后,觀察組與對照組的雙抗時間分別為(2.11±0.23vs.2.31±0.28)個月,組間差異有統(tǒng)計學意義(t=4.056,P<0.001)。

2.7 兩組患者治療前后不良事件發(fā)生率、晚期管腔丟失率及再狹窄率比較

治療后1年,觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05),兩組患者晚期管腔丟失率及再狹窄率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表7。

表7 兩組患者不良事件發(fā)生率、晚期管腔丟失率以及再狹窄率比較[n(%)]

3 討論

DCB技術基于高親脂性藥物與涂層基質的相互作用,可將藥物快速均勻地輸送到血管壁中,涂有紫杉醇球囊已顯示出良好的臨床效果[10]。DCB的優(yōu)點是在沒有支架的情況下血管成形術后有可能實現有利的血管重塑,理論上不存在任何支架血栓形成,并且選擇將雙聯(lián)抗血小板治療縮短至僅4周[11]?？赡艿木窒扌耘c介入心臟病學的早期有關,可能受到彈性反沖和限流夾層導致的急性血管閉合的限制[12]。因此,在使用DCB之前,必須進行嚴格的病變準備,以降低不良反應發(fā)生風險。在過去的20年中,各種侵入性和非侵入性成像方式已經被引入和驗證,以全面識別動脈粥樣硬化斑塊的結構和成分。冠狀動脈造影[13]、IVUS成像[14]是一種侵入性成像,與非侵入性成像方式相比,侵入性成像方式表現出更高的空間和時間分辨率,可以更好地顯示管腔狹窄和斑塊特征。研究旨在探究這兩種侵入性成像方式在DCB治療中的效果。

IVUS技術常用于冠狀動脈疾病患者的診斷、治療以及術后評估過程中[15]。結果顯示,治療后觀察組的最小管腔直徑、直徑狹窄率與對照組之間存在統(tǒng)計學差異,與高霏等[16]研究結果一致。單純造影顯示出多種優(yōu)勢,例如以高空間分辨率定位管腔不規(guī)則性以及實時評估,可以準確和全面診斷病變部位,在實際工作中應用更加廣泛,對于冠狀動脈疾病的早期診斷和治療具有重要意義,但是單純造影是一種2D影像,只能顯示管腔的情況,因此協(xié)助DCB技術治療的準確度較低。而與單純造影不同,IVUS主要利用反射的超聲信號生成血管結構的高分辨率圖像,能提供血管壁全周長的可視化,通過準確評估斑塊的嚴重性、長度、形態(tài)和組成,提供更好的冠脈斑塊特征,能夠可靠地檢測出復雜的冠狀動脈病變、夾層、小血栓、早期動脈粥樣硬化期間陽性的動脈壁重構,甚至是血管壁內彌漫性的晚期疾病。另一方面,IVUS引導還可以協(xié)助預擴張、球囊相對于支架支柱的正確定位以及支架的正確展開,從而最大限度地減少支架擴張不足或支架貼合不完全。

結果顯示,IVUS引導具有較高的安全性。原因可能在于:首先,單純造影指導可能會阻礙球囊的準確部署和支架的大小調整,進而增加下游不良事件發(fā)生風險。而IVUS可以更好地從三維視圖評估血管的直徑,與單投影血管造影術相比,IVUS可用于評估病變和周圍解剖,以得到病變節(jié)段的精確測量數值,進一步指導選擇更合適的球囊尺寸,以避免擴張不足引起的再狹窄和血栓形成;其次,IVUS可以減少造影劑的使用,減少X射線暴露時間,對碘造影劑和輻射暴露的需求大大減少,這對腎功能不全患者和造影劑誘導的腎病的預防是有利的[17]。IVUS作為一種相對安全的替代或輔助方法來獲取三維解剖細節(jié),能夠從管腔內的角度提供詳細信息,有助于做出更安全、更準確的決策。同時還發(fā)現,IVUS引導在縮短術后雙抗時間中也具有優(yōu)勢。然而,與傳統(tǒng)血管造影相比,IVUS的使用也有缺點,觀察組手術時間高于對照組,可能是由于IVUS引導需要額外的血管接入點,導致手術時間增加,因此在一些冠狀動脈急癥中,單純造影具有時間上的優(yōu)勢,能節(jié)省診斷時間、提高診斷效能,為患者贏得治療時機提供條件。除此之外,IVUS技術對診療設備及操作人員的技術水平要求較高,在基層醫(yī)院無法全面開展,也使其臨床普及存在局限性。而單純造影的臨床普及度更高,在醫(yī)療技術較落后的地區(qū)臨床應用更廣泛,也能在一定程度上節(jié)省患者的就診成本。

綜上,IVUS引導與單純造影引導下DCB均能改善患者心功能,但是與單純造影引導的DCB相比,IVUS引導DCB治療可改善患者最小管腔直徑和直徑狹窄率,有效縮短術后雙抗時間,減少不良心血管事件發(fā)生風險,但IVUS使用手術時間較長,可能在臨床應用中還需要進一步的改良。