熊開軍,金成勇,何虎強,江琰,羅晗峰,袁夢

(1.雅安市中醫(yī)醫(yī)院血管外科,四川 雅安 625000;2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科,四川 瀘州 646000)

下肢動脈硬化閉塞癥(atherosclerotic occlusive disease,ASO)可引發(fā)動脈流腔變窄,限制血液流向遠(yuǎn)端肢體,導(dǎo)致腿部肌肉暫時缺血引起肢體疼痛,甚至潰瘍、壞疽[1]。該病的全球患病率逐漸增加,且腦卒中風(fēng)險較高,應(yīng)當(dāng)盡早干預(yù)以避免發(fā)生心腦血管疾病。當(dāng)前對于已有明顯癥狀患者,可選擇腔內(nèi)治療進(jìn)行血運重建,通過改善下肢血流來改善間歇性跛行,經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)是最常見的腔內(nèi)治療方法,但在治療后發(fā)生血管再狹窄的風(fēng)險也較高,研究[2]表明,在PTA后約有四成患者有再狹窄,且該群體出現(xiàn)心肌梗死、腦卒中等不良心血管事件發(fā)生率更高。由于血管再狹窄受到基礎(chǔ)疾病、術(shù)后血管再通情況等多種因素影響[3],需及時評估下肢ASO患者PTA治療后再狹窄風(fēng)險,以改善患者預(yù)后。因此,本文欲探究PTA對下肢ASO患者的臨床療效及再狹窄的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2022年1月雅安市中醫(yī)醫(yī)院收治的97例慢性下肢ASO患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18歲;(2)符合下肢ASO診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],有間接性跛行、下肢缺血等ASO臨床表現(xiàn),踝肱指數(shù)(ankle brachial index,ABI)≤0.9,影像學(xué)證據(jù)證實存在相應(yīng)動脈狹窄或閉塞;(3)保守治療療效不佳,符合腔內(nèi)治療適應(yīng)癥患者[4]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并惡性腫瘤、心肝腎功能不全、凝血功能異常等疾病;(2)合并精神疾病;(3)臨床資料不全。研究對象中,男性55例,女性42例;年齡(63.25±5.76)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

所有患者均完善相關(guān)檢查,給予降脂、抗高血壓、抗血小板等常規(guī)藥物治療以及生活方式干預(yù)、運動和康復(fù)治療等。術(shù)前3 d給予阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg口服,1次/d,根據(jù)術(shù)前下肢CTA影像學(xué)結(jié)果明確靶動脈并決定穿刺入路,局部浸潤麻醉后進(jìn)行穿刺,置入6 F血管鞘,置入導(dǎo)管、導(dǎo)絲后進(jìn)行造影,根據(jù)病變動脈不同選擇不同型號導(dǎo)絲開通狹窄或閉塞動脈,給予肝素80 U/kg靜脈注射,造影觀察血流情況,用普通球囊進(jìn)行擴張,造影觀察血管情況,若血管狹窄>50%或有夾層等則置入支架進(jìn)行擴張,擴張后再次造影確定血流通暢情況,病灶血管狹窄不超過30%可認(rèn)為擴張滿意,止血、縫合。術(shù)后給予低分子量肝素40 mg皮下注射,2次/d,持續(xù)1周,術(shù)后1年長期服用阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg。術(shù)后1年采用門診復(fù)查方式進(jìn)行隨訪,隨訪時間截止至2023年2月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)踝肱指數(shù)(ankle brachial index,ABI)[4]:測量脛前、后動脈和肱動脈收縮壓并計算ABI,比較患者術(shù)前、術(shù)后7 d、6個月、1年時的ABI,ABI=脛前、后動脈收縮壓/肱動脈收縮壓,ABI正常范圍為≥0.97。(2)血流動力學(xué)指標(biāo):采用彩色多普勒超聲檢測足背動脈血流動力學(xué)指標(biāo),比較術(shù)前、術(shù)后7 d、6個月、1年足背動脈內(nèi)徑、血流速度峰值、血流量變化。(3)血管再狹窄情況:術(shù)后1年進(jìn)行血管造影,若血管狹窄>50%可視為再狹窄,根據(jù)術(shù)后1年血管再狹窄情況將患者分為再狹窄組和未狹窄組。(4)臨床資料:比較再狹窄組和未狹窄組性別、年齡、治療方式、狹窄血管類型、血清生化指標(biāo)[總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、超敏C反應(yīng)單蛋白(hs-CRP)]、既往史等臨床資料。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 慢性下肢ASO患者ABI變化

研究對象手術(shù)成功率為97.94%(95/97)。術(shù)后隨訪1年,97例患者均無失訪。慢性下肢ASO患者術(shù)后7 d、6個月、1年ABI均高于術(shù)前(P<0.05),但術(shù)后1年ABI低于術(shù)后7 d和6個月(P<0.05)。見表1。

表1 慢性下肢ASO患者ABI變化

2.2 慢性下肢ASO患者血流動力學(xué)指標(biāo)變化

慢性下肢ASO患者術(shù)后7 d、6個月及1年足背動脈內(nèi)徑和血流量均高于術(shù)前(P<0.05),血流速度峰值均低于術(shù)前(P<0.05);術(shù)后6個月各項指標(biāo)與術(shù)后7 d比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1年,足背動脈內(nèi)徑低于術(shù)后7 d(P<0.05),血流速度峰值高于術(shù)后7 d(P<0.05),血流量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 慢性下肢ASO患者血流動力學(xué)指標(biāo)變化

2.3 影響慢性下肢ASO患者支架內(nèi)再狹窄的單因素分析

術(shù)后1年,97例患者中,血管再狹窄者31例(31.96%),未狹窄者66例(68.04%)。根據(jù)狹窄程度將患者分為再狹窄組(n=31)和未狹窄組(n=66)。再狹窄組植入支架≤1個比率、術(shù)前ABI、術(shù)后1年HDL-C均低于未狹窄組(P<0.05),植入支架≥2個比率、植入支架長度、術(shù)前TG、LDL-C、術(shù)后1年TG、LDL-C、hs-CRP均高于未狹窄組(P<0.05),植入支架長度大于未狹窄組(P<0.05)。見表3。

表3 影響下肢ASO患者支架內(nèi)再狹窄的單因素分析

2.4 ABI及血清生化指標(biāo)預(yù)測下肢ASO患者支架內(nèi)再狹窄的價值

術(shù)前ABI、TG、LDL-C和術(shù)后1年TG、LDL-C、HDL-C、hs-CRP的曲線下面積(AUC)分別為0.972、0.840、0.746、0.971、0.872、0.781和0.972(P<0.05)。見表4。

表4 ABI及血清生化指標(biāo)預(yù)測下肢ASO患者支架內(nèi)再狹窄的價值

2.5 下肢ASO患者支架內(nèi)再狹窄的多因素分析

Logistic分析顯示,植入支架個數(shù),術(shù)前ABI、TG、LDL-C,術(shù)后1年TG、LDL-C、HDL-C、hs-CRP水平均為下肢ASO患者支架內(nèi)再狹窄的危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 下肢ASO患者支架內(nèi)再狹窄的多因素分析

3 討論

由于下肢ASO患者多為老年人,耐受能力較弱,因此在保守治療無效的情況下需要采取腔內(nèi)治療進(jìn)行血運重建,與開放手術(shù)相比其安全性和短期療效更佳,亦能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率和患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[5]。PTA是采用導(dǎo)管、球囊等擴張狹窄血管壁,增大血管腔以重建血運,對于PTA擴張效果不佳的患者可選擇進(jìn)行支架植入,臨床效果較好。ABI是下肢ASO診斷的重要指標(biāo),研究[6]表明,其還能作為檢測疾病進(jìn)展和評估外周血管介入治療的臨床療效。本研究中,97例下肢ASO患者術(shù)后7 d、6個月、1年ABI、足背動脈內(nèi)徑和血流量均高于術(shù)前,血流速度峰值均低于術(shù)前,而術(shù)后1年除血流量外的各項指標(biāo)與術(shù)后7 d比較均出現(xiàn)明顯惡化,術(shù)后6個月與術(shù)后1年數(shù)據(jù)比較雖無統(tǒng)計學(xué)差異,但有惡化趨勢,楊劍等[7]發(fā)現(xiàn)采用下肢ASO患者治療后ABI和血流動力學(xué)指標(biāo)均有所改善,溫志國等[8]發(fā)現(xiàn)用PTA治療雖然能在術(shù)后降低ABI,但術(shù)后1年患者ABI均升高,表明PTA治療下肢ASO雖然能在短期內(nèi)改善血管狹窄,但遠(yuǎn)期仍存在再狹窄風(fēng)險。

腔內(nèi)治療后再狹窄的具體作用機制尚未明確,部分學(xué)者[9]認(rèn)為可能是由于腔內(nèi)治療破壞了動脈粥樣斑塊以及血管內(nèi)皮,促進(jìn)了新生內(nèi)膜生成、血管重塑及炎癥反應(yīng)。與此同時,腔內(nèi)治療后再狹窄受到多種危險因素影響。唐文濤等[10]認(rèn)為,高脂血癥是下肢ASO介入治療后出現(xiàn)再狹窄的危險因素;李全成等[11]認(rèn)為術(shù)后hs-CRP是血管再狹窄的危險因素。本研究中,PTA治療后再狹窄患者術(shù)前ABI、術(shù)后1年HDL-C低于未狹窄患者,而植入支架≥2個比率、術(shù)前TG、LDL-C、術(shù)后1年TG、LDL-C、hs-CRP均高于未狹窄患者,植入支架長度也大于未狹窄組。Logistic分析結(jié)果顯示,上述指標(biāo)均為血管再狹窄的危險因素。既往研究[12]表明,支架內(nèi)再狹窄受到生物和機械相互作用導(dǎo)致,LDL-C、hs-CRP與腔內(nèi)治療后再狹窄相關(guān),可能是由于局部炎癥反應(yīng)相關(guān)的動脈粥樣硬化導(dǎo)致,??rni等[13]認(rèn)為直徑在70～80 nm以下的含TG、LDL的脂蛋白可直接進(jìn)入動脈血管壁,長期積累后誘發(fā)炎癥反應(yīng)及泡沫細(xì)胞形成,進(jìn)而促進(jìn)斑塊形成,最終導(dǎo)致PTA治療后再狹窄。劉玉雙等[14]指出,血脂指標(biāo)雖然能作為判斷PTA治療后再狹窄的參考指標(biāo),但由于其本身受到多種因素影響,臨床診斷仍需結(jié)合其他檢測。

綜上,PTA治療慢性下肢ASO短期療效顯著,但有術(shù)后再狹窄風(fēng)險,術(shù)前ABI、TG、LDL-C,術(shù)后TG、LDL-C、HDL-C、hs-CRP水平均為下肢ASO患者支架內(nèi)再狹窄的危險因素。